陳桂英

黃褐斑多見于＞25歲女性，表現(xiàn)為顴頰部黃褐色或深褐色斑片，多呈對(duì)稱性分布，無(wú)自覺癥狀，日曬后可加重。其病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與基因遺傳、紫外線照射、性激素水平變化、屏障功能被破壞及局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)[1]。此癥雖多無(wú)其他主觀癥狀和全身不適，但因影響容貌，常使患者產(chǎn)生焦慮、自卑等情緒，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、失眠、月經(jīng)紊亂等癥。西醫(yī)目前尚無(wú)確實(shí)有效的治療方法，而中醫(yī)藥治療在臨床中每獲良效，未來(lái)有廣闊的發(fā)展前景[2]。筆者用中藥辨證施治，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案1

王某，女，28歲，小學(xué)教師，2017年3月初診。訴兩年前懷孕后出現(xiàn)面部褐斑，并隨孕期增加逐漸加深，產(chǎn)后曾有所減輕，后因帶小孩等瑣事與家人產(chǎn)生矛盾，心情欠佳，且小孩夜間哭鬧影響睡眠，色斑再次加重。曾用過(guò)各種面膜敷帖，口服維生素C、維生素E等，均無(wú)明顯效果。來(lái)診時(shí)面頰及眼眶周圍可見大片黃褐色斑塊，月經(jīng)常后錯(cuò)，有時(shí)超過(guò)一周，有輕度痛經(jīng)，睡眠差，性情煩躁易怒。患者體形偏瘦，舌質(zhì)暗紅、苔少。辨證為肝郁血瘀，治以疏肝解郁、活血祛瘀，方用血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、桃仁、紅花、益母草各9 g，香附、白術(shù)各10 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、茯苓各12 g，丹參15 g，1劑/d水煎分3次溫服，5劑后色斑較前淡化，繼服5劑，斑塊明顯縮小，顏色變淺，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，以上方減去桃紅，改赤芍為白芍12 g，加雞血藤15 g，再服10劑后色班完全消退，心情舒暢，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，失眠、痛經(jīng)癥狀也明顯減輕。

《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。本例患者孕期發(fā)病，為陰血下聚養(yǎng)胎，不能上榮于面，肌膚氣血失和而致。產(chǎn)后陰血須化生乳汁，加之憂思抑郁，勞倦傷神，失于調(diào)養(yǎng)，使得陰血不足，肝氣郁結(jié)失于調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，血滯不華，瘀結(jié)于上，故黑斑加重。治療時(shí)先以血府逐瘀湯合用香附、丹參、益母草活血祛瘀、疏肝理氣，使氣血通暢，瘀滯漸除，后期減去桃紅、赤芍，加用雞血藤、白芍，以滋陰養(yǎng)血調(diào)肝，使瘀去新生，陰血得以榮養(yǎng)面絡(luò)，故黑斑漸消。方藥正中病機(jī)，方取得痊愈之功。

2 病案2

孫某某，女，35歲，農(nóng)民，2015年7月初診。五年前，面部出現(xiàn)褐斑，外出涂防曬霜、每天使用面膜堅(jiān)持多年亦無(wú)減輕，曾行血常規(guī)、肝腎功能等多項(xiàng)檢查均無(wú)異常。近一年，褐斑明顯加重，來(lái)診時(shí)面頰、眼眶周圍及唇周均可見暗黑色斑塊。平時(shí)月經(jīng)正常，經(jīng)前略有乳房脹痛，經(jīng)行即消失?；颊唧w態(tài)偏胖，活動(dòng)后易出汗，舌淡紅、苔薄白。辨證為肝郁脾虛，以逍遙散加味疏肝健脾，方用蟬蛻3 g，柴胡、陳皮、山楂、白芷、荊芥各9 g，白術(shù)、當(dāng)歸、白芍各12 g，茯苓15 g，1劑/d水煎服，連用6劑后色斑減退，遂用此方堅(jiān)持服用一月余，褐斑逐消退，僅頰部略有淺褐色斑點(diǎn)。

《諸病源候論·面黑皯候》云：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑皯”。此患者平時(shí)有經(jīng)前乳脹，乃肝氣不舒、氣機(jī)失暢。肝氣橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，痰飲內(nèi)生故體態(tài)虛胖，傷及脾陽(yáng)故氣虛易汗?；颊叱Ｓ谔镩g勞作，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪客于營(yíng)衛(wèi)，肌膚氣血失和，脈絡(luò)失養(yǎng)而致面部色斑。治療時(shí)以逍遙散加減，方中當(dāng)歸、白芍、柴胡疏肝養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；白術(shù)、茯苓、陳皮、山楂健脾除濕，合白芷、荊芥、蟬蛻祛風(fēng)透疹，全方共奏疏肝健脾養(yǎng)血、祛風(fēng)和營(yíng)透疹之功，使肝氣舒解，脾氣得升，氣機(jī)調(diào)和，血榮于面，陰翳自除。

3 病案3

盧某，女，43歲，農(nóng)民，2018年9月初診。近兩年，面部出現(xiàn)褐斑并逐漸加重，來(lái)診時(shí)面頰兩側(cè)及鼻根處皮膚見深褐色斑片，狀如蝴蝶，面容削瘦，其他無(wú)明顯不適。23歲生育第一胎，其后流產(chǎn)3次，最近一次流產(chǎn)為五年前，孕40余天藥流后出血不凈再行清宮術(shù)，之后月經(jīng)量較前明顯減少，3 d即凈，經(jīng)前常有心煩失眠、乳房脹痛，經(jīng)行后減輕，周期尚正常。一直用避孕套避孕。半年前開始在美容院做面膜等治療，店主給過(guò)患者多張中藥處方在藥店自購(gòu)煎服，之后色斑略有淡化，但患者自覺效果不佳，遂來(lái)就診。筆者查看藥方，均為桃紅四物之類滋陰活血方劑。綜合各項(xiàng)征侯及生育史后，辨證為肝郁兼腎虛，以逍遙散合六味地黃湯加減，方用柴胡、白術(shù)各9 g，紫河車、當(dāng)歸、白芍、熟地、茯苓、山藥、山茱萸、雞血藤、丹參各15 g，枸杞子30 g，1劑/d水煎分3次服用。3劑后色斑即較之前變淺，因患者要外出打工，遂將以上藥方帶走在外自行購(gòu)藥，后電話隨訪告知服藥20 d后褐斑基本消除，月經(jīng)量也較以前增多。

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之出也”，腎藏精、主生殖，肝藏血、主疏泄，肝之疏泄與藏血依賴腎陰的滋助。房勞多產(chǎn)，耗傷氣血，損傷肝腎，使精虧血少，氣血不調(diào)，面部失榮而生黑斑。本例患者即因多次流產(chǎn)耗損精血，傷及肝腎所致，腎水不足，肝木失養(yǎng)，疏泄失職，遂有經(jīng)量減少，經(jīng)前乳脹及心煩失眠等癥侯。治療以當(dāng)歸、熟地、山藥、山茱萸、紫河車、枸杞養(yǎng)血滋腎填精，柴胡、白芍、雞血藤、丹參養(yǎng)血調(diào)肝，白術(shù)、茯苓健脾以滋腎源，全方養(yǎng)血調(diào)肝、滋補(bǔ)腎精，使得精血充沛，肝氣調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)疏浚，血榮于面，色斑漸除。方中紫河車一味，現(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為其具有抑制黑色素水平，調(diào)節(jié)激素分泌之功，但筆者認(rèn)為臨床應(yīng)用時(shí)還須遵循中醫(yī)辨證施治原則，不宜濫用。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為本病起因與情志不調(diào)、房室不節(jié)、多產(chǎn)多育有關(guān)，內(nèi)在病理不外肝脾腎三臟功能失調(diào)?，F(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)將其病機(jī)歸納為臟腑失調(diào)、氣血失和、經(jīng)絡(luò)失疏、六淫侵膚。臨床中中藥治療多采用活血袪瘀、滋陰養(yǎng)血、疏肝補(bǔ)腎等方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究表明此類方藥可通過(guò)改善雌激素水平[3]、抑制細(xì)胞內(nèi)黑色素刺激素水平等起到袪斑作用[4-5]。近年有學(xué)者總結(jié)了中外期刊中有關(guān)中醫(yī)藥治療黃褐斑的報(bào)道，從大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)本病與中醫(yī)肝臟密切相關(guān)[6]，從肝論治黃褐斑在各類醫(yī)學(xué)期刊也多有報(bào)道[7-8]。

筆者在臨床中也觀察到，此癥患者多有肝氣郁結(jié)征候，因女性重視容貌，即使平日樂(lè)觀開朗之人，患病后也會(huì)產(chǎn)生自卑心理。而肝主情志，又藏血、主疏泄，情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則致氣血失和，肌膚失于濡養(yǎng)。故臨癥多以肝失調(diào)達(dá)，氣血瘀滯，陰血失養(yǎng)為主要病變。

文中三例患者年齡、職業(yè)、病因各不相同，但都可察肝郁氣滯征侯，治療時(shí)均以疏肝養(yǎng)血為重，依癥分別合用袪瘀、健脾、補(bǔ)腎之劑，均取得顯著的療效。中醫(yī)治病重在辨證施治，病案3中患者盧某，來(lái)診前曾服用桃紅四物湯多日，無(wú)明顯效果，系因該患者有明顯腎精不足征侯，而此方雖有滋陰養(yǎng)血之功，但藥量不夠，且桃紅之類本易傷及陰血，故方藥未生填精補(bǔ)血之功而收效不佳。即使桃紅四物為本病常用方劑，也屢有治驗(yàn)報(bào)道，但若藥癥不符，驗(yàn)方也不能生效，故臨床用藥必須重視辨證論治。因本病患者多無(wú)其他明顯癥狀，辨證時(shí)須細(xì)心觀察，體形面色舌象均應(yīng)仔細(xì)審察，耐心詢問(wèn)病史以得到患者忽略的有效信息，綜合辨治。

綜上所述，只有辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，方能切中病機(jī)而消除病癥。