王 影，胡晶晶，吳 榮，王 超，李 君，魏兆蓮

體外受精-胚胎移植(invitrofertilization andembryo transfer，IVF-ET)技術(shù)從1978年第一例試管嬰兒誕生至今日趨成熟，已經(jīng)作為治療不孕不育癥的重要手段在全世界得到廣泛應(yīng)用。子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是一種以子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮外并異常生長(zhǎng)為特征的婦科疾病[1]。EMS患者常常合并不孕，發(fā)生率約為30%～50%，不孕癥患者中一部分為EMS患者，發(fā)生率約為25%～50%[2]。

EMS不孕患者行IVF-ET助孕時(shí)的妊娠率較男性因素和輸卵管因素不孕患者明顯下降[3]。研究[4]表明，EMS患者血清中有較高的縮宮素(OT)水平。前期研究[5]顯示，OT作用于子宮結(jié)合帶中的縮宮素受體(OTR)，激活Ca2+子通道，釋放出Ca2+，從而達(dá)到子宮平滑肌收縮的作用，也可刺激花生四烯酸、前列腺素(PG)F2a產(chǎn)生和釋放，從而刺激子宮收縮，這可能是導(dǎo)致EMS患者子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)過強(qiáng)和蠕動(dòng)障礙的主要原因。過強(qiáng)的子宮收縮可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波增加，導(dǎo)致胚胎的異位著床或不著床，降低宮內(nèi)妊娠率[6]。研究[7]顯示，反復(fù)種植失敗的患者子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率明顯增加，使用阿托西班后，可顯著提高種植率和妊娠率。該研究對(duì)行F-ET的684例 EMS不孕患者進(jìn)行回顧性分析，以探討阿托西班對(duì)不同年齡子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者行F-ET妊娠結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料2014年1月～2017年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行F-ET的EMS不孕患者，共684例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① EMS不孕患者經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)證實(shí)，不孕年限>1年；② 年齡在20～45歲之間；③ 卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)<10 IU/L；④ 血清CA125<35 IU/L；⑤ 第5天的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)>1個(gè)；⑥ 移植周期<3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮異常(宮腔息肉、宮腔粘連及子宮肌瘤等)；② 輸卵管積水；③ 患者在行F-ET前使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療后月經(jīng)未恢復(fù)正常者；④ ET日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm；⑤ 其他影響受孕的內(nèi)分泌、免疫及代謝性疾病。

1.2分組依據(jù)根據(jù)F-ET日是否使用阿托西班(Tractocile，6.75mg，瑞士輝凌制藥有限公司)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組(329例)于移植前0.5 h 靜脈推注小劑量阿托西班，對(duì)照組(355例)未使用阿托西班。因年齡是影響妊娠結(jié)局的重要因素，因此按年齡是否大于35歲再次分組。

1.3F-ET周期子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備自然周期：平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)第10天左右開始行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡至排卵，排卵后予地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭雅培)10 mg、Bid口服維持。人工周期：于月經(jīng)第3天給予戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂，1 mg，德國(guó)拜耳)2 mg、 Bid口服，月經(jīng)第10天左右行B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，若子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)，每日加肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，補(bǔ)佳樂維持原劑量。兩種方案均在內(nèi)膜轉(zhuǎn)后第5天行移植解凍的優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4F-ET前阿托西班的應(yīng)用觀察組患者于移植前0.5 h緩慢靜脈注射阿托西班，1 min內(nèi)靜脈注射完。

1.5黃體支持及妊娠診斷ET后予肌肉注射黃體酮60 mg/d及口服地屈孕酮片10 mg，Bid。ET后第14天測(cè)血β-hCG>25 U/L者確定為生化妊娠，并繼續(xù)給予黃體支持；ET后第30～35天行陰道超聲了解胚胎發(fā)育情況包括孕囊位置及個(gè)數(shù)，宮腔內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠，28周內(nèi)妊娠丟失為流產(chǎn)，包括自然流產(chǎn)及胚胎停止發(fā)育。

2 結(jié)果

2.1一般情況觀察組和對(duì)照組在不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植數(shù)、孕囊數(shù)和其他生化指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組的年齡(t=2.45，P=0.02)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般情況的比較

2.2不同年齡組中觀察組與對(duì)照組一般資料的比較通過分析觀察組和對(duì)照組的一般情況，結(jié)果顯示兩組的年齡不一致，同時(shí)結(jié)合臨床，年齡是影響妊娠結(jié)局的重要因素，因此按照年齡是否大于35歲分組，消除年齡對(duì)妊娠結(jié)局的影響后再比較藥物的影響。

兩個(gè)年齡組中觀察組和對(duì)照組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、FSH、基礎(chǔ)雌二醇(E2)及黃體生成素(LH)以及移植日內(nèi)膜厚度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同年齡組中觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較兩個(gè)年齡組中觀察組的胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡≤35歲組中觀察組的流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。見表2。

2.4單因素和多因素logistic回歸分析從臨床上考慮，臨床妊娠率是所有關(guān)心的結(jié)局，因此，按照臨床妊娠的發(fā)生與否分組，進(jìn)一步探索其影響因素。單因素logistic回歸分析顯示：年齡組、使用阿托西班和移植胚胎數(shù)是臨床妊娠的影響因素，變量定義：未發(fā)生臨床妊娠=0，臨床妊娠=1；≤35歲=0，>35歲=1；未用阿托西班=0，使用阿托西班=1；移植胚胎數(shù)=實(shí)際數(shù)。多元logistic回歸結(jié)果見表3。使用阿托西班、年齡和移植胚胎數(shù)對(duì)臨床妊娠結(jié)局有影響。

表2 觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

*理論頻數(shù)小于5，采用校正χ2檢驗(yàn)

表3 臨床妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸結(jié)果

3 討論

EMS是婦科的常見病，與不孕密切相關(guān)，約30%～50%的EMS患者合并不孕癥，而25%～50%的不孕癥患者合并有EMS[2, 8]。在接受IVF-ET助孕的患者中EMS不孕患者的臨床妊娠率較男方因素和輸卵管性不孕的患者明顯下降。EMS患者相對(duì)于其他因素不孕患者的胚胎著床率降低[9]。

IVF-ET 成功的關(guān)鍵性因素包括良好的胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)環(huán)境，良好的子宮內(nèi)環(huán)境包括合適的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，較好的子宮內(nèi)膜血流灌注及無過多的子宮收縮活動(dòng)。EMS患者的子宮內(nèi)膜容受性的改變，可能是導(dǎo)致其不孕和IVF治療妊娠率降低的原因之一[5]。EMS患者子宮平滑肌細(xì)胞過度表達(dá)OTR，引起子宮的異常收縮，從而導(dǎo)致痛經(jīng)并影響胚胎IVF結(jié)局，降低妊娠率、著床率[10]。研究[11]表明內(nèi)異癥不孕患者行F-ET，內(nèi)異癥組在著床窗期子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率比輸卵管因素顯著增加。這反應(yīng)了內(nèi)異癥不孕患者可能存在OT/OTR系統(tǒng)的高度活化表達(dá)，導(dǎo)致血清OT、PGF2a水平增加以及子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波頻率增加。研究[12]表明子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率<2次/min的患者臨床妊娠率最高， 隨著蠕動(dòng)頻率的增加，臨床妊娠率就會(huì)明顯下降。因此，抑制過強(qiáng)的子宮收縮可能會(huì)起到提高種植率和保胎的作用。

阿托西班是催產(chǎn)素/加壓素 V1A受體拮抗劑的混合制劑，其與OT競(jìng)爭(zhēng)位于子宮肌細(xì)胞膜、蛻膜、胎膜上的OTR，抑制細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+的釋放，阻斷Ca2+的內(nèi)流，抑制OT誘導(dǎo)的PGF2a的產(chǎn)生，從而抑制縮宮素對(duì)子宮的收縮作用，且此作用呈劑量依賴性[13]。Pierzynski et al[14]首次將阿托西班應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，使得一名42歲女性，有15年不孕史，7次移植失敗，共移植了12枚優(yōu)質(zhì)胚胎的RIF患者，在第8次移植前應(yīng)用阿托西班觀察到其子宮收縮頻率明顯降低并成功獲得妊娠且活產(chǎn)。本文回顧性分析阿托西班對(duì)EMS患者行F-ET助孕妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示不同年齡組中觀察組的胚胎著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組?？梢哉J(rèn)為阿托西班能提高子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的妊娠結(jié)局。而阿托西班的安全性也得到證實(shí)，阿托西班作為縮宮素受體拮抗劑已經(jīng)應(yīng)用于治療先兆早產(chǎn)，作為先兆早產(chǎn)的保胎藥物，對(duì)子宮具有特異性，對(duì)其他系統(tǒng)幾乎無作用。且Pierzynski et al[15]研究發(fā)現(xiàn)阿托西班對(duì)人類精子活性以及兔胚胎發(fā)育無任何毒性作用，對(duì)人胚胎未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，是一種安全有效的保胎藥物。

綜上所述，EMS合并不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性降低、子宮蠕動(dòng)頻率高是導(dǎo)致其在IVF-ET治療中的著床率及臨床妊娠率較輸卵管因素及男方因素不孕患者低的原因之一。而阿托西班能有效降低子宮內(nèi)膜的異常蠕動(dòng)，在IVF-ET臨床應(yīng)用得到一定的認(rèn)可。本研究得出：在控制年齡和移植胚胎數(shù)的前提下，EMS合并不孕患者F-ET前應(yīng)用小劑量阿托西班可明顯改善其妊娠結(jié)局。但本研究樣本量有限，仍需大樣本多中心合作來進(jìn)一步研究證實(shí)。