趙洪偉

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，吉林 吉林 132012）

一般來講，后Pilon骨折的損傷機制大多數(shù)是由高能量外力通過軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折，給臨床治療帶來很大的挑戰(zhàn)[1]。由于后Pilon骨折屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，治療上要求較高，要求達(dá)到踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及良好的固定，所以臨床上需要手術(shù)治療。本觀察選取的為我科自2010年1月至2016年2月，手術(shù)治療46例后Pilon骨折的患者，采用骨折復(fù)位、堅強的鈦鎖定鋼板、支撐鋼板或鈦質(zhì)空心釘內(nèi)固定的手術(shù)方法，術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，均獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組選取病例46例，其中男性患者28例，女性患者18例；年齡在22～58歲，平均年齡為43.6歲。其中左側(cè)后Pilon骨折為33例，右側(cè)后Pilon骨折13例；所有后Pilon骨折患者傷后均拍攝踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線片，其中35例后Pilon骨折患者行踝部CT及踝部三維CT重建檢查，以明確后Pilon骨折的診斷及骨折分型。選取后Pilon骨折病例其中開放性骨折3例，其余43例后Pilon骨折均為閉合性骨折，后Pilon骨折按俞光榮等[2]分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。46例合并外踝關(guān)節(jié)骨折，17例合并同側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折，8例合并對側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，3例合并Lisfanc骨折，2例合并胸12椎體、腰1椎體壓縮性骨折。患者入院后，部分后Pilon骨折患者局部軟組織腫脹明顯，皮膚出現(xiàn)張力性水泡，或合并開放性損傷，或患者平時合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，不具備手術(shù)條件，患者常規(guī)給予對癥牽引、消腫、抗感染治療同時，積極相關(guān)科室會診，調(diào)整合并內(nèi)科疾病，在內(nèi)科基礎(chǔ)疾病得到控制和患肢軟組織腫脹消退、感染控制后行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療，一般踝部受傷至進(jìn)行手術(shù)時間7～16 d，平均8.6 d。

1.2 手術(shù)方法的選擇：一般采用硬膜外麻醉或全身麻醉方式，常規(guī)麻醉生效后，擺放手術(shù)體位，取俯臥位或向健側(cè)臥位，常規(guī)患肢上氣囊止血帶，術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，后Pilon骨折手術(shù)入路選擇：根據(jù)術(shù)前行的踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)的CT及踝關(guān)節(jié)三維CT檢查片來確定后Pilon骨折的類型及骨折移位方向。如果后Pilon骨折塊偏向外側(cè)及合并腓骨粉碎性骨折采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路；如果后Pilon骨折塊偏向內(nèi)側(cè)及合并內(nèi)踝粉碎性骨折則采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，如果同時合并腓骨及內(nèi)踝的骨折，單一手術(shù)入路難以暴露骨折塊，則必要時行后外側(cè)手術(shù)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。后外側(cè)手術(shù)入路：在跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣間連線中點處作縱向的手術(shù)切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，電刀充分止血，鈍性分離肌肉，切開深筋膜，到達(dá)骨折處，暴露過程中注意保護(hù)好腓腸神經(jīng)；先從腓骨長短肌與皮下組織間隙進(jìn)入，顯露腓骨骨折端，清除骨折斷端的血腫機化物，直視下復(fù)位骨折，以鈦質(zhì)鎖定鋼板固定腓骨，如果為扭轉(zhuǎn)螺旋形骨折，骨折線較長，必要時單獨以一枚松質(zhì)骨螺釘固定骨折；腓骨固定結(jié)束后，再從拇長屈肌與腓骨長短肌間隙進(jìn)入，充分顯露后Pilon骨折塊，清理骨折斷端，直視下復(fù)位，骨折粉碎嚴(yán)重，使用克氏針臨時固定，術(shù)中以C型臂X線機透視可見：骨折復(fù)位良好后，再予支撐鋼板固定[3]。對于大的碎裂骨塊單獨以鈦質(zhì)空心釘予以固定。合并內(nèi)踝骨折者經(jīng)內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)踝骨折復(fù)位螺釘固定。后Pilon骨折由于踝關(guān)節(jié)高能量損傷，一般骨折比較嚴(yán)重，外踝骨折多合內(nèi)踝的骨折，可行踝部的后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路[4]，沿脛骨遠(yuǎn)端的跟腱后內(nèi)緣和內(nèi)踝之間做縱弧形切口，長約6 cm，下端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)。切開內(nèi)踝屈肌支持帶，緊貼骨皮質(zhì)剝離顯露內(nèi)踝后丘，暴露骨折端，直視下予以復(fù)位，復(fù)位滿意后選用1～2枚空心釘由后向前固定骨折塊[5]。8例合并對側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，3例合并Lisfanc骨折，2例合并胸12椎體、腰1椎體壓縮性骨折者，全部一期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié) 果

本組所有的選定的46例后Pilon骨折的手術(shù)的患者均進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間為18個月（16～48個月）。后Pilon骨折愈合時間為3～5個月，平均愈合時間為3.6個月。手術(shù)患者術(shù)后手術(shù)切口均獲得一期愈合，愈合過程未并發(fā)手術(shù)切口感染、皮膚軟組織壞死、內(nèi)固定螺釘松動、移位、斷裂等并發(fā)癥的情況發(fā)生。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會踝-足評分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）對其手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行評估，結(jié)果顯示：優(yōu)25例，良16例，中5例，平均（89.8±8.2）分。

3 討 論

3.1 后Pilon骨折的診斷及臨床特征：隨著對后Pilon骨折的逐漸認(rèn)識及在踝關(guān)節(jié)骨折的治療過程中的經(jīng)驗不斷總結(jié)，對于后Pilon骨折的診斷基本明確。但是，在后Pilon骨折診斷及治療發(fā)展過程中，不少學(xué)者存在異議。目前對后方Pilon骨折的診斷名仍有爭議，另有學(xué)者稱之為“累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折”[6]；也有學(xué)者稱之為“內(nèi)傾型后踝骨折[7]”。張健等[8]認(rèn)為后方Pilon骨折是介于典型高能量軸向暴力所致的Pilon骨折與低能量旋轉(zhuǎn)暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折之間的一種特殊類型。筆者認(rèn)為，后Pilon骨折首先是踝關(guān)節(jié)骨折的一種特殊分型，隨著臨床病例的增加，以及對疾病的不斷總結(jié)，對于后Pilon骨折的診斷上有了明確的認(rèn)識。首先所有的后Pilon骨折都是一種高能量的踝部損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，通常為踝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，骨折涉及踝關(guān)節(jié)面軟骨的損傷，直接暴力可以導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折粉碎嚴(yán)重，移位十分明顯。臨床資料顯示：后Pilon骨折在臨床治療病例中并不少見，占Pilon骨折病例的6%～10%，在臨床上后Pilon骨折大多數(shù)被歸類于踝部的三踝骨折或踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位。后Pilon骨折常常是由踝關(guān)節(jié)垂直暴力而致，骨折塊比較大，移位十分明顯，骨折波及踝關(guān)節(jié)面超過25%，且骨折可延伸至內(nèi)踝，常常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的半脫位或完全脫位，踝關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，較單純后踝骨折更為嚴(yán)重，存在更高的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，所以后Pilon骨折需要手術(shù)治療，同時因骨折塊位置及形態(tài)的特殊性，增加了手術(shù)難度，預(yù)后一般稍差。所以筆者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)的高能量損傷發(fā)生后，結(jié)合臨床上的影像資料，以及后Pilon骨折的特有臨床特征，對踝關(guān)節(jié)骨折、脫位做出明確診斷十分必要；其中，在后Pilon骨折臨床診斷及治療過程中，鑒別后踝骨折與后Pilon骨折也是十分重要的。

3.2 后Pilon骨折手術(shù)入路的選擇：明確診斷的踝部后Pilon骨折，患者具備了手術(shù)條件，則進(jìn)行下一步手術(shù)治療。因為后踝部骨折塊位置相對較深且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上常用于Pilon骨折的前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路無法滿足后側(cè)Pilon骨塊直視下復(fù)位的要求[9]，同時術(shù)中踝關(guān)節(jié)跖屈位時，后側(cè)所受的剪切力較大，所以內(nèi)固定物松動及骨折塊發(fā)生松動及移位的可能性大，因此在治療后Pilon骨折手術(shù)過程中后側(cè)手術(shù)入路在后Pilon骨折復(fù)位術(shù)中被廣泛采用。后側(cè)手術(shù)入路主要有后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路、后外側(cè)手術(shù)入路、后外-后內(nèi)手術(shù)聯(lián)合入路。大多學(xué)者[10]認(rèn)為后外側(cè)入路可以清晰、簡單、安全、快速的顯露骨折塊，有利于支撐鋼板的放置，同時可以處理腓骨骨折。術(shù)中可以最大程度的保留脛距關(guān)節(jié)間隙和提高關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量。唐可等[11]利用三維重建技術(shù)對后踝骨塊和跟腱進(jìn)行三維重建，對后踝骨塊和跟腱的相對位置關(guān)系及骨折線分布進(jìn)行觀察，強調(diào)了骨折塊因素和跟腱因素在選擇合適手術(shù)入路時均不應(yīng)忽視。對于部分Ⅱ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折僅靠后外側(cè)切口難以顯露骨折塊的內(nèi)側(cè)邊緣，勉強復(fù)位可以造成后踝骨折難以復(fù)位，這時候聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，達(dá)到移位骨折塊的解剖復(fù)位。臨床經(jīng)驗總結(jié)：對于后Pilon骨折常規(guī)采用后外側(cè)手術(shù)入路，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)的檢查資料及術(shù)中具體情況，可以聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，臨床效果良好。

3.3 后Pilon骨折的內(nèi)固定物的選擇及固定方法：近些年來，對于踝關(guān)節(jié)后Pilon骨折診斷及治療上所有學(xué)者已經(jīng)達(dá)成共識，手術(shù)治療是首先選擇的治療方法。對于早期的開放性后Pilon骨折，內(nèi)固定治療違背骨折的治療原則，則必須選用外固定架的外固定，輔助骨折端的克氏針固定。內(nèi)固定物的選擇：鈦質(zhì)鎖定鋼板、支撐鈦質(zhì)鎖定鋼板、外固定架、鈦質(zhì)空心釘、可吸收螺釘、克氏針等內(nèi)固定器材是骨科常用的固定骨折的材料，后Pilon骨折的內(nèi)固定物的選擇也在其中。筆者認(rèn)為，在后Pilon骨折的手術(shù)固定臨床治療中，鈦質(zhì)支撐鎖定鋼板、鈦質(zhì)空心釘臨床應(yīng)用廣泛。趙宏謀等[12]對47例后側(cè)Pilon骨折通過對照研究并結(jié)合生物力學(xué)檢測，結(jié)果顯示直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可發(fā)揮相應(yīng)的力學(xué)穩(wěn)定性和達(dá)到牢固固定，但間接復(fù)位螺釘從前向后固定內(nèi)固定容易失敗。筆者認(rèn)為，腓骨骨折復(fù)位相對來說比較簡單，常規(guī)的解剖鋼板、鈦質(zhì)鎖定鋼板固定，可以達(dá)到骨折解剖復(fù)位，臨床效果理想，術(shù)后恢復(fù)滿意。對于踝部后Pilon骨折踝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的明顯后關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮，尤其是中心區(qū)域的壓縮性骨折的患者，手術(shù)過程中暴露骨折有一定程度的困難，充分暴露后，輔助克氏針撬撥壓縮的踝關(guān)節(jié)面，對于撬撥復(fù)位后的踝關(guān)節(jié)面，如果出現(xiàn)局部骨質(zhì)的缺失，則必須進(jìn)行自體骨移植，再進(jìn)行壓縮后復(fù)位以及內(nèi)固定物的支撐。對于單一的踝部后Pilon骨折，可以根據(jù)骨折塊的大小，可以采用空心釘予以固定；對于后Pilon骨折Ⅲ型的或伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)面塌陷的患者采用支撐鋼板固定較好，能更有效的抵抗踝關(guān)節(jié)跖屈時候帶來的后側(cè)的剪切應(yīng)力。

筆者對于近幾年選取的我科46例踝部后Pilon骨折手術(shù)治療內(nèi)固定方法的經(jīng)驗總結(jié)：首先：踝關(guān)節(jié)后Pilon骨折是一種高能量的損傷，同時踝部后Pilon骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關(guān)節(jié)面的塌陷，伴有關(guān)節(jié)軟骨面的嚴(yán)重?fù)p傷，所以臨床上手術(shù)治療固定時要求達(dá)到解剖復(fù)位。在踝部后Pilon骨折早期，結(jié)合后Pilon骨折特有的臨床體征及影像學(xué)資料做出早期的診斷十分必要，治療上采取手術(shù)治療無所爭議，手術(shù)入路的選擇：后側(cè)手術(shù)入路，必要時后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路；固定物選擇上經(jīng)常是鈦質(zhì)支撐鋼板聯(lián)合空心釘予以固定，術(shù)中達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，達(dá)到堅強內(nèi)固定的效果，術(shù)后醫(yī)師指導(dǎo)下早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，預(yù)后良好。