聶文強 范穗強

（1 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510080；2廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合代謝病科，廣東 廣州 510080）

溫膽湯作為中醫(yī)經(jīng)典名方，在臨床應用廣泛，而其組方機制和應用也可根據(jù)與其主證相似或組方相似的經(jīng)典古方進行對比分析，以深入理解其方證的應用。而當代對于溫膽湯的理解和應用多建立在組方藥物的藥理分析和臨床研究上，對溫膽湯的精準加減應用提供了基礎。

1 溫膽湯相關古文獻淺析

溫膽湯最早出于南北朝名醫(yī)姚僧坦所著《集驗方》，后被《備急千金要方·膽虛寒篇》收錄“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故[1]?！蹦纤侮悷o擇《三因極一病證方論》亦有溫膽湯，減少前方用量，增加茯苓和大棗，元代使用溫膽湯已經(jīng)逐步成熟，《嶺南衛(wèi)生方》釋繼紅提出溫膽湯主治為“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無為，心虛煩悶，坐臥不安[2]”。

溫膽湯最早出處的古籍及后世日漸成熟的應用記載皆提到了“虛煩不得眠”的主證，而此“虛煩不得眠”則與其他相似古籍中的條文有所區(qū)別，臨床應用也有所區(qū)別。如仲景論著中關于“虛煩不得眠”的條文有兩個，一個是《傷寒論辯太陽病脈證并治》“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”[3]另一個則是《金匱血痹虛勞篇》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”[4]。此二方一個是發(fā)汗吐下后，見于病后陽明余熱未清的虛煩不得眠；一個是因血虛導致的虛煩不得眠。從各自的組方分析，梔子豉湯中的虛煩是指陽明氣分熱導致的煩，故需用梔子，香豉來行清瀉之法以安神助眠，而酸棗仁湯中的虛煩則是因血虛而生煩，故而多用清熱養(yǎng)血活血藥物來安神。而溫膽湯的虛煩不得眠中的虛與煩則與前二方不同，虛指的是中焦胃虛，煩是痰熱上擾。不似梔子豉湯中的陽明熱需瀉之證，也不是酸棗仁湯中的因血虛而生煩，而是中焦胃虛兼痰濁雍阻，化熱上擾之證，是里飲、胃虛、水飲上逆同存之證，因此方中既包含了化痰藥，又有行氣藥，祛飲藥及和胃藥。

2 溫膽湯方證淺析

《集驗方》的溫膽湯的包含竹茹、枳實、半夏、生姜、陳皮、甘草?；镜扔谥倬胺街虚倨よ讓嵣獪?、小半夏湯，生姜甘草湯，加半個橘皮竹茹湯合方。

橘皮枳實生姜湯方見于《金匱要略.胸壁心痛短氣病脈證治》中“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，貴其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也......胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦然主之”。此間含義乃是橘枳姜湯主治胸痹之證，胸痹，便為理解為我們今日所說的冠心病的胸悶，胸痛之證。其中胡希恕教授對此條文注解“短氣明顯者，用偏于逐飲的茯苓杏仁甘草湯；氣塞胸悶明顯者，宜偏于行氣的橘枳姜湯。橘枳姜湯可見于由胃系疾病引起的胸悶氣短，也可見于心肺疾病引起的胸悶氣短?！蹦敲磩t可以理解為橘枳姜湯見于胃虛則痰飲盛，水飲不化引起的胸悶，而此間胸悶的陽微代指津液虛，陰弦主寒邪盛，陽微陰弦，主下焦寒盛，寒趁虛上攻，發(fā)為胸痹，閉阻則痛。乃是上焦虛與下焦寒同時存在，寒飲才可趁虛上攻發(fā)為胸悶。而橘枳姜湯于《千金》《肘后》所云“治胸痹，胸中慍慍如滿，噎塞習習如癢，喉中澀，唾涎沫。”可見痰濁內(nèi)生，痰飲盛而逆滿。

橘皮竹茹湯主胃虛嘔逆，較橘枳姜湯多了人參大棗甘草，以起到補中焦胃氣之虛，兼緩急的作用，多加竹茹以降逆上氣。小半夏湯溫中下氣逐飲，主里陰證；生姜甘草湯主逐里飲，溫中降逆。二方合用，主一身飲逆。

總而觀之，溫膽湯原方乃橘枳姜湯合橘皮竹茹湯合小半夏湯去人參大棗，此三方均為太陰證中的溫中祛飲方。故溫膽湯逐下焦太陰之寒飲，補中焦之虛，兼緩急之痛，同時降上焦之逆，除胸中少陽之煩滿。因此，溫膽湯主治太陰少陽合并之胸悶，氣短，痰涎多，飲逆等。臨床多見胸悶，動則加重，痰涎多，噯氣反酸，舌體淡暗，胖大有齒痕，苔白膩或微黃膩，脈弦滑，寸口沉遲。

而三因方中溫膽湯，也就是當代常用的溫膽湯，加了茯苓大棗，結(jié)合其癥狀條文，中虛水泛之證較強，加茯苓強逐水補中虛之功用，更暗含外臺茯苓飲之逐飲逆，消痰其之功。

3 溫膽湯的當代臨床應用

溫膽湯在當代的臨床應用中，可用于太陰少陽合并的里飲水逆較重的心悸、胸悶，胸痛，睡眠障礙、肺心病等。不僅可治療心悸失眠等癥[5]，在治療心血管疾病中應用也非常廣泛，廣東省中醫(yī)藥的鄧老冠心方便是以“五臟相關，心脾相關”“正虛為本，邪實在標”“痰瘀相關，以痰為主”理論基礎，在溫膽湯基礎上行加減[6]。

其方中復加黨參（或太子參），基本相當于橘枳姜湯、橘皮竹茹湯與小半夏湯合方，方中有茯苓，乃以三因溫膽湯為底，更加人參以建中虛，逐飲逆水飲之功。此外，方中除暗含生姜甘草湯溫中健胃，祛上焦飲逆；含外臺茯苓飲，主消痰氣利尿；含小半夏加茯苓湯，以逐飲定悸。

另外，鄧氏溫膽湯方中以化橘紅易陳皮，因化橘紅較陳皮化痰實作用更強，而“血脈瘀阻皆為痰實”，加強化痰可增強氣理氣寬胸的功效，而化橘紅中的柚皮苷具有改善血管內(nèi)皮，穩(wěn)定斑塊，改善腸道菌群的作用[7]；枳殼換枳實，減少其破氣傷證之效，加強行氣寬中之功，同時陳建真等人研究指出枳殼中柚皮苷含量較枳實更為豐富[8]；方中更加田七，加強活血通絡、散瘀安神之功；加丹參，更加強其破積散瘀，通脈安神之功；改良后的溫膽湯加強其逐里飲，化痰濁，降逆之功，其改良后加入的活血通絡藥物使其更加針對冠心病的胸痹患者[9]。

鄧鐵濤教授改良后的溫膽湯在當代臨床應用廣泛，其針對脾虛痰濁的調(diào)節(jié)，最終回歸到冠心病的治療上用以改善胸痹心痛，此類溫膽湯的應用法在中醫(yī)治療冠心病方面被稱為調(diào)脾護心法[10]。且多項隊列研究證實調(diào)脾護心法在改善冠心病患者心肌缺血方面具有良好的作用[11]。

臨床治療辯為太陰少陽合并的患者運用溫膽湯可隨證加減，冠心病胸痹患者，伴高脂血癥者可加山楂，決明子，蒼術，紅曲；高血壓少陽偏盛患者可加天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣；精神抑郁，睡眠欠佳，煩熱擾心患者可加夜交藤，合歡皮；脾胃虛弱，兼氣虛甚者可加黃芪，五指毛桃；兼胃熱，舌苔厚膩，中有燥苔者，加厚樸。

4 溫膽湯醫(yī)案

患者73歲，2017年8月6日初診。

病史介紹：發(fā)現(xiàn)高血壓病史10余年，冠心病PCI術后5年。近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣促加重，求治。

刻診：反復胸悶，氣促，偶有胸痛，多于快走、或爬五樓后出現(xiàn)，休息后或服用丹參滴丸后可好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，心悸，與活動、情緒無明顯關系，痰涎多，口干，飲水一般，無口苦，無惡寒發(fā)熱，平素易乏力，無惡寒，胃差，偶有飯后胃脹，夜間反酸，睡眠較差，多夢易醒。夜尿2～3次/晚，大便偏爛。舌色淡暗，舌體胖大有齒痕，舌下脈絡瘀曲，苔白膩，脈滑，關弦。

處方：溫膽湯加味法半夏15 g，橘紅15 g，蒼術15 g，枳殼15 g，竹茹15 g，生姜15 g，甘草10 g，三七片15 g（單煎），丹參15 g，茯苓20 g，黨參15 g，厚樸15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g。7劑。

預后：后電話隨訪患者，訴7劑藥后胸悶、氣促較前發(fā)作減少，頭暈，心悸發(fā)作較前減少七成，痰涎量較前減少五成，口干、乏力、胃納較前好轉(zhuǎn)，多夢較前好轉(zhuǎn)。囑其繼續(xù)守方服用14劑?；颊呔褫^前明顯改善，心悸、胸悶發(fā)作次數(shù)及時間明顯改善，運動耐量較前改善，胃納較前增多，胃脹減輕。

分析：患者舌色淡暗，胖大有齒痕，苔白膩，脈滑，夜尿多，大便偏爛，提示下焦水飲偏盛，且伴中焦胃虛，中不治下，水飲趁胃虛上沖而擾中焦，與上焦之痰飲郁熱互結(jié)，發(fā)為胸悶、心悸，心煩，里虛胃寒飲逆而，痰涎多，痰濁盛郁二化熱則見口干、心煩心悸，濁飲上逆而見頭暈；患者冠心病史，舌下脈絡瘀曲，時有胸痛，為血脈瘀阻之象，故用鄧氏加味溫膽湯補中虛逐里飲，降逆祛痰，活血通絡；方中加厚樸，暗含厚樸生姜半夏甘草人參湯證，主中虛腹脹；加合歡皮，夜交藤以交通心腎，養(yǎng)心安神。其中合歡皮偏于除燥安神，夜交藤可入血分，以養(yǎng)血安神助眠。

綜上所述，對比其他相似主證的方劑，溫膽湯主治中焦胃虛兼痰濁雍阻，化熱上擾的煩熱難眠，病機是里飲、胃虛、水飲上逆共存。其組方可逐下焦太陰之寒飲，補中焦之虛，兼緩急之痛，同時降上焦之逆，除胸中少陽之煩滿。主治太陰少陽合并之胸悶，氣短，痰涎多，飲逆，睡眠障礙等。在臨床治療中，對脾虛痰瘀水飲重的冠心病，心律失常，睡眠障礙等患者可起到較好的治療作用。