陸鵬

【摘 要】：隨著我國臨床HAART抗病毒治療的不斷發(fā)展和進(jìn)步，HIV感染者及AIDS患者總體病死率均呈現(xiàn)下降趨勢，可是也導(dǎo)致抗病毒治療期延長，糖尿病、高血壓病等慢性病患增多，HIV感染者及AIDS患者基數(shù)增多，HIV感染者及AIDS患者老齡化等因素不斷增加。隨之，與艾滋病相關(guān)的腎功能不全患者也逐漸增加，腎功能衰竭已經(jīng)成為AIDS患者的重要死因之一，這也得到了臨床上的廣泛關(guān)注。對引起AIDS患者腎功能不全的相關(guān)影響因素較多，例如：人口社會學(xué)因素、慢性基礎(chǔ)疾病因素、藥物不良反應(yīng)因素、機(jī)會性感染因素以及HIV相關(guān)性腎病因素等。本文將對以上相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述，希望能有助于AIDS患者在合并腎功能不全方面的臨床診療及預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】：AIDS；腎功能不全；相關(guān)影響因素；綜述

【中圖分類號】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

艾滋病是一種累及心、肺、肝及腎等多器官的系統(tǒng)性疾病。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全是AIDS患者的常見并發(fā)癥之一，近 30%的AIDS患者出現(xiàn)腎功能不全[1]，主要分為急性腎損傷（ARF）和慢性腎臟?。?CKD）。HIV相關(guān)性腎功能不全的患者在不斷增加，部分患者惡化進(jìn)而發(fā)展為終末期腎?。‥SRD），導(dǎo)致死亡，因此，在AIDS臨床診療中應(yīng)警惕腎功能不全的存在，尤其是患慢性腎臟病（ CKD） 。了解 HIV/AIDS 相關(guān)腎功能損害患者的危險因素，對艾滋病的防治具有十分重要的臨床意義，本文將對引起AIDS患者腎功能不全的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 HIV相關(guān)性腎?。℉IVAN）因素

1.1 HIV相關(guān)性腎病（HIVAN）概況

人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腎?。℉IVAN）是由HIV感染所導(dǎo)致的一種特殊類型的腎臟疾病[2]，最早于20世紀(jì)80年代中期被Schaffer等首次報道[3]。在有效抗病毒治療應(yīng)用于臨床以前，HIVAN較常見，尤多見于黑人，而且隨著HIV感染在黑人社區(qū)迅速蔓延，HIVAN發(fā)病率亦隨之上升。至20世紀(jì)90年代初，HIVAN已成為20歲至64歲黑人腎病的第三位致病因素。臨床多表現(xiàn)為HIV相關(guān)的慢性腎?。–KD），即首先出現(xiàn)嚴(yán)重的蛋白尿，進(jìn)而迅速發(fā)展為終末期腎病（ESRD）[4]。然而，隨著HAART的問世和廣泛應(yīng)用，HIV相關(guān)性腎?。℉IVAN）發(fā)生率明顯降低，且腎病的臨床進(jìn)展更加平穩(wěn)，ESRD的風(fēng)險下降了40%至60%，接受透析后的1年生存率從25%上升為75%。盡管HAART時代HIVAN的發(fā)病率和進(jìn)展都有很大改觀，但HIV感染者仍存在廣泛的腎病高危因素，HIV相關(guān)性腎?。℉IVAN）仍為HIV感染者發(fā)病和死亡的重要原因。

1.2 HIV相關(guān)性腎病（HIVAN）的腎損害機(jī)制

HIVAN對腎損害的發(fā)生機(jī)制主要有以下共識： （ 1） HIV 直接感染損傷腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞； （ 2） 細(xì)胞因子的作用，如 bFGF、TGF-β、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（ MCP-1） 、FGF-2 等表達(dá)上調(diào)，IL-1、TNF 水平異常； （ 3） 免疫機(jī)制導(dǎo)致腎損傷； （ 4） 通過半胱氨酸蛋白酶等啟動細(xì)胞凋亡； （ 5） 遺傳及環(huán)境因素導(dǎo)致腎固有細(xì)胞及淋巴、單核細(xì)胞的功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[5]。

1.3 HIV相關(guān)性腎病（HIVAN）的診斷

（1）患者確診為AIDS；（2）出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥、高脂血癥和每日尿蛋白超過3.5g的蛋白尿，快速進(jìn)展的腎功能不全甚至衰竭。然而，早期也可能只是輕度的蛋白尿，通常通過尿沉渣鏡檢可以診斷。發(fā)生血尿和蛋白尿是腎小球腎炎的特征性表現(xiàn)，排除其他繼發(fā)性腎炎。（3）腎病理組織學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)70%的患者為局灶型節(jié)段性硬化性腎小球腎炎（FSGN），其他病理改變：如淀粉樣變、腎小球的基底膜足細(xì)胞增殖肥大。同時符合上述條件即可診斷HIVAN[6]。

2 機(jī)會性感染因素

2.1 機(jī)會性感染的腎損害機(jī)制

雖然腎臟的重量是體重的0.5%，但心排出量的1/4用于腎臟的灌注。大約每20分鐘全部的血漿量會經(jīng)過腎臟濾過1次，即每日循環(huán)濾過70次。因此，腎臟也是血源性感染性疾病侵犯的靶器官。病毒感染可以引起原發(fā)性腎小球腎炎，同時免疫反應(yīng)可以造成繼發(fā)性腎小球腎炎，很多病原微生物都可以誘發(fā)和導(dǎo)致一個慢性腎小球腎炎病變以及急性的腎小球腎炎發(fā)生。病毒感染如CMV、EBV、VZV、單純皰疹病毒[7]和HIV一樣均可以造成腎小球腎炎，梅毒的感染、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、傷寒沙門菌、青霉菌、毛霉菌、曲霉菌等系統(tǒng)性病原菌感染，都可能造成感染后的急性腎小球腎炎表現(xiàn)。

2.2 機(jī)會性感染引起腎功能不全的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)形式多樣，腎形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、蛋白尿、血尿，腎功能損害指標(biāo)血 CysC、SCr 升高，eGFR 及 Ccr 下降，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，HIV病毒載量升高等。國內(nèi)外部分學(xué)者研究[8]結(jié)果顯示：隨著病情進(jìn)展到臨床艾滋病期，出現(xiàn)咳嗽、畏寒、發(fā)熱、腹瀉、消瘦、全身淋巴結(jié)腫大等全身癥狀，呈消耗性疾病狀，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，CD4+T淋巴細(xì)胞減少。同時，系統(tǒng)性的感染常常導(dǎo)致心、肺、肝腎功能損害，此時腎臟泌尿系癥狀明顯，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、血栓性微血管、腎內(nèi)感染（ 真菌、結(jié)核） 等[9]直接對腎損害或免疫介導(dǎo)的免疫損傷。

2.3 機(jī)會性感染引起腎功能不全的病理表現(xiàn)

機(jī)會性感染引起腎功能不全的病理表現(xiàn)為局灶性、彌漫性系膜增生性腎小球腎炎，腎小管萎縮，急性腎小管壞死和局灶性間質(zhì)性腎炎等，均可引起腎功能急性損害，部分可以引起脂代謝異常，導(dǎo)致腎小球動脈硬化和腎小球損傷。

3 藥物不良反應(yīng)因素

3.1 藥物治療的腎臟安全性

腎臟的過敏或免疫反應(yīng)和皮膚及其他的內(nèi)臟器官沒有差異，這類反應(yīng)包括體液和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)，可以導(dǎo)致腎功能不全，這些反應(yīng)包括Ⅰ型到Ⅳ型的T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。在使用泛昔洛韋、更昔洛韋、阿米卡星、慶大霉素類，兩性霉素B或者抗病毒藥物時都可能發(fā)生急性腎衰或者急性腎小球壞死。

3.2 茚地那韋（IDV）相關(guān)的腎病

在20世紀(jì)90年代末期，在長期使用IDV的患者中觀察到肌酐上升的情況。IDV腎病的典型體征包括無菌性的白細(xì)胞尿和B超顯示腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)改變。在絕大多數(shù)的患者中，終止使用IDV患者的腎功能恢復(fù)正常。過去使用IDV的過程中，有癥狀的腎結(jié)石累計發(fā)生率超過10%[10]，，腎臟方面的副作用包括從無證狀的尿結(jié)晶到腎功能衰竭。目前由于PIs增強(qiáng)劑的使用，腎臟問題出現(xiàn)的很少。IDV引起的結(jié)石通常腹部的X線檢查顯示不明顯，因?yàn)閄線檢查尿酸結(jié)石是透光的，但是如果結(jié)石伴有鈣離子，X線檢查可以顯示，需要和草酸鈣結(jié)石鑒別。

3.3 替諾福韋（TDF）的腎小管毒性損傷

一項(xiàng)455392人的研究，從該藥物獲得批準(zhǔn)后，腎損害的發(fā)生率為29.2/10萬人年[11]，但是與真實(shí)情況可能存在差異。當(dāng)從腎小球?yàn)V出原尿中的物質(zhì)過多，超過了腎小管細(xì)胞的重吸收功能，這些物質(zhì)會由尿中排出。但是，一些藥物如西多福韋，TDF和阿德福韋可以導(dǎo)致小管系統(tǒng)功能的障礙。通常認(rèn)為是繼發(fā)性Fanconi綜合征，表現(xiàn)為尿中的磷、氨基酸和葡萄糖含量增加，而血磷降低，出現(xiàn)氨基酸、磷、葡萄糖、碳酸氫鹽及其他的有機(jī)和無機(jī)物和水的丟失，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)包括尿量增加，口渴及乏力。由于TDF的長期廣泛應(yīng)用，我們需要警惕其應(yīng)用造成的腎小管毒性。

4 人口社會學(xué)因素

種族：研究表明，年輕、男性黑人CKD的風(fēng)險較白人高約11倍，且HIV感染的黑人與白人相比CKD的自然病程進(jìn)展更快。（2）年齡：通常腎小球?yàn)V過率（GFR）隨年齡下降，老年人中CKD的患病率目前已達(dá)50%。由于HAART的廣泛應(yīng)用，HIV感染者的壽命得以顯著延長。故隨著HIV感染者的老齡化，可以預(yù)期CKD的發(fā)病率也將升高。（3）Wang 等[12]報告，原發(fā)性腎病綜合征患者男性稍多于女性。（4）靜脈吸毒人群，靜脈應(yīng)用海洛因引起腎臟局灶性節(jié)段性腎小球硬化（ FSGS） 樣變。

5 慢性基礎(chǔ)疾病因素

糖尿病和高血壓：這兩者是導(dǎo)致普通人群患CKD的最常見危險因素，它們使CKD的風(fēng)險增加10倍，占ESRD病因的71%。在HIV感染者中，糖尿病和高血壓的較為常見，其中糖尿病的患病率為14%，較HIV陰性人群高4倍，高血壓的患病率較HIV陰性人群高3倍，且更容易出現(xiàn)胰島素抵抗和代謝綜合征。慢性丙型肝炎可以導(dǎo)致膜增殖性腎小球腎炎，或者通過冷球蛋白血癥引起血管炎導(dǎo)致腎臟損害。左心功能不全、II型呼吸衰竭等心肺慢性基礎(chǔ)疾病可累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和血管而導(dǎo)致AIDS患者腎功能不全。

6 結(jié)語

業(yè)已證明，以HAART治療為基礎(chǔ)的綜合性治療對AIDS合并腎功能不全患者有效。因此，我們應(yīng)該針對AIDS合并腎功能不全患者的病因、基礎(chǔ)疾病、各種危險因素及機(jī)會性感染等給予綜合內(nèi)科治療，并及早給予HAART治療。同時，應(yīng)該密切隨診、定期復(fù)查肝腎功能、HIV-1病毒載量、淋巴細(xì)胞亞群等指標(biāo)，可以不斷提升AIDS合并腎功能不全患者接受抗病毒治療的生存率，并改善此類患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

唐榮，凌云，盧洪洲. HIV/AIDS 合并慢性腎病者的治療指南 —HIV 相關(guān)腎病的篩選[J].中國艾滋病性病，2006，12（ 6） ： 585 - 587.

陳香美，丁小強(qiáng)，鄭法雷.臨床診療指南腎病學(xué)分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2011：84-86.

Schaffer RM，Schwartz GE，Becker JA，et al. Renal ultrasound in acquired immune deficiency syndrome[J]. Radiology，1984，153（ 2） ： 511 - 513.

Bansi L，Hughes A，Bhagani S，et al. Clinical epidemiology of HIV associated end stage renal failure in the UK[J].AIDS，2009 ，23（ 18） ： 2517-2521.

馮潤川.HIV / AIDS 相關(guān)性腎臟疾病的研究進(jìn)展[J].內(nèi)科，2017，12（ 4） ：516-519.

郭偉，潘柏申.慢性腎臟疾病診療指南中實(shí)驗(yàn)檢測項(xiàng)目相關(guān)應(yīng)用建議的解讀[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，30（ 7） ： 663-667.

李英，盧漢斯，胡榮欣，等.Ⅱ型單純皰疹病毒/人類免疫缺陷病毒-1共感染者腎功能損傷危險因素的分析[J].中華傳染病雜志，2015，33（8）：480-484.

Rosenberg AZ，Naicker S，Winkler CA，et al. HIV - associated nephropathies： epidemiology，pathology，mechanisms and treat-ment[J]. NatRev Nephrol，2015，11（3） ： 150 - 160.

Izzedine H，Acharya V，Wirden M，et al. Role of HIV-1 DNA levels as clinical marker of HIV-1 associated nephropathies[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（ 2） ： 580 - 583.

Rokx C，Alshangi H，Verbon A，et al. Renal Toxicity of Concomitant Exposure to Tenofovir and Inhibitors of Tenofo-vir' s Renal Efflux Transporters in Patients Infected With HIV Type 1 [J].J Infect Dis，2016，213（ 4） ： 561-568.

Huynh J，Hever A，Tom T，et al.Indinavir induced nephrolithiasis three and one-half years after cessation of indinavir therapy [J].Int Urol Nephrol，2011 ，43（ 2） ： 571-573.

Wang QX，Wang JH，Cao L，et al. Pretreatment methods of urine proteomics in children with primary nephrotic syndrome[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2011，13（ 2） ：157 - 160.