王 燕，陳思思，李澤光△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

針?biāo)幗Y(jié)合治病的記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·移精變氣論》中記載:“病形已成，乃欲微針治其外，湯液治其內(nèi)”，提示疾病形成后藥物與針灸聯(lián)合治療疾病效果更好，對(duì)后世應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病有重要指導(dǎo)意義。隨著社會(huì)進(jìn)步、人類飲食及生活習(xí)慣的多元化發(fā)展，疾病種類逐漸趨于復(fù)雜，單純藥物治療顯現(xiàn)出各種不足，在某些慢性病、疑難雜癥中尤為明顯。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是典型的難治性慢性自身免疫疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎、對(duì)稱性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕±硖卣?，該病屬于中醫(yī)學(xué)的“痹癥”范疇，《金匱要略》中稱之為“歷節(jié)病”，認(rèn)為機(jī)體正氣不足感受風(fēng)寒濕等邪氣，導(dǎo)致氣血痹阻，發(fā)為痹病。針?biāo)幗Y(jié)合療法以其簡(jiǎn)便獨(dú)特的操作方式、可觀的臨床療效在治療RA中備受青睞，相關(guān)臨床報(bào)道體現(xiàn)出針?biāo)幗Y(jié)合的多種給藥形式。

1 臨床應(yīng)用

1.1 針刺加口服給藥

針刺加口服給藥的形式主要有針刺配合中藥湯劑、針刺配合口服西藥以及針刺配合中藥湯劑加西藥等。王迪等[1]針?biāo)幉⒂弥委熇夏觐愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中藥湯劑以獨(dú)活寄生湯加減，針刺選穴以手足三陽(yáng)經(jīng)腧穴為主，并根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹部位進(jìn)行局部取穴，結(jié)果針?biāo)幉⒂媒M有效率100%，而以口服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和美洛昔康治療的對(duì)照組有效率為90.32%。田士松等[2]分別比較了以單純西藥、中西藥結(jié)合以及針?biāo)幉⒂?種不同形式治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的療效，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療針?biāo)幉⒂媒M患者癥狀和體征改善明顯優(yōu)于其他兩組，并且能明顯降低類風(fēng)濕因子的滴度。汪玉婷子[3]以口服甲氨蝶吟、雙氯芬酸鈉腸溶和中藥煎劑為藥物對(duì)照組，觀察在上述藥物基礎(chǔ)上配合針刺治療急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，針刺選穴以曲池、陽(yáng)陵泉、足三里為主配合局部取穴，治療3周后對(duì)比兩組患者的癥狀和體征變化，同時(shí)記錄治療前后患者的晨僵時(shí)間、雙手握力、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛指數(shù)等以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合能顯著改善患者關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)，減少非甾體類抗炎藥物的使用時(shí)間，可明顯降低患者血清中反應(yīng)蛋白水平，調(diào)節(jié)IgG、IgM免疫球蛋白的水平。

1.2 針刺加穴位注射

穴位注射常用藥物有中草藥注射液、維生素制劑及其他適合穴位注射的藥物，其用藥劑量取決于注射部位及藥物的性質(zhì)和濃度。針刺穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能，結(jié)合不同藥物作用于特定穴位后，不僅循經(jīng)入臟對(duì)相應(yīng)臟腑組織產(chǎn)生藥效作用，還可協(xié)同針刺增強(qiáng)療效，該療法能夠通過(guò)減少用藥劑量提高療效，如孫景勝等[4]以針刺配合穴位注射治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎126例，與采用常見(jiàn)抗風(fēng)濕性藥物阿司匹林腸溶片、布絡(luò)芬片及瑞培林片治療相比，針刺加穴位注射院內(nèi)中藥制劑總有效率和治愈率明顯偏高。歐陽(yáng)華生[5]治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎選用針刺配合正清風(fēng)痛寧穴位注射，對(duì)照組主要通過(guò)局部選穴輔助循經(jīng)和辨證施以針刺，治療組在對(duì)照組針刺治療基礎(chǔ)上，配合正清風(fēng)痛寧穴位注射治療，治療組總有效率為93.75%，顯著高于對(duì)照組的75.00%。劉文健[6]認(rèn)為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕，通過(guò)針刺肢體穴(八邪、陽(yáng)池、合谷、外關(guān)、曲池、肩髃、太沖、解溪、丘墟、陽(yáng)陵泉及足三里等)加夾脊穴，并對(duì)肩髃、曲池、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉和懸鐘穴位注射鹿瓜多肽注射液，經(jīng)5個(gè)療程的治療，總有效率為94.69%。

1.3 針刺加艾灸

艾灸通常指借助灸火的溫?zé)岽碳ひ约八幬镒饔茫媒?jīng)絡(luò)傳導(dǎo)發(fā)揮溫通經(jīng)脈、扶正祛邪之效。孫思邈在《千金方》中記載：“歷節(jié)風(fēng)痛，但痛處灸二七壯，佳”,體現(xiàn)了很早以前灸法便用于治療關(guān)節(jié)疼痛，且效果不錯(cuò)。灸法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方法多樣，配合針刺效果顯著且毒副作用小，臨床應(yīng)用廣泛。何曉華等[7]采用隔姜艾柱灸神闕、大椎穴配合針刺受累關(guān)節(jié)局部穴位治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)不同病程患者進(jìn)行療效比較，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療方法總有效率為86.1%。向詩(shī)余等[8]采用隔自制藥餅灸脾俞、腎俞加三棱針散刺法聯(lián)合西藥治療，與單純口服甲氨蝶呤和美洛昔康的對(duì)照組相比，總有效率為90.5%，高于對(duì)照組的61.9%。王世廣等[9]分別觀察了針刺加艾灸與針刺配合神燈治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不同治療效果，治療組用平補(bǔ)平瀉法針刺命門、足三里、肝俞、腎俞、脾俞、曲池和太溪為主穴，配合艾條溫和灸腎俞、命門及足三里治療，對(duì)照組采用針刺配合神燈照射治療，取穴與治療組相同，結(jié)果治療組鎮(zhèn)痛效果及癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中艾灸聯(lián)合針刺療效更好。此外，胡玲等[10]比較了隔姜灸與溫和灸在改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者癥狀體征方面的不同，均選取灸腎俞、足三里和阿是穴，發(fā)現(xiàn)隔姜灸效果優(yōu)于溫和灸，并且灸程較長(zhǎng)時(shí)療效更好，提示艾灸的治療時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)療效的發(fā)揮具有較大影響。

1.4 針灸加刺絡(luò)

刺絡(luò)療法是指根據(jù)病情需要用三棱針或皮膚針等針具刺破淺表小靜脈放出少許血液，從而祛除邪氣調(diào)整陰陽(yáng)治療相關(guān)疾病。該法應(yīng)用形式多樣，常見(jiàn)的有叩刺、點(diǎn)刺或針罐結(jié)合等。馮琦[11]認(rèn)為“諸痛皆由氣血不通所致”，他采用溫針灸配合局部刺絡(luò)放血治療風(fēng)寒濕阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，溫針灸主穴取足三里、關(guān)元、外關(guān)和太溪，之后選取疼痛、僵硬較重關(guān)節(jié)局部的阿是穴3～5個(gè)點(diǎn)刺放血，使瘀血去而氣血通以緩解關(guān)節(jié)疼痛，觀察結(jié)果顯示療效較單純針刺佳。李冬波等[12]選用溫針灸方法以痛點(diǎn)循經(jīng)取穴為主，溫針灸后再配合三棱針在阿是穴點(diǎn)刺出血加拔火罐，根據(jù)疼痛部位不同辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與口服甲氨喋呤治療相比，溫針灸聯(lián)合叩刺拔罐總有效率較高，且能降低RF、抗CCP 抗體水平。還有醫(yī)者以針刺風(fēng)池、太陽(yáng)、曲池、外關(guān)、合谷、中渚、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太沖及足臨泣為主,輔以刺絡(luò)加走罐等方法綜合治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對(duì)于關(guān)節(jié)腫脹灼熱為主屬于實(shí)證的患者，以三棱針點(diǎn)刺局部出血加拔火罐，虛證為主的患者施以背部督脈腧穴及膀胱經(jīng)腧穴走罐治療，取得較好療效[13]。

1.5 其他

除以上常見(jiàn)的用藥形式，還有針灸加中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸及穴位貼敷等方式，以及多種不同方法聯(lián)合使用以提高治療效果。如范德輝等[14]研究比較熱針加中藥離子導(dǎo)入、西藥療法與單純西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，患者的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀均明顯改善，聯(lián)合治療組較口服美洛昔康和柳氮磺胺吡碇藥物組癥狀緩解及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)程度顯著，充分說(shuō)明熱針配合中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比單純藥物治療好。孫妍等[15]以中藥“熱痹I號(hào)”穴位貼敷足三里、陽(yáng)陵泉、解溪和昆侖穴，同時(shí)配合微波治療類風(fēng)濕所致膝關(guān)節(jié)炎，患者癥狀體征及細(xì)胞因子均不同程度改善。

2 作用機(jī)制研究

針灸與藥物相結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果明顯，因形式多樣、種類豐富而各具特色，其作用的發(fā)揮與患者的機(jī)體狀態(tài)、治療手法、療程以及選穴或方藥不同密切相關(guān)，在中醫(yī)辨證施治、整體觀理論指導(dǎo)下體現(xiàn)出多靶點(diǎn)、多因素的特點(diǎn)?；瘜W(xué)合成藥物藥效通常較專一、效果明確，但某些藥物副作用大，難以長(zhǎng)久服用，基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的針灸治療有雙向調(diào)節(jié)作用，結(jié)合特定藥物不僅能充分發(fā)揮藥物的優(yōu)勢(shì)，也可制約藥物的副作用，針?biāo)幗Y(jié)合可內(nèi)外同治、協(xié)同增效。隨著該療法在臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的良好應(yīng)用，兩者結(jié)合的作用機(jī)制研究顯得尤為重要。

2.1 免疫調(diào)節(jié)

RA的發(fā)生、發(fā)展與多種免疫功能異常及炎癥反應(yīng)相關(guān)，免疫細(xì)胞能夠分泌合成多種細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理穩(wěn)定，其中IL-1、IL-6、IL-15、TNF-α等促炎性細(xì)胞因子以及IL-4、IL-10、TNF-β等抗炎性細(xì)胞因子是引起RA發(fā)病的重要介質(zhì)，IL-1、TNF-α可增高微血管壁通透性和趨化作用，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞增生，從而加重RA進(jìn)程。盧軍等[16]以佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠研究針灸合并中藥復(fù)方干預(yù)對(duì)大鼠血清中COR、IL-β及TNF-α水平的影響，結(jié)果電針+中藥復(fù)方組、電針組、中藥復(fù)方組均能減輕大鼠足腫脹程度，并且明顯降低大鼠血清IL-1、TNF-α水平，相反明顯升高IL-2水平，提示治療組作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子水平有關(guān)。季輝等[17]以弗氏完全佐劑造模法制備大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎模型，對(duì)模型大鼠雙側(cè)后三里、腎俞穴進(jìn)行雀啄灸，發(fā)現(xiàn)艾灸也能降低模型大鼠血清中IL-1和TNF-α含量，提高IL-2水平，說(shuō)明艾灸可通過(guò)調(diào)節(jié)上述細(xì)胞因子含量減輕關(guān)節(jié)炎大鼠炎癥反應(yīng)，糾正機(jī)體免疫功能紊亂。

2.2 神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也至關(guān)重要，有研究用過(guò)敏的腦脊髓炎或鏈球菌細(xì)胞復(fù)制關(guān)節(jié)炎大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大鼠外周血單核細(xì)胞上β2-腎上腺受體被激活能誘使關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并且RA患者的外周血單核細(xì)胞上β2-腎上腺受體的密度比正常人少。此外，去甲腎上腺素、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)也參與調(diào)節(jié)RA的炎癥反應(yīng)，其中多巴胺在RA患者關(guān)節(jié)滑液中的水平升高，樹(shù)突狀細(xì)胞釋放的多巴胺誘導(dǎo)IL-6-Th17軸并導(dǎo)致RA滑膜炎癥加重[18]。胡科[19]研究發(fā)現(xiàn)皮下注射硝酸甘油能誘導(dǎo)c-fos與c-jun原癌基因在大鼠三叉神經(jīng)核尾部中的表達(dá)，而針刺加穴位注射組能顯著抑制其表達(dá)，且針刺與穴位注射在治療上有協(xié)同作用，其機(jī)理可能是通過(guò)某些作用抑制了其表達(dá)的某個(gè)環(huán)節(jié)，減弱或阻斷了疼痛刺激在中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)。有學(xué)者觀察了電針對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響，在造模前及造模后分別給予電針治療，發(fā)現(xiàn)電針可激活大鼠下丘腦室旁核中釋放促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素的神經(jīng)元，提高血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的含量，在使用相關(guān)受體拮抗劑后電針的消腫作用消失，提示電針對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎的抗炎作用是通過(guò)調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇實(shí)現(xiàn)的[20]。

2.3 其他

針灸與藥物共同作用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者后，如何使療效更大的發(fā)揮是機(jī)制研究的關(guān)鍵，除兩者在免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)同調(diào)節(jié)外，有研究基于血液循環(huán)、加強(qiáng)藥物靶向吸收及減少用藥劑量等方面進(jìn)行討論，如朱艷等[21]檢測(cè)了纖維蛋白原和D-二聚體分別在對(duì)照組(口服甲氨蝶呤、布洛芬緩釋片)和觀察組(在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療)RA患者血清中的水平，發(fā)現(xiàn)針刺加藥物治療后兩者含量降低更明顯，說(shuō)明針刺能通過(guò)調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)來(lái)改善RA患者的血瘀狀態(tài)。成澤東等[22]認(rèn)為針刺對(duì)臟腑有特異性調(diào)節(jié)作用，對(duì)體內(nèi)中藥有效成分有趨向性影響，他針刺健康成年大鼠的內(nèi)關(guān)、太沖和合谷穴加灌服川芎嗪，通過(guò)高效液相色譜法觀測(cè)川芎嗪在大鼠心、肝、腎組織中的含量來(lái)分析其靶向吸收現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)針刺可明顯增加心臟和肝臟中川芎嗪的含量，提示針刺可增強(qiáng)川芎嗪在大鼠體內(nèi)的靶向效應(yīng)。邢劍秋等[23]以針刺聯(lián)合適當(dāng)劑量的芬太尼與氟哌啶作用于佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠，結(jié)果針刺不僅能夠加強(qiáng)芬太尼和氟哌啶對(duì)大鼠局部的鎮(zhèn)痛作用，還可以降低用藥劑量。

3 小結(jié)

針?biāo)幉⒂没谥嗅t(yī)藥理論，以中醫(yī)整體觀和辨證論治為特色，作為一種有效的臨床治療手段廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各類急慢性疾病的治療，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給藥方法的多樣化，針?biāo)幗Y(jié)合形式呈現(xiàn)出多種組合，無(wú)論是針灸加口服給藥、穴位或肌肉注射，還是配合中藥熏蒸等，最終共同目的均是提高臨床療效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種復(fù)雜的難治性全身性疾病，由于發(fā)病機(jī)制尚不明確導(dǎo)致難以治愈，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究主要從臨床實(shí)踐中針?biāo)幗Y(jié)合治療RA的不同給藥形式入手，分別討論了不同針?biāo)幗Y(jié)合方法治療RA的療效觀察，結(jié)果表明該療法有效率普遍高于單純藥物或單純針灸治療RA，在改善患者癥狀體征方面效果顯著。對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療RA的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究梳理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及促進(jìn)血液循環(huán)、加強(qiáng)藥物靶向吸收等相關(guān)，針灸通過(guò)刺激穴位發(fā)揮整體雙向性調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)代謝與內(nèi)源性機(jī)體功能，通過(guò)干預(yù)免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)某些細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)及激素水平緩解RA炎癥狀態(tài)。此外，針灸可能影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布和代謝過(guò)程，或者影響靶器官對(duì)藥物的敏感性或趨向性，使得針灸與藥物作用互補(bǔ)，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)以提高整體治療效果。

雖然針灸與藥物結(jié)合治療RA充分突顯了兩種不同治療方法的優(yōu)勢(shì)，治療效果可觀且發(fā)表文章較多，但從現(xiàn)階段的臨床報(bào)道中來(lái)看多存在觀察樣本偏少、患者的治療過(guò)程短，有些沒(méi)有完整記錄是否復(fù)發(fā)以及后期治療情況，使研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。而基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)多以動(dòng)物模型為主，仍缺乏基于中醫(yī)理論特色的辨證整體化研究，并且系統(tǒng)深入的機(jī)制挖掘略顯不足。近年來(lái)以基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)等為主的系統(tǒng)生物學(xué)廣泛應(yīng)用于中醫(yī)方劑及針灸機(jī)理研究，并取得一定研究成果[24-25]。若能結(jié)合組學(xué)技術(shù)對(duì)生物系統(tǒng)的整體變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)性探究，來(lái)認(rèn)識(shí)機(jī)體受到外界刺激或治療后其基因、蛋白或小分子代謝產(chǎn)物的變化，來(lái)揭示中醫(yī)方劑結(jié)合針灸的多層次雙向調(diào)節(jié)作用，值得進(jìn)一步探討。然而目前研究多以單項(xiàng)的針刺或某一復(fù)方治療RA機(jī)制研究為主，沒(méi)有將兩者結(jié)合進(jìn)行組學(xué)分析，這一現(xiàn)狀可能與臨床中環(huán)境、飲食、情緒等多種因素對(duì)機(jī)體的代謝影響以及樣本的采集、組學(xué)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制與分析等面臨諸多挑戰(zhàn)有關(guān)，并且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的針灸選穴及針刺治療機(jī)理研究是否可直接用于揭示臨床患者的針灸作用機(jī)制有待進(jìn)一步考證。綜上所述，雖然對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合療法進(jìn)行基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法的基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)或者開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床療效研究均面臨一定挑戰(zhàn)，但充分發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合優(yōu)勢(shì)，秉持辨證論治思想科學(xué)評(píng)價(jià)此療法的臨床效果，結(jié)合系統(tǒng)生物學(xué)先進(jìn)技術(shù)方法深度挖掘?qū)嶒?yàn)研究數(shù)據(jù)，對(duì)促進(jìn)針?biāo)幗Y(jié)合合理應(yīng)用以及補(bǔ)充和剖析RA治療機(jī)制、推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展具有重要意義。