靖越男 李樹偉 孫倩雙 楊秀明

（香河縣人民醫(yī)院腦外科，河北 香河 065400）

神經(jīng)外科重癥患者，靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段之一[1]。重癥腦損傷患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、臥床，不能經(jīng)口進(jìn)食，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，血管條件差，住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是術(shù)后患者，通常需要為期1個(gè)月的液體治療，反復(fù)穿刺對(duì)血管破壞較大，常導(dǎo)致靜脈穿刺困難、液體外滲、靜脈炎等，一般輸液工具增加了患者的痛苦，又增加了護(hù)士的工作量。中線輸液導(dǎo)管是經(jīng)前臂肘正中靜脈或頭靜脈、貴要靜脈置管，導(dǎo)管尖端達(dá)到近側(cè)腋靜脈，但不超過腋靜脈且不達(dá)到中心靜脈的導(dǎo)管。美國(guó)INS 2016新版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議根據(jù)患者治療時(shí)間選擇外周靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度，輸液治療時(shí)間少于6 d建議使用外周靜脈短導(dǎo)管，治療時(shí)間1～4周，建議使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管[2]。本科2017年6月至2018年7月共置入86例中線導(dǎo)管應(yīng)用于中期液體治療患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2017年6月至2018年7月共置入86例中線導(dǎo)管，其中男61例，女25例，年齡9～81歲，平均年齡45歲；外傷性顱內(nèi)血腫術(shù)后57例，高血壓腦出血術(shù)后20例，大面積腦梗死減壓術(shù)后7例，自發(fā)性腦室出血2例；導(dǎo)管留置深度20～35 cm（全長(zhǎng)60 cm），置管成功后尾端修剪穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管6～10 cm。置管部位：肘正中靜脈30例，貴要靜脈31例，頭靜脈25例；現(xiàn)5例導(dǎo)管正在帶管治療期，余81例導(dǎo)管留置時(shí)間7～30 d，平均23 d，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 中線輸液導(dǎo)管置管方法

1.2.1 評(píng)估：置管前評(píng)估患者的預(yù)期治療時(shí)長(zhǎng)和應(yīng)用液體藥物特征，對(duì)于液體治療1～4周，應(yīng)用抗菌藥物，補(bǔ)液和外周靜脈對(duì)其具有良好耐受的鎮(zhèn)痛藥為絕對(duì)適應(yīng)證，但對(duì)于持續(xù)輸注腐蝕性藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透壓超過900 mOsm/L的藥物不宜應(yīng)用。使用間歇腐蝕性藥物注射應(yīng)謹(jǐn)慎，經(jīng)研究證明通過外周靜脈中線導(dǎo)管進(jìn)行不足6 d的萬古霉素給藥是安全的[2]；當(dāng)患者有血栓、高凝狀態(tài)病史、四肢的靜脈血流降低或終末期腎病需要靜脈保護(hù)時(shí)避免使用中線導(dǎo)管。評(píng)估外周血管條件，穿刺血管周圍有無炎癥、瘢痕、硬結(jié)等。向家屬交代置管的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2.2 置管材料： 我科使用中線輸液導(dǎo)管為國(guó)產(chǎn)康新經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管套裝，型號(hào)為4F開口標(biāo)準(zhǔn)型，為末端剪裁型導(dǎo)管，固定材料包括導(dǎo)管加導(dǎo)絲，連接套件，固定翼，14號(hào)穿刺針，正壓接頭，透明貼，一次性使用靜脈導(dǎo)管敷料包等。

1.2.3 方法：①穿刺部位與血管的選擇：穿刺部位首選患者非主要活動(dòng)手臂；血管的選擇：首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈，穿刺部位首選右側(cè)，其次左側(cè)[3]。②置管前穿刺點(diǎn)測(cè)量：測(cè)量自穿刺點(diǎn)至近側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后向上至鎖骨中點(diǎn)處，記錄刻度，此長(zhǎng)度為導(dǎo)管置入深度；再次測(cè)量自穿刺點(diǎn)向上10 cm處，環(huán)形測(cè)量此處臂圍，記錄刻度。③置管流程：常規(guī)皮膚消毒；鋪無菌巾，建立無菌區(qū)；預(yù)沖導(dǎo)管；扎止血帶；保持穿刺針與穿刺部位呈15°～30°進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后，再進(jìn)入少許；松開止血帶，輕壓穿刺血管的上方止血，從套管內(nèi)撤出鋼針，將導(dǎo)管插入外套管，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管至腋靜脈；撤出導(dǎo)絲及外套管；連接抽吸好鹽水的注射器抽吸見回血，連接正壓接頭；查對(duì)并修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，在靠近穿刺點(diǎn)約1 cm處扣好白色固定護(hù)翼，以“S”或“U”型彎固定導(dǎo)管，使用無菌3 cm×3 cm紗布覆蓋，透明貼膜固定，標(biāo)明置入時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度及臂圍，穿刺當(dāng)日用自黏彈力繃帶加壓包扎。不常規(guī)拍攝X線片確定導(dǎo)管位置。

2 導(dǎo)管的觀察及維護(hù)

科室建立輸液團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干組成，負(fù)責(zé)導(dǎo)管的管理，每日進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量臂圍，觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，觀察穿刺點(diǎn)情況，換藥，血管通路裝置的維護(hù)等。

2.1 換藥： 穿刺后24 h內(nèi)第1次換藥，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，如無滲血不再應(yīng)用自黏彈力繃帶加壓包扎，后每7 d換藥1次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血以及敷料松動(dòng)或潮濕隨時(shí)換藥。方法：同PICC換藥方法。

2.2 沖管及封管：患者液體輸入完畢，執(zhí)行無菌操作，用碘伏棉球消毒正壓接頭，用20 mL注射器抽取足量肝素鹽水以脈沖方式?jīng)_入肝素鹽水，剩余0.5～1 mL液體時(shí)，邊推注射器的活塞邊撤出注射器，以對(duì)抗撤針的瞬間產(chǎn)生的負(fù)壓，防止血液反流回導(dǎo)管而發(fā)生堵管；次日需進(jìn)行液體治療，常規(guī)消毒正壓接頭，用20 mL注射器抽取生理鹽水10 mL，連接正壓接頭回抽導(dǎo)管，注射器內(nèi)見回血，脈沖式?jīng)_管，斷開注射器，再次消毒正壓接頭，連接輸液器，觀察液體通暢情況。

2.3 更換肝素帽或正壓接頭：更換正壓接頭的頻率不宜過于頻繁，一般不超過96 h間隔時(shí)間，有研究顯示，過于頻繁的更換沒有任何好處，反而更被證實(shí)會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。但如肝素帽或正壓接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。方法：洗手、帶口罩，使用無菌技術(shù)打開肝素帽或正壓接頭的包裝，用無菌生理鹽水預(yù)沖肝素帽，取下舊的肝素帽，以酒精消毒導(dǎo)管連接器的外壁，連接新的肝素帽或正壓接頭。

2.4 拔除導(dǎo)管：患者液體治療結(jié)束，拔除導(dǎo)管。方法：①將患者穿刺臂與身體保持45°～90°角。②戴無菌手套，去掉敷料及白色固定翼，捏住近穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管緩慢、溫和、持續(xù)地牽引導(dǎo)管，不可用暴力，如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20～30 min再撤。③應(yīng)用無菌紗布加壓覆蓋穿刺點(diǎn)約30 s，當(dāng)日用自黏彈力繃帶加壓包扎，減少出血；④評(píng)估導(dǎo)管的完整性，并記錄。

3 常見問題及處理

3.1 回抽困難及導(dǎo)管堵塞。處理：①檢查體外導(dǎo)管有無打折，壓迫現(xiàn)象。②拍片確認(rèn)導(dǎo)管位置，如異位及時(shí)調(diào)整。囑患者活動(dòng)手臂，改變位置后檢查是否可回抽。③若能沖洗，先脈沖沖管后再回抽。④如果是導(dǎo)管堵塞，可使用尿激酶等溶栓藥物嘗試疏通，行空針直接法或三通負(fù)壓法依靠負(fù)壓緩慢吸入溶栓藥液[4]。86例導(dǎo)管7例出現(xiàn)液體滴入不暢，用125 U/mL肝素鈉溶液經(jīng)空針直接法疏通。

3.2 靜脈炎。處理：將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓，必要時(shí)應(yīng)停止在患肢靜脈輸液；在腫脹部位用硫酸鎂濕熱敷（避開貼膜處）。也可以應(yīng)用一些消腫軟膏，如喜遼妥等。86例導(dǎo)管6例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)上方條索狀紅線，予喜遼妥軟膏一日3次涂抹3～5 d后消失。

3.3 導(dǎo)管脫出、移位。導(dǎo)管移位的危害可明顯增加導(dǎo)管的其他并發(fā)癥，神經(jīng)外科患者多意識(shí)不清，躁動(dòng)，肘正中和頭靜脈穿刺時(shí)將導(dǎo)管S狀盤曲在穿刺點(diǎn)橈側(cè)[5]。如發(fā)生導(dǎo)管移位：①攝X線片判斷導(dǎo)管尖端位置。②生理鹽水沖管，利用重力作用使導(dǎo)管復(fù)位；不能使導(dǎo)管復(fù)位的，也可適當(dāng)拔出部分導(dǎo)管，以使導(dǎo)管尖端位置基本正常。③必要時(shí)可請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助復(fù)位。④根據(jù)情況更換導(dǎo)管。86例導(dǎo)管未發(fā)生脫出及移位。

3.4 導(dǎo)管破損。導(dǎo)管體內(nèi)斷裂滑脫入靜脈內(nèi)是導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，斷裂導(dǎo)管可變成栓子漂移至心臟或肺動(dòng)脈系統(tǒng)，如得不到有效及時(shí)治療，病死率高達(dá)50%[6]，為預(yù)防導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，避免高壓注射，嚴(yán)禁用10 mL以下注射器操作，因注射器越小其產(chǎn)生的壓力越大，應(yīng)用正確的沖封管方法，加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，規(guī)范管理[7]。如發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：①應(yīng)立即在留置導(dǎo)管側(cè)肢體的最高部位結(jié)扎止血帶，止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時(shí)不影響動(dòng)脈血供為宜，并隨時(shí)檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。②立即通知醫(yī)師。③限制患者活動(dòng)，將患者置于頭高足低位，立即攝胸片，確定導(dǎo)管位置。④請(qǐng)血管科及介入科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行介入手術(shù)取管。⑤做好記錄。如體外導(dǎo)管發(fā)生破損，可剪掉破損的導(dǎo)管部分，更換新的連接套件。86例導(dǎo)管未發(fā)生破損。

4 討 論

通過對(duì)86例中線輸液導(dǎo)管的應(yīng)用效果觀察，未發(fā)生并發(fā)癥，中線導(dǎo)管最長(zhǎng)可以保留30 d，可降低護(hù)士的勞動(dòng)量和醫(yī)用消耗，不常規(guī)拍攝X線片確定導(dǎo)管位置，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，上臂導(dǎo)管的固定也較外周留置針更為牢固，減少頻繁穿刺，減少血管損傷，患者靜脈炎發(fā)生率低。有研究顯示，靜脈輸注藥物的種類和數(shù)量是發(fā)生靜脈炎的最主要因素。每天輸液1次者的靜脈炎發(fā)生率是13.7%，而輸液2次者靜脈炎發(fā)生率是23.0%。且與輸注藥物的 pH值和滲透壓有關(guān)，外周靜脈的可耐受 pH值是6.5，在 pH為4.5時(shí)，外周靜脈將發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞缺失和炎性細(xì)胞滲漏。外周淺靜脈血管直徑4～5mm，血液流速20～40 mL/min，高于550 mOsm/L的液體輸注最好不超過1 h。中線導(dǎo)管尖端在腋靜脈，腋靜脈血管直徑16 mm，血液流速150～350 mL/min，血液對(duì)藥物的稀釋作用是外周留置針的6～8倍，血流速度的增加可以稀釋藥物的pH值和滲透壓，降低靜脈炎和藥物滲漏的發(fā)生，延長(zhǎng)帶管時(shí)間[8]。另外，是否應(yīng)用中線導(dǎo)管置管方式取決于患者的治療藥物類型、治療時(shí)間長(zhǎng)短、年齡和診斷等。有研究顯示，住院治療8～10 d是應(yīng)用中線導(dǎo)管的平衡點(diǎn)[9]。當(dāng)預(yù)期的輸液治療時(shí)長(zhǎng)在1～4周時(shí)可以選擇中線導(dǎo)管，但要特別指出的是這并不意味著中線導(dǎo)管只能留置4周時(shí)間[10]。因治療需要，我科患者通過中線導(dǎo)管給藥的時(shí)間是7～30 d，平均23 d，未見明顯長(zhǎng)時(shí)間置管并發(fā)癥?？傊?，中線輸液導(dǎo)管應(yīng)用于神經(jīng)外科中期液體治療的患者是適宜的給藥方式，它降低靜脈炎的發(fā)生率，減少穿刺損傷，提高患者及家屬滿意度。