22

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

胃潰瘍[1]是臨床常見病、多發(fā)病，多發(fā)于青壯年。該病屬于中醫(yī)“胃脘痛、胃癰、吞酸”等范疇，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證的病癥，病位在胃脘。臨床上多見寒熱錯雜，虛實夾雜證，病情較為復(fù)雜。該病常與氣滯、血瘀、熱(火)等多種病理因素相互作用，與肝、脾密切相關(guān)[2]。西醫(yī)學(xué)認為胃潰瘍是指機體受到持續(xù)的傷害性刺激導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生急性損傷, 主要發(fā)生在賁門至幽門之間的消化性潰瘍。對于胃潰瘍的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗胃酸、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌(Hp)感染治療等,但不良反應(yīng)明顯，復(fù)發(fā)率高[3]。中醫(yī)藥治療胃潰瘍的優(yōu)勢顯著,能夠降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng), 且價格低廉。牛陽教授從事臨床教學(xué)及科研工作多年, 善化裁經(jīng)方,臨床辨證用藥時重視顧護脾胃及情志的調(diào)暢,對胃潰瘍的治療有獨到的見解，療效顯著。筆者有幸跟隨牛陽教授學(xué)習(xí), 受益匪淺，現(xiàn)將其治療胃潰瘍的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為胃潰瘍病程周期長、病情危急、復(fù)發(fā)性強，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，比如胃酸分泌過多、Hp感染和胃黏膜保護作用減弱等因素關(guān)系密切[4]。由于胃潰瘍屬于慢性胃痛，起病緩慢,病程往往都較長,其病位更深，纏綿難愈，常傷及胃黏膜、黏膜肌層, 甚或穿孔。中醫(yī)認為胃痛的發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、脾胃虛弱等，導(dǎo)致胃氣郁滯，和降失司不通則痛。 外感屬于發(fā)病誘因,而內(nèi)傷七情、飲食勞倦則是胃瘍病最直接原因，其中六淫外邪僅為誘發(fā)因素，非本病的關(guān)鍵，其更多的是作為“伏邪”潛伏體內(nèi), 即“正氣內(nèi)存, 邪不可干”,當人體正氣下降時, 則與外侵之邪相互牽引致病, 即“同氣相求也”。中醫(yī)認為脾胃虛損是胃潰瘍的重要病機, 其中還包括肝郁氣滯、痰濕阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、肝胃郁熱等進一步促進了胃潰瘍的發(fā)生[5-6]。

人體以氣血為本，脾胃為氣血生化之源，是后天之本。胃為陽土，主受納，腐熟水谷，為五臟六腑之大源，性喜潤而惡燥，其氣以和將為順，化生精微之氣濡養(yǎng)全身，以維持正常的生理活動。脾與胃同居中焦，互為表里，共主升降，故脾病常涉及于胃，胃病亦可及脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或飽饑失常，勞倦過度，以及久病正虛，均可損傷脾氣，致其運化失司，氣機阻滯而為胃痛。若外邪傷中，飲食傷胃，郁怒傷肝，致胃氣郁滯，胃失和降，則生胃痛，此所謂不通則痛。若中陽不足，或胃陰受損，即胃之陰陽失調(diào)，則會影響整個機體代謝，其機能活動趨于低下。古人云：“有胃氣則生，無胃氣則死，”胃絡(luò)失養(yǎng)，此所謂不榮則痛。肝之與胃，木土相克，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾傷胃，致氣機阻滯，不通則痛。《諸病源候論》曰:“胃痛, 邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚, 以木性暴, 且正克也……”。認為情志不暢, 肝疏泄失職, 氣機郁久或用陽太多, 化火乘胃, 灼傷胃膜。病損日久, “久病入絡(luò)”，熱盛肉腐, 發(fā)為潰瘍, 疼痛不適。同時思慮日久, 暗耗營血, 心火失于涵養(yǎng), 心火獨亢, 與血相合, 血熱沸騰, 母病及子, 胃絡(luò)灼傷, 熱毒外泄即化為癰瘍[7]。據(jù)此其發(fā)病病機當屬“不通則痛”,“不榮則痛”。即肝氣久郁，即可化火傷陰，又可致血運不暢，瘀血內(nèi)結(jié)。牛陽教授認為, 隨著人們的生活水平的日益提高, 飲食不節(jié)成為胃潰瘍致病的首要因素。饑飽失?；蚴仁撤矢屎衲亜t易損傷脾胃,致使胃氣失和,不通則痛；或嗜好寒涼, 則傷脾礙胃, 生寒濕或濕熱。正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》中所言:“初致病之由, 多因縱恣口腹, 喜好辛酸, 恣飲熱酒煎爝, 復(fù)餐寒涼生冷, 朝傷暮損, 日積月深……故胃脘疼痛?！彼员Ｗo脾胃是治療胃潰瘍的最根本原則。

2 辨證論治及組方特色

牛陽教授認為胃潰瘍總體病理為本虛標實,其中脾胃虛弱為本,氣滯、血瘀、痰火等所致的潰瘍?yōu)闃?，而胃絡(luò)瘀阻則是胃潰瘍的發(fā)病的關(guān)鍵?；颊咦杂X感受胃脘部刺痛,痛處固定,以夜間為甚,舌質(zhì)紫暗,甚者在出血之后疼痛可緩解等癥狀反映了胃絡(luò)瘀阻是胃潰瘍的重要病理特征,因此活血止痛、保護胃黏膜是中醫(yī)藥治療胃潰瘍復(fù)發(fā)的根本方法。牛陽教授治療胃潰瘍病主要從肝脾臟腑辨證論治，進行復(fù)方加減。中醫(yī)認為胃潰瘍屬于“內(nèi)瘍”的范疇, 內(nèi)服之藥散易吸附于胃腸粘膜表面, 直接發(fā)揮藥效。要注重生肌斂瘡,制酸止痛。其次，治療胃潰瘍病要重視健脾和胃為本，疏肝理氣，更要益氣祛濕，此所謂標本兼治。當急則治其標, 及時止痛、對收斂潰瘍有重要意義。其中選用烏貝芨甘散治療其標證，該方具有生肌斂瘡、制酸止痛之功效，可消體內(nèi)之潰瘍,療效顯著[8]。據(jù)《中藥文獻研究摘要》記載及袁家璣的用藥經(jīng)驗[9]：該方善于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍病(肝胃不和)、胃脘痛、泛酸、嘔吐、黑便、嘔血等證。方中烏賊骨咸澀,歸脾腎經(jīng),制酸止痛、收斂止血、生肌斂瘡，為君藥。浙貝母苦寒清火，制酸止痛、化痰散結(jié)，以加強君藥制酸止痛止血之力，為臣藥。白芨收斂止血、消腫生??；芍藥、甘草酸甘化陰、柔肝緩急止痛；合而具柔肝和胃、調(diào)氣活血之功。黃連清熱燥濕；川楝肉、延胡索、佛手、廣木香行氣活血止痛,砂仁理氣健脾。合而具柔肝和胃、調(diào)氣活血之功。為散,便于常服,緩攻徐圖,促進潰瘍愈合,以期根治。牛陽教授取烏賊骨、 浙貝母、白芨和生甘草四味藥斂瘡治其潰瘍，并在生肌斂瘡的基礎(chǔ)上又根據(jù)臨床辨證論治其本證。對于常見的“肝胃氣滯證”所致的潰瘍治療宜疏肝和胃、理氣止痛，可選用柴胡疏肝散加減[10]；“脾虛濕盛證”所致的潰瘍治療宜健脾益氣祛濕[11]，可選用平胃散加減；”脾胃虛弱”所致的潰瘍治療宜健脾和胃，可選用參苓白術(shù)散加減。

3 治療原則及經(jīng)典病案

中醫(yī)治療胃潰瘍主要以理氣和胃止痛為主要原則。牛陽教授認為胃潰瘍的發(fā)生及復(fù)發(fā),脾胃虛弱是其根本原因,瘀血阻絡(luò)是其復(fù)發(fā)的中心病理環(huán)節(jié)。首先中藥治療之前必須進行辨證分析，找病因抓主證。對于氣滯所致的胃痛首先要疏肝理氣，對于脾胃虛弱虛濕盛導(dǎo)致的胃痛要健脾和胃祛濕，再加以生肌斂瘡法治療體內(nèi)之瘡瘍之標。

3.1 治胃潰瘍要重視舒肝理氣 胃潰瘍的病位在胃脘，然而胃的正常功能活動，有賴于肝氣的疏泄與肝血調(diào)節(jié)相配合。胃為中土，是水谷之海，又為多氣多血之腑，如有七情所傷，肝先受害，而后病胃，所謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”，醒胃必然制肝。氣行血則行，氣止血則凝，益氣活血也是治療胃潰瘍的關(guān)鍵。尤其肝主氣又為剛臟，常乘土虛犯胃，氣郁日久化火，傷及血絡(luò)，而致血瘀，甚則出血。癥見胃脘脹痛，脅肋悶脹，痛無定處，因情緒壓力而誘發(fā)?！端貑枴ちo大論》曰:“木郁之發(fā), 民病胃脘當心而痛”, 指的是肝氣犯胃、肝胃不和之故;對于這種“肝胃氣滯證”臨床較為多見，治療宜疏肝和胃、理氣止痛。

病案1:患者男,40歲,2019年5月21日初診。胃脘部脹痛伴呃逆，加重6個月?；颊咦允霭肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿呃逆，兩肋部脹滿，偶有胃脘部疼痛，口中黏膩，納食可，睡眠調(diào)，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔白膩略黃，脈弦滑。就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)心血管醫(yī)院行胃鏡：反流性食管炎A級，非萎縮性胃炎，十二指腸炎，且檢測出HP陽性。西醫(yī)診斷:胃潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痛, 證屬肝郁氣滯，脾虛濕盛。治法：疏肝解郁化濕。柴胡舒肝散合烏貝芨甘散加減：陳皮15 g,厚樸12 g，醋柴胡15 g,當歸15 g,枳殼10 g，生白芍15 g,蒼術(shù)12 g,炒白術(shù)15 g,黃芩10 g,茯苓20 g，藿香15 g,佩蘭12 g,烏賊骨20 g,白芨12 g,浙貝母15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年6月17日二診：服藥后胃部脹痛，呃逆減輕，兩肋部脹滿減輕，口中黏膩，飲食可，大便溏，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。處方加減：醋柴胡12 g,枳實12 g,白芍15 g,當歸15 g,茯苓20 g,炒白術(shù)12 g,杏仁10 g,生薏仁30 g,白蔻仁15 g,黃芩10 g，萊菔子12 g,陳皮12 g,厚樸10 g,法半夏12 g,生甘草6 g。7劑,三診：家屬代訴病情，月余諸癥明顯改善，繼服用上方。

按：本案患者胃痛伴呃逆，且兩肋脹滿疼痛，脈弦滑，證屬肝郁氣滯，故一診牛陽教授以柴胡舒肝散合烏貝芨甘散加減。其中柴胡舒肝散疏肝解郁，而烏貝芨甘散用于潰瘍處的生肌斂瘡，制酸止痛。輔以茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁、白蔻仁健脾祛濕,厚樸、萊菔子等理氣除脹,共奏理氣除濕之效。二診患者口中黏膩，苔白膩，大便溏等濕象明顯，故二診調(diào)整原方以祛濕藥為主。牛陽教授在臨床用藥時, 注重調(diào)理肝氣,同時注重祛濕,氣血兼顧,疏通氣機。用藥辛而不燥,標本兼顧,既達到理氣消脹的效果,又無化燥傷陰之虞。

3.2 治胃潰瘍要健脾益氣祛濕 在治潰瘍病時,同時要重視脾胃的顧護,“胃主納谷，脾主運化，一臟一腑，升降交錯，潤燥相濟，化納相助，以協(xié)同完成轉(zhuǎn)輸生化氣血之功”。脾胃之間相互影響。若脾胃虛弱，納運無權(quán)，胃失通降，無力腐熟水谷，則脘腹痞悶，納谷呆滯,使胃之功能下降，脾虛濕盛，促使?jié)儼l(fā)生和加劇。此型多見過勞、受涼或思慮過度而傷及中氣。

病案2:患者女，52歲，2019年5月7日初診。胃脘部疼痛10年余，加重1月?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，局部燒灼感，反酸噯氣。就診于寧醫(yī)大總院行胃鏡示：慢性萎縮性胃竇炎，十二指腸球炎，給予口服西藥及中成藥后有所緩解，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，反酸，呃逆。餐后有燒心感近1個月上述癥狀加重，口黏，心煩，食后胃脘部脹痛感加重，胸肋部脹滿，眼睛干澀，乏力倦怠，腰困怕冷，大便不暢粘馬桶，小便正常，平日頭暈耳鳴。晨起偶有眼睛浮腫，舌紅苔白膩，有齒痕，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷:胃潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痛, 證屬脾虛濕阻。治法:健脾化濕。平胃散合烏貝芨甘散加減:蒼術(shù)12 g,炒白術(shù)15 g,陳皮15 g,厚樸12 g，萊菔子12 g，木香12 g,杏仁12 g,茯苓20 g,黃芪6 g，連翹10 g,香附12 g,郁金12 g,烏賊骨15 g,浙貝母15 g,白芨15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年5月19日二診：胃脘部脹痛減輕，但仍有胃脘部燒心，稍有腹瀉便溏，舌體胖，舌質(zhì)淡紅，脈沉滑。囑繼續(xù)服用上方, 加焦山楂12 g,木香15 g，萊菔子12 g，砂仁(后下)15 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。三診：連服1周,飲食正常,二便通暢,胃脘已無任何不適。

按：本例患者通過望聞問切，四診合參，其既有濕阻一面,亦有脾虛一面?！皾窭е兄?其責(zé)在脾”,故一診牛陽教授以平胃散合烏貝芨甘散加減,其中平胃散健脾和胃祛濕，而烏貝芨甘散用于潰瘍處的生肌斂瘡，制酸止痛。輔以炒白術(shù),補脾止瀉,茯苓利水滲濕,健脾寧心，其余各藥共奏健脾益氣健脾祛濕之效。二診患者胃脘部疼痛病證雖見好轉(zhuǎn),但患者腹瀉便溏,為脾虛濕阻之象,故繼以原方,輔以焦山楂、萊菔子健脾消食；木香行氣止痛；砂仁健脾止瀉。標本兼,以期鞏固療效。

病案3:患者女，40歲，2019年7月2日初診，胃痛伴消化不良3個月?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)消化不良，便溏，大便不成型。平素怕冷，稍有胃脹，食欲尚可，無反酸乏力，氣短明顯，舌暗體胖，口干，大便時干時稀。就診于寧醫(yī)大總院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬脾胃虛寒。治法：溫胃散寒。參苓白術(shù)散合烏貝芨甘散加減：黨參12 g,茯苓20 g,炒白術(shù)15 g,炒扁豆12 g,肉桂10 g,炒山藥20 g,陳皮12 g,厚樸10 g,細辛3 g,當歸15 g,干姜10 g，烏賊骨15 g,白芨12 g,浙貝母15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年7月9日二診：服藥后自覺食道隱痛，偶有胃脘部脹滿，乏力，口干，納差，失眠不佳，大便黏膩，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉滑，囑繼續(xù)服用上方，加高良姜15 g,焦三仙各10 g，7劑。三診：患者食道隱痛癥狀明顯改善，胃脘部疼痛囑服繼續(xù)服用上方。

按：患者平素怕冷，消化不良，便溏，大便不成型，舌體胖等，證屬脾胃虛寒，給予參苓白術(shù)散加減補養(yǎng)脾胃，輔以肉豆蔻，干姜溫胃散寒。又用炒山藥20 g,陳皮12 g,厚樸10 g共奏健脾祛濕，溫胃散寒之效。再予烏貝芨甘散斂胃表面潰瘍之瘡。二診繼用該方，加入高良姜可加強溫胃之功，加入焦三仙可加強健脾消食，總方起到標本兼治之效。

4 小結(jié)

胃潰瘍是消化科常見疾病,歷代醫(yī)家都有其獨到的治療思路，牛陽教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，治療胃潰瘍要重視生肌斂瘡以及對脾胃保護兩方面，然后加以辨病論治立法方藥，這樣不僅抓住疾病的本源，在治本的同時也注重消體內(nèi)之潰瘍，體現(xiàn)了標本兼治，消補兼施的治療原則。對于虛實夾雜的病癥，要辨其虛實，如邪實以祛邪為主，如正虛需扶正，如虛實夾雜治療要虛實兼顧。胃以通為補，通則不痛，體現(xiàn)了胃為通為補的治療原則。而使用辛香理氣之品時，應(yīng)中病即止，不易量太多太過，以免耗傷精氣?？偟膩碚f,主要通過中藥調(diào)動機體自身的抗病祛邪、使其恢復(fù)除舊布新的能力。