盧曉燕　王寶蘭

【摘 要】：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院內(nèi)對(duì)各類危重患者集中治療的醫(yī)護(hù)單元，多數(shù)ICU患者由于創(chuàng)傷或疾病后均處于危險(xiǎn)狀態(tài)，可能并發(fā)一種或多種器官功能衰竭，需要采取多學(xué)科和多功能監(jiān)護(hù)。近年來(lái)關(guān)于ICU醫(yī)療體系的研究不斷深入發(fā)展，ICU患者的救治不僅僅局限于?？浦委?，而是更加注重患者的多學(xué)科、綜合性治療干預(yù)。加強(qiáng)ICU患者的早期康復(fù)治療一直以來(lái)都是ICU患者的治療重點(diǎn)。本次研究將針對(duì)近年來(lái)關(guān)于ICU早期康復(fù)治療的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為ICU早期康復(fù)治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】：ICU；早期康復(fù)治療；研究；綜述

【中圖分類號(hào)】R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--01

近年來(lái)隨著臨床重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，ICU重癥患者的臨床病死率明顯下降，同時(shí)生存患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)均已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，ICU患者常伴隨嚴(yán)重性肌無(wú)力、認(rèn)知功能障礙和心理功能障礙等一系列后遺癥，其將對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，對(duì)于生命體征未完全穩(wěn)定的患者只有在患者轉(zhuǎn)出ICU之后方可開(kāi)展康復(fù)治療，然而近年來(lái)諸多研究均證實(shí)，ICU的早期康復(fù)治療具有較高可行性有效性及安全性。因而探討ICU早期康復(fù)治療具有重要臨床意義。

1 ICU康復(fù)治療主要目標(biāo)

ICU患者的康復(fù)治療目標(biāo)為促進(jìn)患者恢復(fù)，針對(duì)存在顯著的或者持續(xù)性的肌無(wú)力患者，需要開(kāi)展神經(jīng)會(huì)診及電生理等輔助診斷。對(duì)于長(zhǎng)期臥床治療的ICU患者，多數(shù)研究者均認(rèn)為ICU患者的病情嚴(yán)重，對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的承受力相對(duì)較弱，因此不宜開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練[2]。也有學(xué)者認(rèn)為在監(jiān)護(hù)下患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，即可進(jìn)行早期康復(fù)治療。對(duì)于持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)存在房室傳導(dǎo)阻滯以及室性心律失?；颊?，然而運(yùn)動(dòng)前后患者的心律變化并不顯著者或者其心律失常的增加<20%者，或者顱內(nèi)壓、電解質(zhì)和呼吸系統(tǒng)等監(jiān)測(cè)中均處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，通過(guò)開(kāi)展早期康復(fù)治療后患者并未出現(xiàn)進(jìn)一步的腦損害等證據(jù)，即提示可適當(dāng)開(kāi)展ICU患者的早期康復(fù)介入治療[3]。

2 ICU康復(fù)治療時(shí)機(jī)的選擇

ICU患者開(kāi)展康復(fù)治療的首要前提條件是患者需處于一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)。中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南中也提出ICU患者鎮(zhèn)靜治療指征應(yīng)包括以下內(nèi)容：首先是疼痛，即疼痛時(shí)采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛需要具備協(xié)同功能，能夠減輕并消除患者機(jī)體對(duì)于疼痛刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和病理、生理性損傷；第二為焦慮，針對(duì)存在焦慮的病人應(yīng)該在給予充分鎮(zhèn)痛以及對(duì)可逆性原因進(jìn)行處理的基礎(chǔ)之上開(kāi)始進(jìn)行鎮(zhèn)靜；第三為躁動(dòng)，由于患者躁動(dòng)無(wú)法配合床邊治療者，應(yīng)在充分告知患者并解釋相關(guān)非藥物治療措施基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療，以確保診斷與治療的順利完成；第四為譫妄，患者若處于譫妄狀態(tài)將延長(zhǎng)其住院時(shí)間并增加住院費(fèi)用，同時(shí)也可能增加患者病死率；第五為睡眠障礙，若睡眠質(zhì)量不佳，將促使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮和抑郁等情緒將對(duì)病情恢復(fù)產(chǎn)生延緩作用。上述情況若存在時(shí)，針對(duì)患者開(kāi)展早期康復(fù)治療意義不大[4]。

3 注重治療安全，預(yù)防院內(nèi)感染

對(duì)于ICU患者早期康復(fù)治療的相關(guān)操作需要制定嚴(yán)格的程序流程，并建立起完善的培訓(xùn)考核及管理制度。在康復(fù)治療過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和控制等制度，并由醫(yī)院的感染管理科開(kāi)展職業(yè)安全以及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)培訓(xùn)。保障手套、洗手液、消毒劑、口罩等有效供應(yīng)及正確使用，將預(yù)防ICU患者院內(nèi)感染納入其中，盡可能降低防止ICU患者在接受康復(fù)治療時(shí)發(fā)生相關(guān)感染因素[5]。二是通過(guò)開(kāi)展培訓(xùn)可促進(jìn)康復(fù)治療醫(yī)護(hù)人員更好地掌握關(guān)于預(yù)防感染的有關(guān)業(yè)務(wù)技能，在醫(yī)護(hù)過(guò)程中自覺(jué)執(zhí)行相關(guān)控制措施，落實(shí)好患者康復(fù)治療的相關(guān)技術(shù)操作流程，確保每次接觸患者后均嚴(yán)格洗手，防止由于手部污染而導(dǎo)致感染傳播。

4 ICU體位訓(xùn)練

4.1 體外排痰訓(xùn)練

ICU患者體位排痰訓(xùn)練中其體位擺放需要滿足相關(guān)臨床治療措施為前提，降低患者體液對(duì)于其呼吸道產(chǎn)生的不良影響，特別是針對(duì)改善病人通氣和血流比值等至關(guān)重要。針對(duì)病人肺部病變區(qū)域差異，而實(shí)施差異性的體位管理，在重力作用的輔助下促進(jìn)肺葉和肺段氣道的分泌物順利引流并排出。該措施特別適合應(yīng)用在存在大量痰液的ICU患者，通常也可配合其他相關(guān)胸部理療。其中胸部叩拍及振動(dòng)也是近年來(lái)臨床中應(yīng)用比較廣泛的手法康復(fù)治療方式。除此之外，保持側(cè)臥位促進(jìn)聲門開(kāi)放，呼吸也是通過(guò)利用側(cè)臥位即肺容積幫助聲門打開(kāi)的一種呼吸方法，有利于控制患者呼氣流速進(jìn)而防止氣道發(fā)生壓扁和出現(xiàn)誘發(fā)性鎮(zhèn)咳等[6]。

4.2 深靜脈血栓預(yù)防性體位訓(xùn)練

針對(duì)ICU患者的深靜脈血栓預(yù)防，臨床中通常采用體位訓(xùn)練方法，通過(guò)保持直立體位是臨床中比較常用的且有效治療措施。由于直立體位可減少患者靜脈回流，因此能夠降低其心臟的前負(fù)荷，同時(shí)心臟后負(fù)荷并不會(huì)增加。除此之外，保持直立體位有助于患者橫膈下移，并降低吸氣阻力，有利于維持良好的通氣和灌流比例。針對(duì)能夠獨(dú)立保持坐位和站位的病人，需要鼓勵(lì)其每日多次進(jìn)行坐位與站立體位。若患者病情嚴(yán)重，無(wú)法獨(dú)立保持坐位和站位時(shí)，也可對(duì)其床頭進(jìn)行搖高，協(xié)助患者靠坐于床邊。

4.3 呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽訓(xùn)練

呼吸運(yùn)動(dòng)和有效的咳嗽均能夠促進(jìn)患者肺部充氣協(xié)助肺泡及氣道當(dāng)中的微小分泌物順利排出體外，防止痰液淤積在肺內(nèi)。同時(shí)有助于肺部擴(kuò)張并增加其肺活量，提高患者肺功能。若患者的分泌物潴留于呼吸道內(nèi)，可能引發(fā)肺不張，若肺不張持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能引發(fā)感染甚至肺炎，而通過(guò)運(yùn)用深呼吸訓(xùn)練法提高病人呼吸機(jī)的強(qiáng)度，改善其通氣功能。針對(duì)重大手術(shù)病人，由于肺活量減少，再加上術(shù)后各類管道復(fù)雜，導(dǎo)致患者呼吸道的防御機(jī)制受到影響，容易出現(xiàn)呼吸道內(nèi)分泌物堆積于肺部引發(fā)肺部感染[7]。因而針對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的病人，通常需要實(shí)施持續(xù)正壓氣道通氣。針對(duì)脫機(jī)病人的呼吸訓(xùn)練中，可運(yùn)用物理被動(dòng)擠壓其胸廓和腹部協(xié)助病人呼吸。除此之外，離床活動(dòng)也是ICU患者有效的呼吸運(yùn)動(dòng)方法，通過(guò)離床步行活動(dòng)可促進(jìn)患者盡早脫機(jī)。

5 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，屬于ICU患者比較多見(jiàn)的問(wèn)題。多數(shù)患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)痙攣。針對(duì)ICU患者采取的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，其主要目標(biāo)是防止患者由于長(zhǎng)期臥床而發(fā)生肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及肌腱攣縮等癥狀。比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方式有主動(dòng)訓(xùn)練及被動(dòng)訓(xùn)練兩種，其中被動(dòng)訓(xùn)練又可分為自我被動(dòng)訓(xùn)練與他人訓(xùn)練。而主動(dòng)訓(xùn)練則是指各類器械輔助下主動(dòng)訓(xùn)練，針對(duì)意識(shí)清醒的病人可多進(jìn)行主動(dòng)性關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。包括肩部、肘部、腕部和下肢等，同時(shí)也可運(yùn)用手法治療實(shí)施小關(guān)節(jié)松動(dòng)治療，防止患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮。

6 肌肉功能訓(xùn)練

ICU病房通常對(duì)機(jī)械通氣病人采取深度鎮(zhèn)靜及臥床靜養(yǎng)等方式。而病人神經(jīng)肌肉功能障礙常引發(fā)撤機(jī)困難或者病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后，發(fā)現(xiàn)患者的日常活動(dòng)功能嚴(yán)重受限。ICU患者肌肉訓(xùn)練的主要目標(biāo)包括兩個(gè)方面，首先是避免由于患者長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的肌肉廢用性萎縮。其次是針對(duì)各類疾病所引發(fā)的癱瘓肌肉開(kāi)展早期功能康復(fù)訓(xùn)練。臨床中常用的ICU患者肌肉康復(fù)治療方案有肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌肉按摩和肌肉電刺激治療等。ICU患者肌肉功能訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合其病情發(fā)展及變化即使合理調(diào)整，并且患者不同肌力分級(jí)所采取的物理療法也有所差異，應(yīng)結(jié)合患者肌肉力量分級(jí)采取具有針對(duì)性的物理治療[8]。

7 小結(jié)

危重癥患者通常會(huì)并發(fā)嚴(yán)重性后遺癥，諸如嚴(yán)重性肌無(wú)力、認(rèn)知功能障礙及心理功能障礙等，此類后遺癥將對(duì)重癥患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。目前的臨床研究均證實(shí)ICU患者早期康復(fù)治療具有安全性、可行性和有效性。近年來(lái)，隨著臨床現(xiàn)代診療的多學(xué)科合作觀念深入發(fā)展，更多的ICU醫(yī)生意識(shí)到在ICU內(nèi)積極開(kāi)展患者的康復(fù)治療具有重要意義和臨床價(jià)值。通過(guò)為ICU患者提供具有個(gè)性化和人性化的早期康復(fù)治療，有利于促進(jìn)患者盡早康復(fù)，同時(shí)也是進(jìn)一步提高ICU整體醫(yī)護(hù)服務(wù)水平的重要基礎(chǔ)。特別是近年來(lái)臨床中康復(fù)治療新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，也為無(wú)法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的ICU重癥患者提供了早期康復(fù)治療的基礎(chǔ)條件，然而該領(lǐng)域仍處于探索階段，仍需要進(jìn)一步研究和完善。

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