張江川 劉豐華 陳運(yùn)良 伍川 熊朝暉

腫瘤患者常常合并抑郁癥狀，接受手術(shù)治療的腫瘤患者因?yàn)閷?duì)手術(shù)的恐懼以及術(shù)后疼痛，圍術(shù)期抑郁的發(fā)生率高達(dá)60%[1]，睡眠障礙是抑郁癥的典型臨床表現(xiàn)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）是外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的新理念，是術(shù)后加速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的重要措施，通過(guò)阻止形成痛覺(jué)敏化狀態(tài)，使患者取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛[2]。有研究表明，以氯胺酮作為全身麻醉的誘導(dǎo)藥物具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，并且，新近的研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮還具有良好的抗抑郁作用，常常用于抑郁患者的治療[3]。氯胺酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)腸道腫瘤合并抑郁患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效如何，目前的研究較少，本實(shí)驗(yàn)對(duì)此予以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，選擇2015年5月—2017年5月，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，在我院行腹腔鏡下直、結(jié)腸癌根治術(shù)的腸道腫瘤合并抑郁患者80例，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心理、精神病史，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，有藥物依耐者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。分組方法 ：將全部患者隨機(jī)分為兩組：氯胺酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛組（K組）和常規(guī)鎮(zhèn)痛組（C組），每組40例。 K組患者年齡（59.7±18.6）歲，男26例、女14例，直腸癌23例、結(jié)腸癌17例，病程（11.3±2.8）月，HDRS（25.8±4.1）分；C組患者年齡（61.2±17.4）歲，男25例、女15例，直腸癌21例、結(jié)腸癌19例，病程（10.7±2.5）月，HDRS（23.9±3.7）分。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2），C組以舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，K組靜脈注射氯胺酮0.6 mg/kg，其余誘導(dǎo)藥物同C組。兩組患者均行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼3μg/kg +雷莫斯瓊0.9 mg+生理鹽水至200 ml，背景輸注量為4 ml/h，PCA量為1ml/次，PCA鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h測(cè)定兩組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），于術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d測(cè)定兩組患者的24項(xiàng)漢密爾頓抑郁評(píng)分（Hamilton depression scale，HDRS），于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d測(cè)定兩組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pitsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

K組患者術(shù)后的VAS評(píng)分較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05

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2.2 HDRS評(píng)分

K組患者術(shù)后的HDRS評(píng)分較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較

K組患者術(shù)后的PSQI較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后疼痛是一種傷害性刺激，在手術(shù)患者中普遍存在，可以引發(fā)患者一系列生理、心理改變，這些改變主要包括循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激、免疫抑制、焦慮抑郁等[4]。研究表明，腫瘤患者抑郁發(fā)病率約為50%～60%，而接受外科手術(shù)治療的腫瘤患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛抑郁發(fā)病率更高[5]。疼痛與抑郁會(huì)影響患者的康復(fù)與生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者自殺，因此，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛與抗抑郁治療對(duì)腫瘤患者快速康復(fù)有重要意義。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激發(fā)生之前，利用藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)反射弧，減弱或消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)敏化現(xiàn)象，達(dá)到改善術(shù)后疼痛，減少術(shù)后止痛藥物的用量[2]。術(shù)后疼痛程度與手術(shù)種類、方式及切口大小有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)納入的均為接受腹腔鏡手術(shù)的直、結(jié)腸癌患者，以減少實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏差。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明麻醉與鎮(zhèn)痛方法對(duì)腫瘤患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期預(yù)后有重要的影響[6-7]。臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但副作用較多，且會(huì)抑制患者免疫系統(tǒng)功能，減少阿片類藥物的用量有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)[8]。目前，用于實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛的藥物及措施較多，有研究表明，氯胺酮是實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果較好的藥物，外科操作前給予小劑量氯胺酮有良好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，可顯著降低患者的術(shù)后疼痛評(píng)分并且減少止痛藥的用量[9]，我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受氯胺酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后VAS評(píng)分普遍較常規(guī)鎮(zhèn)痛組低，表明氯胺酮全身麻醉誘導(dǎo)具有良好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后對(duì)止痛藥的需求量減少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

氯胺酮具有快速、強(qiáng)大、持久的抗抑郁作用，無(wú)論是單次靜脈注射還是聯(lián)合電休克治療，都可以快速降低患者的抑郁評(píng)分，顯著改善抑郁癥狀，降低自殺觀念[11]。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性鎮(zhèn)痛組的HDRS評(píng)分術(shù)后1 d即顯著下降，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的HDRS評(píng)分較常規(guī)鎮(zhèn)痛組低，表明氯胺酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛可快速有效的改善直、結(jié)腸癌合并抑郁患者的抑郁癥狀。抑郁患者普遍存在睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、再入睡困難、醒后困倦感，有時(shí)失眠是患者唯一的主訴，對(duì)于手術(shù)患者，疼痛是影響睡眠的重要因素。PQSI是評(píng)定患者睡眠主觀癥狀的自評(píng)量表，反映患者對(duì)睡眠障礙的主觀感受[12]，本實(shí)驗(yàn)中，預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后的PQSI較術(shù)前明顯降低，也顯著低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善，我們推測(cè)可能與良好的鎮(zhèn)痛效果及氯胺酮本身的抗抑郁作用有關(guān)。

綜上所述，氯胺酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果確切，可快速有效的改善直、結(jié)腸腫瘤合并抑郁患者術(shù)后的抑郁情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HDRS比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HDRS比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05

K組 40 22.9±4.7 9.4±2.2a 10.4±4.3a 9.7±3.8a 9.3±4.5a C組 40 23.1±5.2 25.2±6.3 26.5±5.8 25.7±4.4 27.3±5.8 P值 0.860 0.021 0.011 0.016 0.015

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PSQI比較（x±s）