蔣勝華 張素英 路訓(xùn)平 魯成岱 薛新春 周建斌 于世鵬

作者單位：1.272019 山東 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；2.菏澤市巨野縣麒麟鎮(zhèn)衛(wèi)生院；3.菏澤市巨野縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2018年6 月，山東省衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)門(mén)印發(fā)了《選派優(yōu)秀衛(wèi)生人才到扶貧重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和薄弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”工作方案》，主要目的是幫助薄弱衛(wèi)生院提高管理能力和服務(wù)水平，為百姓提供更好的醫(yī)療服務(wù)。“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”作為面向扶貧重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和薄弱衛(wèi)生院的“新事物”，逐漸走入人們的視野。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“濟(jì)醫(yī)附院”)1名醫(yī)師派駐至巨野縣麒麟鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”工作。經(jīng)過(guò)與各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的密切合作，在短時(shí)間內(nèi)取得了一定成績(jī)，同時(shí)在實(shí)踐中進(jìn)行了有益探索。本文以“麒麟鎮(zhèn)衛(wèi)生院”為例，擬對(duì)薄弱衛(wèi)生院如何在分級(jí)診療[1]要求與趨勢(shì)下更好地發(fā)展進(jìn)行探討，歸納總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)，以期為行政部門(mén)制定相關(guān)政策提供參考。

1 薄弱衛(wèi)生院目前現(xiàn)狀

“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”到崗后，為做好精準(zhǔn)扶貧[2]，首要的工作是對(duì)衛(wèi)生院及其管轄衛(wèi)生室進(jìn)行全面調(diào)研，查找原因及不足。

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)能力 該衛(wèi)生院疾病譜以單純、輕度社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病為主，但對(duì)有合并癥或病情偏重患者診治能力不足，不具備較為獨(dú)特的診療技術(shù)。門(mén)診患者常見(jiàn)疾病種類(lèi)：高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病。住院患者疾病種類(lèi)：腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病、惡性腫瘤。該衛(wèi)生院能夠提供醫(yī)療服務(wù)的疾病譜以內(nèi)科慢性病為主，不具備外科、婦科及兒科患者收治能力，生存現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[3]。

1.2 人員結(jié)構(gòu)與技術(shù)水平 骨干技術(shù)人才缺乏，年輕優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才流失，導(dǎo)致全院人員結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)骨干的創(chuàng)造性和積極性不高[4]。由于醫(yī)生的文化程度偏低，沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)范的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，經(jīng)實(shí)際考核，醫(yī)務(wù)人員的技能老化、知識(shí)更新緩慢、醫(yī)療衛(wèi)生工作要求掌握不足。以上情況造成衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法得到保證，護(hù)理質(zhì)量不到位，很難吸引更多的患者就診。鑒于該情況，衛(wèi)生院大幅縮減醫(yī)療業(yè)務(wù)，以前常規(guī)開(kāi)設(shè)的外科、口腔科已停診，內(nèi)科、中醫(yī)、兒科規(guī)?？s小，醫(yī)療服務(wù)能力顯著下降，形成惡性循環(huán)。近幾年，該衛(wèi)生院雖然通過(guò)招考等渠道引進(jìn)年輕人才，但高校醫(yī)學(xué)生只把衛(wèi)生院作為當(dāng)下解決就業(yè)的暫時(shí)性選擇或進(jìn)一步擇業(yè)的跳板，短期內(nèi)就因各種原因調(diào)離進(jìn)入城區(qū)醫(yī)院或效益比較好的民營(yíng)醫(yī)院，致使該衛(wèi)生院人才流失嚴(yán)重，醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)極其不穩(wěn)定。

1.3 基本藥品供應(yīng)不匹配，硬件競(jìng)爭(zhēng)無(wú)優(yōu)勢(shì) 目前，該衛(wèi)生院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，由于受診療能力及藥品供應(yīng)的影響，藥品種類(lèi)和價(jià)格受限、供應(yīng)時(shí)間滯后。硬件設(shè)備主要體現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備陳舊、簡(jiǎn)陋：由于該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，多年來(lái)經(jīng)費(fèi)投入不足，衛(wèi)生院底子薄，無(wú)法投入更多的資金購(gòu)置新的醫(yī)療設(shè)備和及時(shí)更新醫(yī)療裝備。

1.4 衛(wèi)生院管理水平不高，醫(yī)療核心制度意識(shí)淡薄 主要體現(xiàn)在：衛(wèi)生院管理機(jī)制落后，管理人員核心制度認(rèn)識(shí)不到位、執(zhí)行力度不夠，不能適應(yīng)目前新形勢(shì)的需要。管理人員缺乏經(jīng)營(yíng)理念和辦法，人員配置欠合理，缺乏學(xué)科帶頭人，更缺乏積極向上的文化引導(dǎo)，難以調(diào)動(dòng)職工積極性，導(dǎo)致衛(wèi)生院管理紊亂、服務(wù)理念定位不準(zhǔn)確[5]。另外，衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理薄弱[6]，制度不健全，無(wú)專(zhuān)職、專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感染管理人員，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)淡薄。

1.5 沒(méi)有教學(xué)及科研意識(shí) 通過(guò)調(diào)查及座談了解到，衛(wèi)生院缺乏對(duì)科研的思考，絕大部分人認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有必要也沒(méi)有能力開(kāi)展科研活動(dòng)，該院也未設(shè)立科研管理部門(mén)和管理人員；這些年未在中文核心期刊發(fā)表過(guò)論文，從未開(kāi)展過(guò)任何科研項(xiàng)目，也未做出過(guò)有明顯實(shí)際意義的創(chuàng)新，可見(jiàn)該院的科研和創(chuàng)新能力極為薄弱。

1.6 “夾層”危險(xiǎn)意識(shí)，分級(jí)診療帶來(lái)的威脅 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，以及交通的更加便利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)得到迅速發(fā)展，患者能很容易地能獲取較為充分的醫(yī)療信息并自主選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)更大、競(jìng)爭(zhēng)更為激烈。本鎮(zhèn)域內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所和村衛(wèi)生室，由于更貼近居民，更具有便利性，對(duì)于病情不重的門(mén)診患者具有很大的吸引力。區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上的醫(yī)院(包括民營(yíng)醫(yī)院)所開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包含了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開(kāi)展的所有項(xiàng)目，加之這類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高、設(shè)備設(shè)施齊全，對(duì)于病情重的門(mén)診及住院患者形成了很大的吸引力。這些因素對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存和發(fā)展都造成了嚴(yán)重的威脅。

2 “業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”式幫扶實(shí)踐

新時(shí)期的衛(wèi)生院功能定位是防治結(jié)合，提高基本醫(yī)療能力。目前，鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展過(guò)程中遇到了瓶頸，從“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”下派這一切入點(diǎn)來(lái)看，提高基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)才是幫扶的重點(diǎn)?！皾?jì)醫(yī)附院”著重從醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、技術(shù)支持與指導(dǎo)、設(shè)備物資支援、協(xié)助人才培養(yǎng)、完善管理制度等方面對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行幫扶。

2.1 根據(jù)自身特點(diǎn)，學(xué)習(xí)管理 結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀，依照PDCA循環(huán)[7-8]，積極實(shí)行醫(yī)院管理體系和模式。讓衛(wèi)生院管理人員領(lǐng)悟PDCA循環(huán)的內(nèi)涵和意義，多次到“濟(jì)醫(yī)附院”參觀培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理理念，借鑒并應(yīng)用PDCA經(jīng)驗(yàn)，領(lǐng)悟“大愛(ài)無(wú)疆”精髓，深入臨床一線，感觸“一人在附院，全家做貢獻(xiàn)”的附院精神。按照PDCA循環(huán)制定醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)，并進(jìn)行評(píng)估。引入“臨床路徑”規(guī)范診療過(guò)程[9-10]，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，使醫(yī)療服務(wù)能力和效率得到較快提高。

2.2 強(qiáng)化自身質(zhì)量管理 首先重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)院感染掌握情況的管理。通過(guò)學(xué)習(xí)，結(jié)合PDCA原則持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，規(guī)范各項(xiàng)診療行為。

2.3 充分抓住分級(jí)診療帶來(lái)的機(jī)會(huì) 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”)是當(dāng)前各地落實(shí)分級(jí)診療制度的主要載體。以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，建立雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)支持、物質(zhì)支持及人才培養(yǎng)的通道，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，形成醫(yī)療服務(wù)功能互補(bǔ)、分工協(xié)作的關(guān)系。以電話、APP預(yù)約等形式開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展。通過(guò)“濟(jì)醫(yī)附院”專(zhuān)家下沉基層的形式，對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行工作指導(dǎo)、對(duì)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行培養(yǎng)、對(duì)特色專(zhuān)業(yè)進(jìn)行扶持，以提高基層衛(wèi)生院的服務(wù)能力，改變公眾的就醫(yī)觀念和習(xí)慣，促進(jìn)社區(qū)首診制的形成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與居民建立穩(wěn)定的“朋友關(guān)系”[11]，醫(yī)聯(lián)體中的上級(jí)醫(yī)院從技術(shù)上支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生服務(wù)，從而維持醫(yī)聯(lián)體的正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)互利共贏。

2.4 政府及上級(jí)醫(yī)院增加對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入 國(guó)家及地方政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，包括房屋設(shè)備等硬件建設(shè)的投入，以及逐漸增加的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)?？h級(jí)鎮(zhèn)政府逐步重視對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，新建病房大樓，并購(gòu)置新的醫(yī)療影像設(shè)備。為解決一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件問(wèn)題，根據(jù)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及未來(lái)發(fā)展的需要，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行分配，“濟(jì)醫(yī)附院”根據(jù)衛(wèi)生院需要進(jìn)行資源調(diào)配，合理利用更新后的閑置設(shè)備，將其轉(zhuǎn)移到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以滿足鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常診療需求，援助大型醫(yī)療設(shè)備和檢驗(yàn)設(shè)備，建立手術(shù)室，改善患者的住院及就診環(huán)境，不僅提高了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施，而且也有利于提高其醫(yī)療服務(wù)能力。

2.5 人才培養(yǎng)與引進(jìn) 針對(duì)技術(shù)骨干型人才短缺、醫(yī)療業(yè)務(wù)難開(kāi)展的問(wèn)題，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生院全科醫(yī)師、外科醫(yī)師的培養(yǎng)。通過(guò)“走出去，引進(jìn)來(lái)”的思路，多途徑引進(jìn)和培養(yǎng)新生力量。實(shí)施符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的培訓(xùn)，通過(guò)去“濟(jì)醫(yī)附院”進(jìn)修，參加學(xué)術(shù)年會(huì)、教學(xué)業(yè)務(wù)查房、技能培訓(xùn)、講座、學(xué)習(xí)班等形式更新醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)聯(lián)體通過(guò)組織“專(zhuān)家巡講團(tuán)”、定期舉辦聯(lián)合義診等活動(dòng)幫扶衛(wèi)生院。“濟(jì)醫(yī)附院”專(zhuān)家在衛(wèi)生院日常工作期間，開(kāi)展業(yè)務(wù)查房和講座，通過(guò)“兒童健康之家”“糖友會(huì)”“慢阻肺之家”“冠心病聯(lián)誼會(huì)”“卒中聯(lián)誼會(huì)”等形式，帶動(dòng)全鎮(zhèn)慢性病患者的健康管理及疾病預(yù)防。通過(guò)引入“臨床路徑”，在短期內(nèi)建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥。目前，該衛(wèi)生院已完成以呼吸系統(tǒng)疾病治療及康復(fù)為特色的專(zhuān)科建設(shè)，根據(jù)臨床路徑、實(shí)際醫(yī)療需求和衛(wèi)生院基本藥物使用情況，采購(gòu)高性價(jià)比的藥品，并提高藥品的采購(gòu)效率，更好地滿足人民群眾基本用藥需求。

2.6 提高基層醫(yī)務(wù)人員的科研和創(chuàng)新能力 在“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”帶領(lǐng)下，通過(guò)講座、外出學(xué)習(xí)等途徑，培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員的科研思路，通過(guò)病例分析、慢性病管理及量表調(diào)查等流行病學(xué)調(diào)查和慢病管理等方式開(kāi)展科研工作，提高醫(yī)務(wù)人員的科研和創(chuàng)新能力。

3 小結(jié)

隨著全院業(yè)務(wù)范圍的拓廣，服務(wù)水平和質(zhì)量的提高，不僅增加了門(mén)診就診和住院治療患者的數(shù)量，而且促進(jìn)了處于離職邊緣醫(yī)療人員的回歸。在“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”的帶領(lǐng)下，規(guī)范了常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治過(guò)程，明顯提高了對(duì)危重患者的評(píng)估及搶救效果。目前，“呼吸系統(tǒng)疾病診治及肺康復(fù)”專(zhuān)科初具規(guī)模。家門(mén)口的“濟(jì)醫(yī)附院”專(zhuān)家門(mén)診和快捷的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，方便了百姓就醫(yī)，同時(shí)能夠給予患者全程監(jiān)測(cè)和后續(xù)康復(fù)治療，體現(xiàn)了“大愛(ài)無(wú)疆”的延續(xù)。隨著衛(wèi)生院自身業(yè)務(wù)能力和慢性病管理水平的提高，促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)和健康扶貧工作的進(jìn)步。

自“業(yè)務(wù)院長(zhǎng)”這一工作方案實(shí)施以來(lái)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院迎來(lái)了良好的發(fā)展機(jī)遇，與上級(jí)醫(yī)院建立業(yè)務(wù)互補(bǔ)關(guān)系之后，明確了自身在當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療環(huán)境中的位置，找到了以后發(fā)展的方向和出路，在加強(qiáng)自身建設(shè)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共贏，只有這樣才能夠真正成為人民群眾的健康守門(mén)人。