王欣欣

具體來(lái)說(shuō)，宮內(nèi)感染主要是由病原微生物引起，其通過(guò)進(jìn)入羊膜腔導(dǎo)致其中的羊水、胎膜、胎盤及胎兒等出現(xiàn)不同程度的感染，最終定性為宮內(nèi)感染，一般來(lái)說(shuō)臨床上通常為絨毛膜羊膜炎。全球?qū)m內(nèi)感染率約為4.0%～10.0%[1]，我國(guó)宮內(nèi)感染的發(fā)生率約為0.7%～5.0%[2]。宮內(nèi)感染之所以會(huì)發(fā)生，離不開妊娠期母體免疫功能出現(xiàn)異常情況[3]。一旦孕婦進(jìn)入妊娠中期，孕婦和胎兒的抵抗力都會(huì)大大降低，此時(shí)就容易引發(fā)宮內(nèi)感染[4]，早產(chǎn)的發(fā)生與宮內(nèi)感染密切相關(guān)，這也是早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥和多器官損傷的主要原因，無(wú)論是肺發(fā)育不全，腦損傷，心肌損傷，還是壞死性小腸結(jié)腸炎等都在多器官功能損傷之列[5]。因此本研究通過(guò)對(duì)68例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床的治療和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年1月—2017年12月在常州婦幼保健院住院確診妊娠期宮內(nèi)感染病例為研究對(duì)象。孕婦年齡在17～45歲，孕周22～41+6周。足月46例，占比67.6%，早產(chǎn)22例，占比32.4%。初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦（包括瘢痕子宮）9例，死胎3例，死產(chǎn)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版）

臨床表現(xiàn)：（1）脈搏≥ 100次 /min；（2）母親體溫≥37.5℃；（3）子宮緊張有壓痛；（4）胎心過(guò)速，胎心率＞160次/min；（5）羊水有臭味。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血 WBC≥15×109/L；（2）胎盤胎膜病理結(jié)果（+） ；（3）C-反應(yīng)蛋白（CRP）≥8 mg/L。上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中滿足3項(xiàng)或以上可診斷，或者細(xì)菌培養(yǎng)（+）或胎盤病理（+）者可診斷。

2 結(jié)果

2.1 孕婦的主要臨床表現(xiàn)

68例宮內(nèi)感染孕婦臨床表現(xiàn)見表1。

表1 68例宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)分布率（n，%）

2.2 病原微生物

從病原體培養(yǎng)結(jié)果顯示，本組68例妊娠期宮內(nèi)感染主要為細(xì)菌感染，見表2。

2.3 宮內(nèi)感染診斷的時(shí)間點(diǎn)

一般來(lái)說(shuō)，早產(chǎn)組病例一般在期待中治療診斷，足月組病例主要診斷時(shí)間點(diǎn)在引產(chǎn)過(guò)程中，見表3。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查宮內(nèi)感染病原體分布及構(gòu)成比（n，%）

2.4 胎膜早破發(fā)生情況

通過(guò)觀察妊娠期患有宮內(nèi)感染的患者中可知，相比于足月產(chǎn)組，早產(chǎn)組極易發(fā)生胎膜早破現(xiàn)象。而宮內(nèi)感染中，人工破膜比例占據(jù)1/3左右，除此之外，人工破膜原因也千差萬(wàn)別，在總數(shù)為13例的人工破膜中，有11例屬于破膜引產(chǎn)，其余2例主要以產(chǎn)程處理為主，見表4。

3 討論

3.1 宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)

在本研究中發(fā)現(xiàn)，在宮內(nèi)感染病例中，66.2%病例主要表現(xiàn)在發(fā)熱方面，45.6%的病例實(shí)驗(yàn)室檢查顯示是由于其血白細(xì)胞及CRP 不斷上升導(dǎo)致的。CRP不受年齡、體質(zhì)、細(xì)胞等因素影響，和白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白一起可作為反應(yīng)細(xì)菌感染炎癥的敏感指標(biāo)[6]。胎心率和孕婦心率升高出現(xiàn)的較少，除此之外，發(fā)生子宮壓痛及羊水臭味的情況發(fā)生比例也很少，其突出特點(diǎn)是在晚期出現(xiàn)，敏感性較差，一旦出現(xiàn)上述癥狀，則妊娠很難保持良好。胎盤病理檢查陽(yáng)性率達(dá)76.5%，然而其病理檢查結(jié)果出現(xiàn)往往在妊娠結(jié)束后幾天內(nèi)，所以診治起來(lái)異常困難。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床診斷治療過(guò)程中發(fā)揮著十分重要的作用，能夠?qū)υ缙谠\斷處理起到?jīng)Q定性作用。當(dāng)然上述臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)也不具有特異性，只有通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的檢查和評(píng)估，仔細(xì)鑒別，排除其他病因后，同時(shí)出現(xiàn)3個(gè)臨床表現(xiàn)對(duì)診斷準(zhǔn)確率較高。

3.2 宮內(nèi)感染相關(guān)的宮腔病原體

在68例妊娠期宮內(nèi)感染中常見的病原體有大腸埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，除此之外，弓形蟲、風(fēng)疹病毒以及其他各種病毒病原體也可引發(fā)宮內(nèi)感染，尤其值得關(guān)注的是，這一系列的感染病例中有多種病原體綜合感染的趨勢(shì)[7]。由于一些其他病毒和病原體缺少常規(guī)檢測(cè)，所以很難確定其是否會(huì)引發(fā)宮內(nèi)感染。通過(guò)分析觀察可知，這些菌群都是能夠在特定時(shí)期致病的致病菌，如只要擁有下消化道和泌尿生殖道條件，細(xì)菌出現(xiàn)上行性感染，則絨毛膜羊膜炎就會(huì)相繼發(fā)生。所以，在對(duì)孕期陰道感染病例進(jìn)行臨床研究的過(guò)程中，必須著重注意對(duì)此類菌群的研究和觀察。

3.3 醫(yī)源性因素與宮內(nèi)感染的相關(guān)性

通過(guò)研究可知，有70%以上的妊娠期宮內(nèi)感染早產(chǎn)組病例發(fā)生在期待治療中，而有68%左右的足月組發(fā)生在引產(chǎn)及產(chǎn)程中，引產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，加重孕婦緊張的情緒和體力的損耗的同時(shí)也降低了孕婦的抵抗力。產(chǎn)程觀察過(guò)程中的陰道檢查次數(shù)也增加，導(dǎo)致陰道細(xì)菌上行感染機(jī)會(huì)的增加，宮內(nèi)感染的發(fā)生率升高。有文獻(xiàn)指出靜滴小劑量催產(chǎn)素可增加產(chǎn)褥期感染率[8]。也就是說(shuō)，許多宮內(nèi)感染病例都是在住院以后才正式診斷出來(lái)的，所以宮內(nèi)感染發(fā)病率和醫(yī)源情況存在著一定的相關(guān)性。

3.4 胎膜早破與宮內(nèi)感染

通過(guò)研究可知，張明霞等[9]的研究結(jié)果顯示，胎膜早破可提升絨毛膜炎及宮內(nèi)細(xì)菌感染的發(fā)生率，而相比于足月胎膜早破情況，早產(chǎn)性胎膜早破在宮內(nèi)感染發(fā)生率上明顯大于足月胎膜早破，由此可知，胎膜完整的重要性。胎膜早破之所以會(huì)發(fā)生，細(xì)菌性感染在這里面占據(jù)了很大的比例，通過(guò)資料可知，一旦破膜后還沒有進(jìn)行實(shí)時(shí)的診斷觀察，則其感染率將會(huì)大大增加，所以針對(duì)這種情況，一般是將破膜時(shí)間大于12小時(shí)，孕期在35周左右的孕婦進(jìn)行引產(chǎn)操作，結(jié)束妊娠。而對(duì)于妊娠處于28～35周的孕婦，通過(guò)各種醫(yī)療手段使其胎肺成熟，增加孕齡的同時(shí)，監(jiān)測(cè)其感染指標(biāo)，預(yù)防性使用抗生素。

表3 早產(chǎn)組和足月組宮內(nèi)感染診斷時(shí)間點(diǎn)（n，%）

表4 胎膜早破發(fā)生情況（n，%）

3.5 母兒預(yù)后情況

目前我國(guó)早產(chǎn)兒出生率為7.1%[10]，究其發(fā)生原因部分與宮內(nèi)感染有關(guān)，雖然機(jī)制不清，但很多研究都指出宮內(nèi)感染可誘發(fā)早產(chǎn)的發(fā)生、新生兒膿毒癥和其他并發(fā)癥[11]。在68例妊娠期宮內(nèi)感染病例中4例發(fā)生胎死宮內(nèi)，發(fā)生率5.8%；6例發(fā)生新生兒輕度窒息，發(fā)生率8.8%。所以一旦孕婦有宮內(nèi)感染的現(xiàn)象發(fā)生，就要對(duì)其分娩出來(lái)的嬰兒進(jìn)行咽部及氣管部位的粘液和感染的羊水進(jìn)行全方位的清理，使得肺炎發(fā)生的概率降低。羅彩紅等[12]的研究顯示，對(duì)胎膜早破孕婦所分娩新生兒的咽喉部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并針對(duì)細(xì)菌感染情況合理使用抗生素，可避免抗生素濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。對(duì)新生兒進(jìn)行早期診斷和治療十分必要，因其臨床表現(xiàn)極不典型，在實(shí)際操作中需進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。本文因僅對(duì)產(chǎn)時(shí)新生兒狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，未對(duì)晚期新生兒感染的情況進(jìn)行追訪，故了解妊娠期宮內(nèi)感染新生兒的預(yù)后還需做更多的研究。

總結(jié)以上陳述可知，在進(jìn)行圍生保健和分娩過(guò)程中，必須進(jìn)行全方位的安全管理，使宮內(nèi)感染發(fā)生率不斷降低。