王琳琳 馬丹丹

古代文獻(xiàn)所言胸痹、心痛，就其癥狀而言，多劃分為冠心病范圍。而冠心病又有不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞等多種臨床診斷分層，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而言，古代病名與西醫(yī)疾病的關(guān)聯(lián)難免混亂。二者是分開論述，還是和而述之與冠心病的關(guān)聯(lián)才更準(zhǔn)確，有待商榷。

1 論“胸痹”

1.1 病名源流痹者，通“閉”，不通之意，胸痹一詞既切中病位又言明病機，先秦時期《內(nèi)經(jīng)》中最早論述“胸痹”，如在《靈樞·本藏》中提出：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣[1]?！倍笕藯钌仙凭幾摹饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟命分》中也提到“大則喜病胸痹、喉痹、逆氣[2]”，認(rèn)為肺大則痰飲較盛，肺大易感外邪，易發(fā)胸痹、喉痹之病，多從胸肺部痹阻性疾病來認(rèn)識胸痹。漢代仲景全面的論述了胸痹之病，將其與心痛并舉，直言胸痹屬心，提出辨證論治之法，對后世影響較大。此外，葛洪在《肘后備急方》中提到：“胸痹之病，……其胸前皮痛，……”，所言胸痹之“胸前皮痛”或為帶狀皰疹等胸壁疾患。

唐宋時期百家爭鳴，學(xué)術(shù)氛圍活躍，各醫(yī)家不斷豐富對胸痹的認(rèn)識。孫思邈在《備急千金要方·胸痹》第七篇中提到“胸痹之病，令人心中堅滿痞急痛，……或徹引背痛，不治之，數(shù)日殺人[3]?！逼湔J(rèn)為胸痹之病，可使人心中滿悶疼痛，不治數(shù)日殺人，提出此病預(yù)后不良?！妒備洝ば乇蚤T》有云：“論曰虛極之人，為寒邪所客，氣上奔迫，痹而不通，故為胸痹[4]。”原文中有關(guān)胸痹的論述在繼承漢代仲景之學(xué)的基礎(chǔ)上，對胸痹的劃分更為仔細(xì)，分列出“胸痹噎塞”“胸痹心下堅痞急”“胸痹短氣”“胸痛”章節(jié)，分類論治，總提出胸痹或滿悶痞急，或胸中噎塞，或胸背皆痛，甚則胸痛徹背，此皆為臟腑虛弱，寒氣上沖，胸陽痹阻不通所致，胸痹的內(nèi)涵不斷演化。

清代醫(yī)家進(jìn)一步完善對疾病病因、病機的探索，有關(guān)胸痹的認(rèn)識大多繼承先賢名醫(yī)，認(rèn)為其病變部位包括心、胸、肺、肋膈等在內(nèi)，如林珮琴《類證治裁·胸痹總論》云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也。其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背……[5]”，本病的發(fā)生是由胸中陽微無以運化，濁陰上犯心胸之陽，陽氣升降受阻，痹結(jié)不通所致，癥狀表現(xiàn)為咳唾胸痛，甚則胸痛徹背。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)又提到胸痹為“脅肋病”而非屬“心”。而近代岳美中[6]認(rèn)為，胸痹范圍較廣，不但包括心系疾病，消化系統(tǒng)疾病也可表現(xiàn)為胸痹。

縱觀賢哲醫(yī)家對胸痹的認(rèn)識，雖萌芽于先秦之際，但此時并未明確界定胸痹為“心痹”，癥狀最初多屬肺系、胸壁。而張仲景將胸痹與心痛并舉，明確劃分為心、肺病證，由此后世多將此病偏于心系疾病。唐宋之后，各醫(yī)家流派紛呈，胸痹內(nèi)涵不斷豐富，認(rèn)為胸痹不但包括病位在心的疾患，還包括脅肋、消化等部位的癥狀表現(xiàn)，較為廣泛。

1.2 用藥特點《內(nèi)經(jīng)》雖首提胸痹病名，但并未明確詳述治法及用藥特點。而仲景列專章從病因病機、脈象特點、治法方藥詳述本病，要言不繁，對后世影響極大。如栝蔞薤白白酒湯證，胸中陽氣不足，痰濁上沖，上焦胸陽失曠，清氣不布。治宜通陽宣痹、豁痰寬胸，方選薤白辛溫通陽散結(jié)，栝蔞苦寒寬胸豁痰下氣，使周身陽氣得以宣通，用其之法則陽得以布，氣得以調(diào)，而胸際始曠也。又如栝蔞薤白半夏湯證，此證為“胸痹不得臥，心痛徹背”所主，上條之甚矣，張璐[7]在《張氏醫(yī)通·諸痛門·胸痹》中提出此為胸中痰垢積滿，循脈而溢于背所致，背者胸之府，故加半夏以祛痰積之痹逆也?！靶乇孕闹衅?，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”，此為痰氣交結(jié)痹阻于胸脅，從脅下逆上上搶于心，則氣結(jié)不暢，陽微不運，而陰氣上逆矣。此時須以枳實、厚樸寬中下氣，破胸中上逆陰氣，祛胸中實痰，加用辛溫之桂枝，以助薤白、栝蔞通陽行痹。

張仲景后，歷朝先哲卓然成家者不勝枚舉。其對胸痹的辨證論治大多繼承仲景之法，或在繼承中發(fā)展，病機總不離“陽微陰弦”四字。程郊倩認(rèn)為胸中所蘊氤氳之氣，宜空而不宜實，而痰、瘀、氣等皆可痹阻胸中陽氣，從而引起胸中痛，治當(dāng)或升、或降、或?qū)?、或泄，以達(dá)開郁順氣，宣通諸陽的目的。喻昌有言：仲景微用辛滑溫通之品治療胸痹，微通上焦不足之陽，非但不入苦寒，而清涼盡屏。甚則用附子、干姜以驅(qū)下焦厥逆之氣，而上焦之陽自復(fù)，胸際始曠?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛[8]?！毙乇匀站帽貍j(luò)，用藥多以炒桃仁、延胡、川楝子等活血化瘀止痛之品。

2 論“心痛”

2.1 病名源流古籍中有關(guān)心痛的記載歷史頗久，最早出現(xiàn)在《山海經(jīng)》中，此為心痛病名的萌芽時期。而我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載“心痛”病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》，原文曰“足少陰脈……其?。翰∽銦幔瓮?，心痛，煩心[9]。”

秦漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多篇論及心痛，記載較詳盡。如《靈樞·五邪篇》指出：“邪在心，則病心痛[10]”。此條指出心痛的發(fā)病部位在心，主要癥狀以疼痛為主。《素問·脈要精微論》云：“夫脈者血之府也，……澀則心痛[11]?！毙闹餮}，脈為血之府，脈澀則血少，脈道不充，心失血養(yǎng)，心痛亦作，從脈象來表述心痛。另外，《素問·咳論篇》中將心與咳癥相關(guān)聯(lián)，指出心咳之狀，咳則心痛，似于肺相關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》除心痛外，還出現(xiàn)了很多相似病名，癥狀多有輕重緩急不同，如《素問·刺熱篇》在論述五臟熱病時提到：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛，……刺手少陰太陽?！毙臒岵?，正氣與熱邪抗?fàn)幙赏蝗话l(fā)作心痛，可針刺手少陰心經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)的穴位治療?！鹅`樞·厥病》中提出厥心痛，又按臟腑關(guān)系化分腎、胃、脾、肝、肺五臟心痛。還將胸悶胸痛劇烈，病情較重，可迅速致死者，稱為“真心痛”，按其心痛劇烈癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)急性心肌梗死。先秦時期心痛病名逐漸萌芽，其內(nèi)涵大都圍繞心系疾病。

兩漢之際張仲景提出九種心痛，但無具體描述。自唐宋以來，中醫(yī)日漸發(fā)展，心痛的內(nèi)涵不斷演變延伸，歷代醫(yī)家在前人之上有所發(fā)展，各有獨到之處。如《圣濟總錄》匯集群芳，詳論五臟心痛與九種心痛，認(rèn)為其所挾不同，治法亦異。

受《靈樞·邪氣臟腑病形》所提“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！钡挠绊?，金元以來“心痛”“胃脘痛”紛爭不斷。朱丹溪在《丹溪治法心要·心痛》提出：“即胃脘痛”之說[12]。認(rèn)為心為君主不能受邪，心若受邪則為“真心痛”，不可治。心痛、胃脘痛之爭由此延續(xù)。李用粹[13]在《證治匯補》將心痛章歸為腹脅門，認(rèn)為胃上賁門于與心相連，故“大半胃脘作痛耳”。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也[14]?！泵餮孕耐床∥粚傥鸽涠切?。另有張介賓、程國彭、徐靈胎等將二者合一。也有些醫(yī)者雜合各家，自出機杼，提出二者應(yīng)當(dāng)區(qū)分，如鄭壽全[15]在《醫(yī)法圓通·心痛》中認(rèn)為雖胃痛較心痛為多，但二者不可不分。

2.2 用藥特點心痛的用藥，張仲景從“則其極虛”入手，以芳香溫通類藥物治療本病，如烏頭赤石脂丸治療“心痛徹背，背痛徹心”，以蜀椒、烏頭辛辣溫?zé)嶂?，散下焦陰邪，溫胸中陽氣。隨附九痛丸(附子、干姜、人參、吳茱萸、巴豆、生狼牙)煉蜜丸，以酒下，治療九種心痛[16]。丹溪曰心痛須分久新，初得藥味多以溫散溫利之品，意驅(qū)寒氣陰邪，以助陽生氣，而病久易成郁，郁而化熱，此時再用溫散之藥，難免助火添病之意?！秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_秘要》《醫(yī)學(xué)心悟》《證治匯補》等均廣納先賢關(guān)于心痛病的思想，詳述九種心痛方藥?！夺t(yī)鏡·心痛》云：“凡治諸般心痛，必以開郁行氣為主[17]?！绷硖岢鲇盟幎嘁躁惼ぁ㈣讓?、青木香、枳殼等行氣之藥疏理氣機、行氣開郁，氣機得暢，疏泄有職，脈絡(luò)通利，心痛可除。清代·屠道和更推崇專入心經(jīng)之藥[18]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，胃脘位于胸骨劍突下部，心胃以橫膈分居上下，二者解剖部位臨近，從心痛的用藥看，附子、干姜辛甘大熱，歸脾、胃、心、腎經(jīng)，《本草求真》認(rèn)為干姜與附子同用可治胃中虛冷。陳皮、木香、枳實等多為歸脾、胃、肝經(jīng)之藥，心痛的用藥多從脾胃入手，胃脘痛與心痛的概念難免模糊。

3 論“胸痹心痛”

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中將胸痹心痛二者合稱，胸痹一詞言明病機，胸中憋悶而痛，心痛直接將疾病的發(fā)生部位定位在心，就其臨床表現(xiàn)與病機而言，與冠心病心絞痛由于冠狀動脈狹窄所致的發(fā)作性心前區(qū)憋悶疼痛的典型表現(xiàn)較切合，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為胸痹心痛與冠心病心絞痛的關(guān)聯(lián)更優(yōu)。用藥上與胸痹、心痛相仿，不再贅述。

4 總結(jié)與展望

縱觀歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，筆者認(rèn)為胸痹的內(nèi)涵較廣，心胸、肺部、脅肋等部位的相關(guān)疾病，表現(xiàn)為滿悶痞急，或胸中噎塞者，都可稱為胸痹，并非單指心系疾病。心痛多與胃脘痛模糊不清，用藥亦多從脾胃入手，真心痛、厥心痛，就病情的劇烈程度來說，可與心肌梗死相對，而胸痹心痛合稱與冠心病心絞痛的關(guān)聯(lián)較契合，各有其發(fā)病與病位特點，用藥亦有不同之處，治療上并無一定之規(guī)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展看胸痹心痛，不能單單拘泥于某家經(jīng)典，筆者認(rèn)為需著重務(wù)實，對照參閱，謀達(dá)真知，才能更加全面的從中醫(yī)的角度來認(rèn)識胸痹、心痛與冠心病的關(guān)系。