朱毅，肖漢仕

1963年，加拿大社會學(xué)家Goffman[1]首次提出“羞恥感”的概念，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，這一詞匯演變成了“病恥感”。心理疾病病恥感是指個體對心理疾病的負(fù)面認(rèn)知、消極情感體驗和歧視傾向所構(gòu)成的負(fù)面態(tài)度[2]。從20世紀(jì)末期開始，西方不同領(lǐng)域的學(xué)者開始對精神疾病病恥感現(xiàn)象進(jìn)行研究，學(xué)者們發(fā)展了病恥感的概念，將其劃為3個獨(dú)立的部分：感知病恥感(perceived or felt stigma)[3]，實際病恥感(experienced or enacted stigma)[3]和內(nèi)在病恥感(internalized stigma)[4]。到21世紀(jì)，有學(xué)者從社會學(xué)的角度對精神疾病的病恥感進(jìn)行了描述[5]，這對于心理疾病病恥感領(lǐng)域同樣意義非凡。2011年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國約有4 300萬例嚴(yán)重的心理疾病患者[6]，病恥感的存在不僅影響疾病患者的主動求助，而且會對患者社會功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，最終致使其生活質(zhì)量下降[7]。以往針對心理疾病病恥感的研究多集中于醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科，而現(xiàn)實中心理疾病患者病恥感的緩解及消除迫切需要社會工作者的介入。因此，本研究旨在根據(jù)病恥感的成因從社會工作的視角探索消除心理疾病患者的病恥感的策略，為進(jìn)一步有效降低心理疾病患者病恥感，提高其生活質(zhì)量提供參考。

1 心理疾病患者病恥感的社會成因與影響

1.1 社會大眾對心理疾病患者的非理性態(tài)度

由于我國心理健康教育起步較晚，社會大眾對心理疾病的了解比較匱乏，社會上存在一種普遍認(rèn)知，認(rèn)為心理疾病就是由于當(dāng)事人自身的心理扭曲導(dǎo)致的，甚至誤認(rèn)為是前世有過錯或中了邪，籠統(tǒng)地視心理疾病為神經(jīng)病、精神病，以致于心理疾病患者不僅得不到關(guān)懷和同情，反而飽受社會偏見的消極影響。Rüsch等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，人們對心理疾病患者存有自動化的羞恥和恐懼等負(fù)面情感反應(yīng)。由于心理疾病多由后天因素引起，所以社會上普遍對心理疾病患者抱有一定的偏見和刻板印象[9]。社會大眾對心理疾病的刻板印象通常包括危險、個性軟弱、沒本事、暴力、前世的報應(yīng)等[10]，以致偏見導(dǎo)致歧視、恐懼、厭惡等心理反應(yīng)與疏遠(yuǎn)、防御、譴責(zé)、排斥等行為反應(yīng)。這些來自社會上的歧視不僅對心理疾病患者在求治、康復(fù)及融入社會的過程中產(chǎn)生了很大阻礙，同時也與社會和諧和社會公平的理念相悖。

1.2 心理疾病患者的自我偏見

心理疾病患者感受到來自社會的歧視和譴責(zé)，則容易形成自我偏見，進(jìn)而產(chǎn)生病恥體驗，這種現(xiàn)象稱為心理疾病自我污名(mental illness self-stigma)，也稱心理疾病內(nèi)化污名(mental illness internalise dstigma)[11]，即心理疾病患者的病恥感。Schulze[12]的研究發(fā)現(xiàn)，心理疾病患者認(rèn)為去看精神科門診“是丟臉的事”，很多人不愿意接受治療，由此可見，心理疾病患者的病恥感體驗給其心理疾病的治療帶來了極大的障礙。與社會大眾施加的歧視相比，心理疾病患者自我的病恥感與自身更加密切，對心理疾病的康復(fù)造成的不利影響也更大[13]。

2 社會工作介入心理疾病病恥感的策略

2.1 社會工作的宏觀介入

2.1.1 普及心理疾病知識社會大眾對心理疾病患者的偏見和歧視來自于對心理疾病的不了解，而國外應(yīng)對病恥感的傳媒運(yùn)動可為我國心理健康知識的普及提供借鑒，比如英國的TIME TO CHANGE(TTC)社會運(yùn)動、西班牙的OTBERTAMENT傳媒運(yùn)動等[14]。2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會明確提出了“做好心理健康知識和心理疾病科普工作”的要求，社會工作者應(yīng)該把握好時代趨勢，積極與政府組織、媒體機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)專家等多方力量精誠合作，共同參與全民健心工程。利用廣播、報紙、電視、社交網(wǎng)站、公眾服務(wù)號等傳媒工具，向社會大眾傳播心理健康與心理疾病的科學(xué)知識，幫助社會大眾正確認(rèn)識心理健康與心理疾病，優(yōu)化社會態(tài)度，預(yù)防或減少社會大眾對心理疾病的偏見。此外，社會工作者還可通過社區(qū)社會工作的開展對心理健康知識進(jìn)行二次普及。社區(qū)工作方法強(qiáng)調(diào)個人發(fā)展和生活環(huán)境之間的互動，社會工作者可以在社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等諸多社工入駐點(diǎn)開展有關(guān)心理疾病的主題活動，開設(shè)心理健康的專題講座等，以服務(wù)于心理疾病患者，積極引導(dǎo)社會大眾科學(xué)看待心理疾病，減少對心理疾病患者的歧視。

2.1.2 營造良好的社會心理環(huán)境心理疾病病恥感是一種社會建構(gòu)[15]，心理疾病人群的病恥感在很大層面上受制于外界環(huán)境影響，其康復(fù)需要良好的社會心理環(huán)境。如果社會大眾對心理疾病患者的污名程度沒有減弱，而僅僅對心理疾病患者的自我病恥感進(jìn)行干預(yù)，未必能夠取得理想的效果。社會工作者一方面可積極向政府建言獻(xiàn)策，協(xié)助政府針對疾病的污名效應(yīng)立法，為心理疾病患者營造一個友善良好的社會環(huán)境。另一方面，社會工作者可以針對心理疾病患者進(jìn)行一對一幫扶，陪伴并鼓勵服務(wù)對象盡快走出心理疾病病恥感的陰霾。同時，社會工作者還可對服務(wù)對象家屬的疾病觀念進(jìn)行澄清，避免服務(wù)對象家屬因?qū)π睦砑膊〉腻e誤認(rèn)知而對服務(wù)對象產(chǎn)生偏見[16]，繼而加劇服務(wù)對象的病恥感，從家庭層面為心理疾病患者營造良好的康復(fù)環(huán)境。

2.2 社會工作的微觀介入

2.2.1 心理疾病病恥感患者的個案介入個案社會工作注重個別化，以科學(xué)的專業(yè)知識和技巧為感受困難的個人或家庭提供物質(zhì)和心理方面的支持與服務(wù)。個案工作方法通過與心理疾病患者進(jìn)行一對一、面對面的交流，協(xié)助其充分挖掘自身擁有的資源和潛能，引導(dǎo)其發(fā)展自我、完善自我，從而達(dá)到自我與社會和環(huán)境的良好適應(yīng)。

心理疾病患者常因自身的心理缺陷而不能正確地對自己進(jìn)行定位，從而影響了其對自我的認(rèn)知，而產(chǎn)生了心理疾病的病恥感。為了幫助心理疾病患者修正病恥感的錯誤認(rèn)知，社會工作者可以運(yùn)用個案社會工作中的心理與社會治療模式，對心理疾病患者進(jìn)行積極干預(yù)。心理與社會治療模式融合了心理學(xué)、社會學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科的有關(guān)知識，把服務(wù)對象的病恥感視為由生理、心理和社會各方面因素共同作用的結(jié)果，從各個方面分析服務(wù)對象病恥感的成因，并相應(yīng)運(yùn)用直接治療與間接治療的方法，對服務(wù)對象病恥感這一錯誤認(rèn)知進(jìn)行修正，幫助服務(wù)對象最終克服心理疾病病恥感。此外，社會工作者還可運(yùn)用行為修正模式對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行干預(yù)。行為修正模式以行為心理學(xué)為理論來源，社會工作者可以通過其所囊括的放松練習(xí)、系統(tǒng)脫敏、滿灌療法等治療技術(shù)，對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行治療。結(jié)合諸多心理健康學(xué)者針對心理疾病患者介入的個案實例，社會工作者可從以下幾個方面對心理疾病患者進(jìn)行介入。

2.2.1.1 認(rèn)知方面的介入社會工作者在針對抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行個案服務(wù)時，可通過舉例、自我披露等方式引導(dǎo)患者進(jìn)行自我表達(dá)，引導(dǎo)服務(wù)對象將生活中困惑、煩惱的事情表達(dá)出來[17]。根據(jù)心理疾病患者所表達(dá)的內(nèi)容，社會工作者可以運(yùn)用專業(yè)的理論知識，與抱有病恥感的心理疾病患者共同挖掘其產(chǎn)生錯誤認(rèn)知的原因，發(fā)現(xiàn)問題的根本，繼而運(yùn)用專業(yè)、科學(xué)的工作方法，引導(dǎo)心理疾病患者從主觀上對病恥感的錯誤認(rèn)知進(jìn)行自我修正。

2.2.1.2 情感方面的介入在社會工作個案服務(wù)過程中，對抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行情感方面的介入尤為重要。諸多心理學(xué)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，心理疾病患者普遍存在情感缺失等問題[18]，社會工作者可以在服務(wù)過程中與服務(wù)對象建立平等友好的關(guān)系，給予其適當(dāng)?shù)那楦嘘P(guān)懷，并呼吁服務(wù)對象的家庭和整個社會給予心理疾病患者更多的支持與關(guān)懷，促進(jìn)心理疾病患者病恥感的消融。其次，社會工作者還可為諸多抱有病恥感的心理疾病患者建立互助網(wǎng)絡(luò)，使其通過彼此鼓勵、相互支持，達(dá)到病恥感消除的目的。在個案工作的情感介入中，還有一個環(huán)節(jié)必不可少，即情感宣泄環(huán)節(jié)，社會工作者可以引導(dǎo)抱有病恥感的心理疾病患者進(jìn)行適度的情感宣泄，使其通過宣泄來減輕自身的心理負(fù)擔(dān)，最終摒棄心理疾病病恥感的錯誤認(rèn)知。

2.2.1.3 行為方面的介入社會工作者在行為方面的介入過程中，可以與抱有病恥感的心理疾病患者一起尋找導(dǎo)致當(dāng)下局面的原因，協(xié)助服務(wù)對象對自身錯誤認(rèn)知進(jìn)行修正。其次，社會工作者還可通過開展社區(qū)文化活動、座談交流、集體出游等方式，增強(qiáng)服務(wù)對象與社會大眾的交流互動，促進(jìn)其更好地融入社會。個案社會工作的優(yōu)勢在于強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的獨(dú)特性與服務(wù)技巧的專業(yè)性，具有一套完善的專業(yè)工作方法和程序(接案-調(diào)查-診斷-計劃-治療-結(jié)案)。社會工作者可通過靈活運(yùn)用心理學(xué)和社會學(xué)的相關(guān)知識，對心理疾病患者的病恥感進(jìn)行多維干預(yù)，最終達(dá)到修復(fù)服務(wù)對象對病恥感這一錯誤認(rèn)知的目的。

2.2.2 心理疾病病恥感患者的小組介入小組社會工作，又稱團(tuán)體社會工作，即服務(wù)對象在小組內(nèi)通過小組互動與方案活動達(dá)到個人的成長與社會目標(biāo)的完成。開展病恥感介入小組的理論基礎(chǔ)有社會學(xué)習(xí)理論和鏡中自我理論。社會學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)人們通過觀察和模仿他人的行為獲得改變，形成新的行為方式，這對于產(chǎn)生病恥感的心理疾病患者是完全適用的。鏡中自我理論認(rèn)為，在與他人的互動過程中，人們通過感知他人對社會工作者的反映和評價，從而建立起人們的自我意識、自我形象和自我評價。小組活動中，組員能夠通過組內(nèi)的交流得以相互澄清，建立更正確的自我意識、自我形象和自我評價，從而擺脫對心理疾病的病恥感。除此之外，針對抱有病恥感的心理疾病患者，社會工作者可通過微信、QQ等社交媒體為服務(wù)對象建立便捷、穩(wěn)定的交流平臺，鼓勵其積極參與交流并彼此提供支持，為服務(wù)對象們建立起牢固有力的支持體系，從而減少其心理疾病的病恥感。社會工作對抱有病恥感的心理疾病患者群體圍繞以下兩點(diǎn)進(jìn)行小組介入。

2.2.2.1 接納和自我認(rèn)同針對抱有病恥感的服務(wù)對象，社會工作者最首要的工作就是無理由、全方位的接納服務(wù)對象，讓服務(wù)對象感受到他們并不是社會上特異的一類人。在服務(wù)過程中，社會工作者可以通過讓組員之間進(jìn)行充分交流，達(dá)到自我澄清的目的，以此促成服務(wù)對象對自身心理疾病的正視，使其能夠由最初的自卑、自棄逐步轉(zhuǎn)化為嘗試自我接納，自我認(rèn)同[10]。

2.2.2.2 建立和提升自信心多數(shù)心理疾病患者之所以產(chǎn)生病恥感是因為自身特殊而感到自卑，這種自卑嚴(yán)重影響了他們的生活[19]。小組工作服務(wù)可以為諸多抱有病恥感的心理疾病患者提供團(tuán)體輔導(dǎo)，讓他們在放松的環(huán)境中進(jìn)行自我表露，繼而通過行為修正模式的治療方法對服務(wù)對象的心理偏差行為進(jìn)行矯正，逐步增強(qiáng)服務(wù)對象的自信心和勇氣，從而擺脫病恥感的錯誤認(rèn)知。相對于個案社會工作，小組社會工作是在群體背景下進(jìn)行的能夠通過組員的相互支持、相互影響來改變現(xiàn)有成員的思想，使成員掌握如何適應(yīng)環(huán)境、如何正確審視自我等一系列技巧，充分挖掘自身潛力，促進(jìn)自我成長。社會工作者可以運(yùn)用小組活動的多種服務(wù)模式與工作理論來對產(chǎn)生了病恥感的心理疾病患者進(jìn)行服務(wù)，在能顧及其尊嚴(yán)的同時修正其錯誤認(rèn)知，提升自信心。

病恥感是一個涉及醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等眾多學(xué)科的復(fù)雜問題，時下針對心理疾病患者病恥感的相關(guān)研究尚處于描述性和解釋性的研究階段，專業(yè)社會工作在病恥感修正上的應(yīng)用將是一項突破。擁有個案、小組、社區(qū)三大工作手法是社會工作最大的優(yōu)勢，三種工作方法全面、系統(tǒng)、專業(yè)的介入能夠讓心理疾病患者病恥感問題更好地得到解決。對于心理疾病患者病恥感的社工介入，社會工作者應(yīng)該積極采用“認(rèn)識一嘗試一調(diào)整提高一推廣”循序漸進(jìn)的作用路徑，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等多門學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，達(dá)到最終修正心理疾病患者病恥感的目的。