胡原 施磊 張守杰 項(xiàng)瓊瑤

嗅覺(jué)障礙以往很少被患者和醫(yī)生重視，人們更多關(guān)注視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的障礙。隨著我國(guó)醫(yī)療保健水平的提高和人們?nèi)找孀非笊钇焚|(zhì)的改善，在當(dāng)今的耳鼻咽喉科門診中，以嗅覺(jué)障礙為主訴的患者數(shù)量正逐漸增多。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的引起嗅覺(jué)障礙的三大主要病因有鼻-鼻竇的炎癥性疾病、病毒感染和頭部外傷。其中，病毒感染后嗅覺(jué)障礙(postviral olfactory dysfunction,PVOD)占全部嗅覺(jué)障礙門診患者的18.60%～29.30%[1]。由于引起PVOD的病原體，PVOD的易感人群及其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前西醫(yī)在臨床上尚缺乏有效的治療手段。而我們的祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療病毒感染性疾病及病毒感染后的神經(jīng)系統(tǒng)病變等方面一直有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2017年1月～2018年1月期間接受中醫(yī)治療的8例PVOD患者，所有病例資料均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn):主訴上呼吸道感染后出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙，感冒或上感的其他癥狀消失后嗅覺(jué)障礙未改善，血常規(guī)和c反應(yīng)蛋白檢查正常或白細(xì)胞偏低，內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查嗅裂區(qū)無(wú)阻塞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①鼻竇炎癥性病變：變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎、嗅裂病變；

②頭部外傷；

③嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，及其他鼻、顱內(nèi)占位性病變；

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：老年癡呆(Alzheimer's disease,AD)、帕金森病(Parkinson's disease,PD)等神經(jīng)退行性病變；

⑤系統(tǒng)性疾?。杭谞钕偌膊?、糖尿病、腎臟疾病等;

⑥先天性失嗅：Kallmann綜合征、先天性嗅覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育障礙等；

⑦精神心理疾?。壕穹至寻Y、抑郁癥等；⑧孕婦或哺乳期婦女。

2 研究方法

2.1病例資料

所有入選患者行詳細(xì)的病史采集，體格檢查（中醫(yī)四診及鼻內(nèi)鏡），血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白及鼻竇冠狀位薄層CT等輔助檢查，觀察嗅裂是否通暢，有無(wú)膿性分泌物、黏膜水腫、鼻息肉或腫物。記錄患者的性別、年齡、病程時(shí)間、舌象、脈診、鼻內(nèi)鏡檢查及輔助檢查資料，記錄患者從開(kāi)始中醫(yī)治療到出現(xiàn)嗅覺(jué)改善或嗅覺(jué)恢復(fù)的時(shí)間，記錄治療前、后嗅覺(jué)功能測(cè)試VAS評(píng)分。

2.2嗅覺(jué)功能檢測(cè)

采用嗅覺(jué)可視模擬量表 (visual analogue scale,VAS)評(píng)分?；颊吒鶕?jù)自我對(duì)嗅覺(jué)功能的評(píng)估，在一個(gè)長(zhǎng)10cm的直線上畫線(直線一端為0表示嗅覺(jué)正常，一端為10表示嗅覺(jué)完全喪失)，用直尺測(cè)量出的數(shù)值作為嗅覺(jué)功能主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3 治療方法

本研究的所有病例，在治療期間不再應(yīng)用西藥。

3.1中藥內(nèi)治法

內(nèi)服自擬的“宣肺通竅湯”，每日一劑，水煎服，早晚各一次，每次急火煎20分鐘取汁200～300ml?；痉浇M成：荊芥、蒼耳子、辛夷、藿香、柴胡、白芷、公丁香、黃芩、赤芍、升麻，葛根，石菖蒲、川芎、黃芪、路路通。

3.2中藥外治法

藥渣趁熱熏鼻，患者做深呼吸，盡量吸入藥渣蒸汽約10分鐘，然后擤出鼻涕，早晚各一次。

3.3針灸治療

膀胱經(jīng)拔罐后，針刺迎香、鼻通、外關(guān)、合谷、風(fēng)池、足三里等穴。每次留針30分鐘，每周2～3次。

4 觀察時(shí)間

每2周記錄一次治療效果，直至達(dá)到臨床治愈、顯著改善標(biāo)準(zhǔn)，或者觀察滿6個(gè)月。

5 療程

從開(kāi)始治療直至達(dá)到臨床治愈、顯著改善標(biāo)準(zhǔn)，或者觀察滿6個(gè)月的時(shí)間，時(shí)間單位為周。

6 隨訪時(shí)間

3～6個(gè)月。

7 療效評(píng)定

評(píng)估指標(biāo)：ΔVAS評(píng)分=治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分

治愈：治療后VAS評(píng)分達(dá)到0～1分;

明顯改善：ΔVAS評(píng)分≧4分;

改善：1≦ΔVAS評(píng)分≦3分;

無(wú)效：ΔVAS評(píng)分≦0分。

結(jié)果

本次研究的8例PVOD患者均為上呼吸道感染以后出現(xiàn)的雙側(cè)嗅覺(jué)障礙，5例嗅覺(jué)喪失，2例嗅覺(jué)減退，1例嗅覺(jué)、味覺(jué)均喪失；男性1例，女性7例；年齡24～59歲，中位年齡39.5歲；病程1～12月，平均4.25月；療程4～16周，平均7.0周；8例中治愈7例，改善1例。見(jiàn)表1。

表18 例PVOD患者治療結(jié)果

討論

1 病名

病毒感染后嗅覺(jué)障礙 (postviral olfactory dysfunction,PVOD)不同于普通感冒，患者在所有“感冒”癥狀消失后可以出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的嗅覺(jué)減退、嗅覺(jué)喪失，也可表現(xiàn)為嗅覺(jué)倒錯(cuò)、嗅覺(jué)畸變或幻嗅。

關(guān)于嗅覺(jué)障礙，中醫(yī)文獻(xiàn)有“鼻不聞香臭”、“鼻齆”、“鼻聾”“鼻中風(fēng)”等各種病名。

2 病因病機(jī)

PVOD是一種非常復(fù)雜的疾病，其病原體、易感人群及其發(fā)病機(jī)制均不明確。

本次研究發(fā)現(xiàn)多見(jiàn)于女性,這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究相符。田俊等[1]調(diào)查了141例門診PVOD患者，發(fā)現(xiàn)女性患者是男性患者的2.3倍，西方PVOD患者大樣本調(diào)查也顯示了女性同樣容易發(fā)生PVOD。這些研究提示女性因?yàn)榛蛞赘行?，更容易在上呼吸道病毒感染后發(fā)生持續(xù)的嗅覺(jué)功能減退。在健康人群的嗅覺(jué)檢測(cè)中也發(fā)現(xiàn)了性別差異，研究發(fā)現(xiàn)女性較男性具有更高的嗅覺(jué)辨別覺(jué)、敏感度和分辨力，而且這種差異在不同的年齡段人群中均可體現(xiàn)，在老年人群尤為明顯[1]。這可能導(dǎo)致女性患者更傾向于因嗅覺(jué)問(wèn)題就診。

有證據(jù)表明，病毒感染可以直接損傷嗅上皮導(dǎo)致患者嗅覺(jué)障礙。劉鋼等[2]通過(guò)對(duì)10例PVOD患者的嗅上皮超微結(jié)構(gòu)觀察后，認(rèn)為病毒感染所導(dǎo)致的患者嗅泡及嗅泡內(nèi)纖毛缺失,微絨毛細(xì)胞及支持細(xì)胞的微絨毛減少是引起嗅覺(jué)減退的主要原因,支持細(xì)胞胞核的變形及嗅細(xì)胞樹(shù)突的形態(tài)學(xué)改變與嗅覺(jué)改變相關(guān)。除了病毒對(duì)嗅上皮直接損傷外，機(jī)體自身在抵御病毒感染時(shí)釋放的免疫產(chǎn)物或自身的免疫反應(yīng)都有可能造成嗅上皮的改變而導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙。病毒感染長(zhǎng)期存在還可以損害嗅神經(jīng)傳導(dǎo)通路，由此可見(jiàn)，病毒感染所致的嗅覺(jué)障礙涉及到嗅覺(jué)受體神經(jīng)元和嗅神經(jīng)通路的病變。

中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)分臟腑不和、外感六淫和綜合因素：

2.1臟腑不和

①肺：《靈樞·脈度第十七》指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”《難經(jīng)·三十七難》：“肺氣通于鼻，鼻和則知香臭矣”，兩段論述雖用語(yǔ)有異，但表達(dá)的是同一個(gè)意思。

②宗氣：《靈樞·邪氣臟腑病形篇第四》：“宗氣，上出于鼻為臭”。這個(gè)“臭”，不是指香臭，而是古文作“嗅”的表達(dá)?！度付U·卷三》對(duì)此作了進(jìn)一步闡述：“氣，無(wú)形者也；血，有形者也。有形者，全賴無(wú)形者為之用，而后……耳得以聰，目得以明，鼻得以聞香臭，口得以知五味。無(wú)形者何？真氣是也。”

③心與肺：《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·五臟別論篇第十一》：“心肺有病，而鼻為之不利”。《難經(jīng)·四十難》：“心主臭，故令鼻知香臭”。對(duì)于心與鼻病的關(guān)系，《普濟(jì)方·卷五十六》作了如下的解釋：“若心經(jīng)移熱于肺，致肺臟不和，則其竅亦無(wú)以宣達(dá)，故為齆?！?/p>

④脾胃：《張氏醫(yī)通·卷八》提出“脾胃生發(fā)之氣不能上升，邪害孔竅，故不利而不聞香臭，宜養(yǎng)脾胃，使陽(yáng)氣上行，則鼻通矣，補(bǔ)中益氣加辛夷、山梔。”這對(duì)一些虛癥患者的治療，有著重要的指導(dǎo)意義。

⑤大腸：《醫(yī)述·卷十一》：“人有鼻病，不聞香臭者，病在大腸，氣不上行，徒責(zé)肺無(wú)益也”。其理論依據(jù)是治療鼻病可針迎香穴，此穴屬手陽(yáng)明大腸脈。筆者以為，此說(shuō)有些牽強(qiáng)，針迎香穴是鄰近取穴，并非是循大腸經(jīng)取穴。

2.2外感六淫

①感受風(fēng)寒：《諸病源候論·卷之四十八》：“風(fēng)冷客于腦，即其氣不和”?！镀諠?jì)方·卷五十六》“風(fēng)寒客于肺經(jīng)，則鼻氣不利”?！睹}證治方·卷之三》：“寒邪傷于皮毛，氣不利而壅塞”。

②感受風(fēng)熱：《脈證治方·卷之三》：“熱壅清道，所以塞而不聞香臭矣”。

③肺經(jīng)郁熱：《經(jīng)絡(luò)全書·前編》：“鼻塞不聞香臭，但略感風(fēng)寒，不時(shí)舉發(fā)者，世俗皆以為肺寒而用辛溫之藥。不知肺經(jīng)素有火邪，火郁甚，則喜得熱而惡見(jiàn)寒，故而遇寒便塞也。法宜清肺降火為主，而佐以通氣之劑，服之自效?！?/p>

2.3綜合因素

①外寒內(nèi)熱：《圣濟(jì)總錄·卷一百十六》：“鼻之窒者，或冷風(fēng)乘肺，或肺經(jīng)壅熱。冷熱同異，其塞則一，皆肺臟不和，氣不宜通故也。治塞者，當(dāng)審其冷熱”。這告訴我們，在治本病時(shí)，應(yīng)對(duì)寒熱和虛實(shí)，要有準(zhǔn)確的辨證。

②外因與內(nèi)因相混合：《普濟(jì)方·卷五十六》：“肺為氣之主，通竅于鼻。鼻者，清氣出入之道路也。陰陽(yáng)升降，氣血平和，則一呼一吸，營(yíng)衛(wèi)行焉。其或七情內(nèi)蠹，六氣外傷，則清濁不分……諸證迭起矣。”《壽世保元·卷六》也有近似的觀點(diǎn)：“鼻者肺之候，時(shí)常和則吸飲香臭矣。若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役之過(guò)，則鼻氣不能宣調(diào)，清道壅塞，即為病也。”筆者認(rèn)為，這些論述，是我們治療嗅覺(jué)障礙的總綱，“邪之所湊，其氣必虛”，治療上既要祛除外邪，更應(yīng)調(diào)理內(nèi)臟。這就是中醫(yī)既治病，更治人的治療法則。

3 治療方法

目前西醫(yī)尚無(wú)有效的方法來(lái)治療PVOD，比較推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、銀杏葉提取物和嗅覺(jué)訓(xùn)練，但療效不確切。關(guān)靜等[3]使用鼻腔氣動(dòng)噴射霧化吸入布地奈德混懸液治療20例PVOD患者，總有效率達(dá)90%，但大多數(shù)患者（65%）嗅覺(jué)功能仍未恢復(fù)至正常[3]。中醫(yī)在治療“鼻不聞香臭”方面有大量的記載，積累了豐富的資料，治療上除了內(nèi)服，還有塞鼻、吹鼻、灌鼻、針灸、按摩等各種方法?！短绞セ莘健ぞ砣摺ぶ伪侨麣庀⒉煌ㄖT方》中，收集了各類處方18條?！妒?jì)總錄·卷一百十六》中，收集了治鼻不聞香臭處方13條，治齆鼻方12條?！镀諠?jì)方·卷五十六》中，收集了處方43條。

本研究的8例PVOD嗅覺(jué)障礙患者通過(guò)中醫(yī)治療，嗅覺(jué)恢復(fù)7例，改善1例。說(shuō)明中醫(yī)在治療PVOD嗅覺(jué)障礙方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

我們自擬的“宣肺通竅湯”中：荊芥疏風(fēng)宣肺，蒼耳子、辛夷開(kāi)鼻竅，芳香化濕開(kāi)竅，黃芩清上焦之熱，藿香、石菖蒲、公丁香芳香化濕濁，有化濁宣壅，開(kāi)竅通閉的功效，赤芍涼血清熱，活血散瘀，有利于充血的消退；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，辛香善升，能上行頭目巔頂?！墩渲槟摇氛J(rèn)為其能“上行頭目，下行血?！?，為“血中之氣藥”；黃芪益氣升陽(yáng)；升麻、葛根與路路通相配，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。

研究證實(shí)，人類的嗅覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)是可以被重塑的。在包括人類在內(nèi)的所有的脊椎動(dòng)物的神經(jīng)系統(tǒng)，嗅黏膜中的嗅感覺(jué)神經(jīng)元俱有終生可持續(xù)再生的特性。嗅神經(jīng)表面和嗅球中的嗅感覺(jué)神經(jīng)元具有活躍的生物學(xué)功能，可以促進(jìn)嗅神經(jīng)的再生，并保護(hù)再生的神經(jīng)軸突在纖維組織中前行。小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，隨著氣味環(huán)境的改變，小鼠嗅球的僧帽細(xì)胞也可以發(fā)生相應(yīng)的改變，說(shuō)明環(huán)境因素也參與了對(duì)嗅覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的影響[4]?；谝陨系难芯?，PVOD所導(dǎo)致的嗅覺(jué)障礙，是可以被治療的。目前國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，嗅覺(jué)訓(xùn)練可以通過(guò)各類嗅素反復(fù)刺激患者的嗅上皮和嗅覺(jué)通路，使患者受損的嗅覺(jué)功能得以改善或者恢復(fù)。而在嗅覺(jué)訓(xùn)練中，芳香治療是被公認(rèn)有效的一種治療方法。

除了內(nèi)服“宣肺通竅湯”外，我們應(yīng)用傳統(tǒng)的熏鼻外治法，正是祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)有的芳香治療法。我們總結(jié)了熏鼻外治法的優(yōu)勢(shì)有：①改善嗅覺(jué)的傳導(dǎo)性通路：促進(jìn)鼻腔血液循環(huán)，有利炎癥和水腫的吸收，緩解鼻塞且癥狀改善持久，其作用優(yōu)于減充血?jiǎng)┖捅怯眉に?。②改善嗅覺(jué)的化學(xué)性通路：辛夷、藿香、白芷、公丁香、石菖蒲、川芎等藥物都含有植物揮發(fā)油，加熱后具有不同的芳香氣味，可以起到芳香開(kāi)竅的作用。

針?biāo)幗Y(jié)合，一直是傳統(tǒng)中醫(yī)的特色，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的刺激可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善鼻腔通氣，使藥物能更好的發(fā)揮作用。龐智慧等[5]將90例PVOD患者隨機(jī)分為3組，分別予以雙側(cè)迎香穴、上迎香穴和鼻丘針刺，利多卡因迎香穴注射以及單純臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組和穴位注射組的總有效率分別為44.00%、46.70%，明顯高于空白對(duì)照組，說(shuō)明針刺及穴位注射均能改善PVOD患者的嗅覺(jué)功能?；凇胺伍_(kāi)竅于鼻，肺與大腸相表里”的機(jī)理，本研究治療采用手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合谷、迎香及經(jīng)外奇穴鼻通共奏宣肺氣和通鼻竅之功，取足三里以培補(bǔ)元?dú)?、培土生金，取風(fēng)池、外關(guān)疏風(fēng)解表，配合膀胱經(jīng)拔罐可起到振奮陽(yáng)氣，祛除外邪的作用。

結(jié)語(yǔ)

本研究提示中醫(yī)的綜合治療對(duì)于PVOD有確切的臨床療效，希望在以后的研究中能擴(kuò)大研究的樣本量，并引入標(biāo)準(zhǔn)化的可以分級(jí)測(cè)量的主觀嗅覺(jué)測(cè)試方法和嗅覺(jué)誘發(fā)電位等客觀嗅覺(jué)測(cè)試方法，以不斷擴(kuò)展研究的深度和廣度。