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布魯氏菌病(brucellosis,簡稱布病)是由布魯氏菌屬(Brucella)細菌引起的一種感染——變態(tài)反應性人獸共患傳染病。可造成全身多個組織器官受累，主要累及單核-巨噬系統(tǒng)、骨關節(jié)、生殖及循環(huán)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率低約3%～5%，常表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病等，中樞神經(jīng)受累雖少見，但后果嚴重，如診治不及時，常遺留后遺癥，甚至死亡[1-3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年12月-2014年12月黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院感染一科收治的急性布魯氏菌病并發(fā)中樞神經(jīng)損害患者20例，除外周圍神經(jīng)損害(如神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)炎)，除外腦血管疾病，臨床及實驗室腦脊液常規(guī)檢查資料完整，男性11例，女性9例，年齡18～72歲，平均45歲。均發(fā)生在急性期(病程6個月內(nèi))，最短者10 d，最長者6個月，平均3.5個月。

1.2病史及臨床表現(xiàn) 傳染病區(qū)別其他疾病重要一點為流行病學史，也是傳染病診斷重要一項，所以均應詳細詢問流行病學史。所有患者在發(fā)病前均有接觸過羊，所有患者起病初期均有不同程度發(fā)熱，伴有乏力、多汗以及部分患者有關節(jié)疼痛。發(fā)熱為典型的波狀熱，以午后及夜間居多。較輕癥狀患者熱退后就診時間較晚；多汗癥狀較其他疾病明顯，可作為較有力的診斷依據(jù)；關節(jié)疼痛多為大關節(jié)，個別髖關節(jié)、膝關節(jié)對稱性損害，但程度不同，嚴重者出現(xiàn)股骨頭壞死，影響關節(jié)功能；脊柱損害以腰椎為主，腰椎疼痛劇烈，表現(xiàn)板狀腰，活動受限，嚴重者臥床不能翻身及下床。腦膜炎患者發(fā)熱同時或相繼出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐，頸部發(fā)硬。查體見頸強，發(fā)熱時神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀明顯；腦膜腦炎患者在腦膜炎患者基礎上還伴有意識障礙、譫妄等精神癥狀、肢體運動障礙，此類型病情進展迅速，若得不到及時有效治療，意識障礙逐漸加重，甚至昏迷；脊髓炎患者初期表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力為主，以雙下肢無力明顯，走路步態(tài)左右搖擺，似鴨步，排便費力，癥狀較重者無法站立，大小便失禁，但意識清楚，無精神癥狀；腦膿腫患者發(fā)熱初期就伴隨頭痛、輕度意識障礙，并有陣發(fā)性抽搐。以上神經(jīng)癥狀均除外顱腦外傷及腦血管疾病發(fā)生。

1.3觀察指標 回顧分析完整住院病例資料、臨床癥狀體征，重點觀察首次腰穿腦脊液(CSF)常規(guī)檢查各項指標：包括顱內(nèi)壓值測定，腦脊液外觀，腦脊液常規(guī)檢查(白細胞計數(shù)及分類、潘氏反應)，三定量(蛋白、葡萄糖和氯化物)，腦脊液布病試管凝集試驗(SAT)。

1.4診斷依據(jù) 流行病學接觸史明確；有不同程度發(fā)熱、乏力、多汗及關節(jié)疼痛等癥狀。同時出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)，有頭痛、惡心嘔吐，頸強(13/20)，肢體運動和感覺障礙(7/20)。布病血清SAT 1∶100(++)以上(20/20)，血培養(yǎng)布魯氏菌，其中生長布魯氏菌1例。腦脊液常規(guī)檢查發(fā)生異常改變。符合衛(wèi)生部發(fā)布的《布魯氏菌病診療指南(試行)》診斷標準，同時排除結核病、風濕性關節(jié)炎、傷寒病等其它疾病。

1.5治療方法 選擇2種以上敏感抗菌藥物(頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、利福平、多西環(huán)素等)聯(lián)合應用，3周為1個療程，療程之間停藥1周，連續(xù)治療3個療程[4-5]。同時根據(jù)病情早期適當應用甘露醇和腎上腺糖皮質(zhì)激素對癥治療。

1.6預后 臨床完全治愈16例；肢體癱瘓后遺癥者3例，均為脊髓炎病例，因其就診晚，延誤最佳治療時機，造成肢體癱瘓，主要表現(xiàn)雙下肢運動感覺障礙；腦膜腦炎死亡1例，該病人出現(xiàn)頭痛、意識障礙時曾在當?shù)蒯t(yī)院按其他腦血管疾病治療，以致來我院就診時已出現(xiàn)昏迷，雖經(jīng)積極抗菌治療，降顱壓、改善循環(huán)、腦保護等，仍未能挽回生命。

2 結 果

2.1一般情況 共觀察布病并發(fā)中樞神經(jīng)損害患者20例，其中腦膜炎8例(40.00%)、腦膜腦炎3例(15.00%)、脊髓炎7例(35.00%)，腦膿腫2例(10.00%)。

2.2腦脊液常規(guī)檢查 腦脊液改變特點：外觀澄清，潘氏反應(+)，蛋白明顯增高，葡萄糖和氯化物降低。腦脊液異常改變19例(95.00%)，顱內(nèi)壓升高(>200 mm H2O)13例(65.00%)，鏡檢可見白細胞計數(shù)增多18例(90.00%)，以單核為主，分葉核較少，白細胞計數(shù)<8×106/L者2 例(10.00%)，(8～100)×106/L者10例(50.00 %)，(100～400)×106/L者7例(35.00%)，>400×106/L者1 例；蛋白增高19例(95.00%)，<0.45g/L者1例，(0.45～1.0)g/L者5例(25.00%)，(1.0～4.0)g/L者10例(50.00%)，>4.0 g/L者4例(20.00%)；葡萄糖降低15例(75.00%)，<1.25 mmol/L者5 例(25.00%)，(1.25～2.50)mmol/L者10例(50.00%)，>2.50 mmol/L者5例(25.00%)；氯化物降低16例(80.00%)，<119 mmol/L者16例(80.00 %)，>119 mmol/L者4例(20.00%)。 腦脊液細菌培養(yǎng)均無細菌生長，腦脊液抗酸染色均未見抗酸桿菌。腦脊液布病SAT陽性6例(30.00%)。

3 討 論

布病累及神經(jīng)系統(tǒng)(即神經(jīng)型布病，neurobrucellosis,NB)機制尚不十分清楚，已報道的布病性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、白質(zhì)腦病、精神異常等，周圍神經(jīng)損害可表現(xiàn)為顱神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、馬尾綜合癥等[6]。 因其患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，首次就診常被神經(jīng)科收治，以致誤診，延誤細菌培養(yǎng)最佳時期，導致細菌培養(yǎng)陽性率不高。

腦脊液早期改變類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數(shù)輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數(shù)中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結核性腦膜炎[7-8]。但本組中腦脊液外觀均為無色透明，腦脊液白細胞數(shù)也較結核性腦膜炎及化膿性腦膜炎明顯少，糖和氯化物降低程度也不及結核性腦膜炎明顯，腦脊液細菌培養(yǎng)均無細菌生長，腦脊液抗酸染色均未見抗酸桿菌。作者觀察20例急性布病并發(fā)中樞神經(jīng)損害腦脊液異常改變發(fā)現(xiàn)：以顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀澄清，細胞數(shù)輕-中度升高，以淋巴細胞為主，蛋白明顯增高，葡萄糖和氯化物輕度降低為特征，類似結核性腦膜炎腦脊液改變。典型結核性腦膜炎患者腦脊液白細胞升高且淋巴細胞為主，蛋白水平升高，腦脊液葡萄糖水平降低[9]。

由于布病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，臨床診斷主要依賴接觸史和布病SAT檢查。腦脊液異常改變與結核性腦膜炎相似，缺乏特異性，需要結合臨床進行鑒別診斷：① 重點是布病患者有較明確的流行病學(羊、牛)接觸史；② 布病性腦膜炎多見成人，起病急，顱神經(jīng)損害和腦積水少見。結核性腦膜炎則多見兒童和青少年，起病隱襲，腦積水和顱神經(jīng)損害多見；③ 結核性腦膜炎除發(fā)熱外主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)異常，而布病患者除發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，可能有乏力、多汗、骨關節(jié)肌肉疼痛，肝脾及淋巴結腫大、睪丸腫大，生化異常(肝功轉氨酶升高、心肌酶升高)等多系統(tǒng)損害；④ 結核性腦膜炎腦脊液抗酸染色可見抗酸桿菌。結核性腦膜炎(CT、MRI)檢查能清晰顯示腦組織的結核梗死灶、腦積水、鈣化灶[10]，而布病性腦炎、腦膿腫雖可見異常信號影，但缺乏特征性；⑤ 抗菌藥物治療布病有效，預后好于結核性腦膜炎。