黃煥基 王茂強 焦萬才 陳正修 何靈生 王建宇

(廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院外一科，東莞 523695)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及內(nèi)鏡在手術(shù)治療中的不斷完善，肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留已降至2.4%～10.0%[1]。 取凈結(jié)石既是肝內(nèi)外膽管取石手術(shù)的關鍵，也是難點。纖維膽道鏡昂貴且維護成本高，易損壞，一般基層醫(yī)院難以承受[2]。2012年1月～2018年1月我院在無膽道鏡的情況下，采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管切開碎石35例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男19例，女16例。年齡31～65歲，平均42.5歲。26例上腹部疼痛，9例上腹部不適。均有右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲氏征陽性。CT、B超檢查23例膽總管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量1～3枚，結(jié)石大小8～20 mm，平均13.5 mm；膽總管直徑10～20 mm，平均15 mm；12例肝內(nèi)膽管結(jié)石(6例左肝內(nèi)結(jié)石，4例右肝內(nèi)結(jié)石，2例左、右肝均有結(jié)石；結(jié)石分布在Ⅰ、Ⅱ級肝內(nèi)膽管，數(shù)量2～20枚，平均6.5枚；結(jié)石直徑6～25 mm，平均11.5 mm)合并膽總管擴張，膽總管直徑10～22 mm，平均13.5 mm。35例均有總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高等合并梗阻性黃疸表現(xiàn)：總膽紅素30～90 μmol/L，平均38.2 μmol/L (我院參考值5.1～28.0 μmol/L)；直接膽紅素12～30 μmol/L，平均13.5 μmol/L(我院參考值0～10 μmol/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶45～250 U/L，平均85 U/L(我院參考值7～40 U/L)。8例合并膽源性胰腺炎，2例合并糖尿病，4例合并原發(fā)性高血壓。15例有反復膽道梗阻性黃疸史，2例有膽道手術(shù)史。

病例選擇標準：上腹部不適或疼痛；右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊痛；CT和(或)B超檢查證實膽總管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石；血總膽紅素、直接膽紅素升高；休克、心肺腎功能不全者除外。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 狼牌輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡，狼牌取石鉗，科醫(yī)人鈥激光，液壓灌注泵，顯像系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 29例抗感染等治療，情況穩(wěn)定后1周手術(shù)；5例因急性化膿性梗阻性膽管炎、1例膽源性胰腺炎保守治療后加重急診手術(shù)。氣管插管全身麻醉。①開放法15例：選擇肝內(nèi)外膽管結(jié)石或過度肥胖者。開腹后行膽囊切除，隨后切開膽總管前壁約1.5 cm，先用取石鉗探查膽總管、肝總管及一級肝管，將結(jié)石取出，再將輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡通過膽總管切口進入膽總管，探查膽總管、肝總管及Ⅰ、Ⅱ級肝管。遵循見腔入鏡原則，一旦探查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石的各級肝內(nèi)外膽管后，立即將液壓灌注泵進行連續(xù)灌注。由于灌注的生理鹽水流動速度快，壓力大，能將結(jié)石通過膽總管的切口沖出，沖出的結(jié)石立即取出。發(fā)現(xiàn)結(jié)石與膽管壁粘連、嵌頓或結(jié)石大而硬的情況，可置入鈥激光光纖，能量調(diào)節(jié)至5～10 J，將結(jié)石粉碎為2 mm左右的小結(jié)石，結(jié)石擊碎后通過生理鹽水將其沖出。吸凈碎石后檢查膽總管下段有無殘存結(jié)石，有無狹窄、梗阻。檢查方法可采用輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡由Oddi括約肌進入至十二指腸中，若發(fā)現(xiàn)膽總管下段有殘留結(jié)石，通過鈥激光擊碎或取石鉗取出。對位置較低且較小的結(jié)石，可用液壓灌注泵直接將結(jié)石沖入十二指腸，而且由于括約肌的張力不大，多數(shù)情況下使用液壓灌注泵流水便可將開口沖開，使鏡體在直視狀態(tài)下便可直接進入十二指腸。對開口炎性水腫狹窄而使鏡體不能進入十二指腸的情況，通常使用F5輸尿管導管來確定膽總管下段是否通暢。對于矮胖的患者，由于肋弓阻礙了鏡體的后擺空間，需要對膽總管的切口向下進行延長，甚至還要對十二指腸的側(cè)腹膜進行切開，將膽總管的下端向上提才能進入十二指腸內(nèi)[3]。一般通過改變體位可順利進入肝內(nèi)外膽管及十二指腸。②雙鏡聯(lián)合法18例：選擇單純膽總管結(jié)石(結(jié)石數(shù)目<3枚，大小<2 cm)及中等身材者。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除后，確認膽總管及其位置，在膽總管正上方腹壁位置做一縱行長約0.5 cm皮膚切口，經(jīng)皮腎穿刺鞘穿刺入腹，在腹腔鏡直視下，在膽總管兩側(cè)用小圓針絲線各縫1針做懸吊，切開膽總管前壁約1.0 cm，同時在腹腔鏡直視下將經(jīng)皮腎穿刺鞘穿刺進入膽總管，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡經(jīng)該穿刺鞘進入膽總管，碎石取石及探查方法同開放法所述。③經(jīng)皮肝穿刺法2例：選擇反復手術(shù)探查，估計腹腔粘連嚴重，難于經(jīng)腹入路者。在B超引導下，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位選擇入路，左肝管入路位于劍突下，右肋弓下緣的腹壁，右肝管入路為右側(cè)肋間，膽總管一般選用右肝管入路。經(jīng)皮穿刺目標膽管，回抽到膽汁后放入超滑導絲，經(jīng)導絲引導置入F8～F16擴張器，依次擴張，再經(jīng)擴張器送入鞘管，建立操作通道，隨即用5 mm經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡經(jīng)鞘管直達目標膽管，碎石、取石、探查方法同開放法，取凈結(jié)石，放置引流。

2 結(jié)果

手術(shù)時間(75±15)min，術(shù)中出血量(45.5±10.4)ml，術(shù)后排氣時間(53.2±26.0)h。術(shù)后3 d總膽紅素(34.1±10.3)μmol/L(我院參考值5.1～28 μmol/L)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率22.8%(8/35)。住院時間(9.0±0.1)d。15例開放法拔除T管時間為術(shù)后6周，18例雙鏡聯(lián)合、2例經(jīng)皮肝穿法拔除T管時間均術(shù)后8周。35例隨訪6個月，無肝內(nèi)外膽管及門脈系統(tǒng)等意外損傷和其他不良反應。

3 討論

清除病灶，解除梗阻，取凈結(jié)石，通暢引流，是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方針。對行膽總管切開碎石取石的患者，術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石是常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方式主要為醫(yī)生用手或者膽道探子進行取出，再用紅色導尿管沖洗膽道，實際操作中很難明確膽管內(nèi)部情況，尤其是肝內(nèi)膽管情況和乳頭附近膽管情況，容易殘留結(jié)石，亦容易在用膽道探子探查過程中形成假道。使用膽道鏡進行肝內(nèi)外膽管的碎石和取石更能清楚看到膽道內(nèi)的具體情況。我們認為對結(jié)石單發(fā)、首次手術(shù)者，可選擇雙鏡聯(lián)合法；對肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石或過度肥胖等比較復雜的肝內(nèi)外多發(fā)結(jié)石者，選擇開放法為好；經(jīng)皮肝穿刺法針對反復手術(shù)探查，腹腔粘連嚴重，難于經(jīng)腹入路者最為適合。選擇何種手術(shù)方法，應根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習慣來決定，沒有絕對的選擇條件。

輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡代替膽道鏡取石的優(yōu)點：①操作更加方便，可進入直徑超過3 mm的Ⅳ級膽管；②比軟鏡的靈活性更高，更容易改變進鏡方向；③輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡開口更利于器械進出，有一個更大的工作通道，連上灌注泵后，通過生理鹽水的沖洗，使視野更加清晰，更有利于沖刷碎石；④在輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡下使用取石鉗進行取石，比在膽道鏡下取石更加方便快捷，且所需空間也小。遇到大結(jié)石時，可采用鈥激光或其他常用碎石工具進行碎石，如彈道碎石、超聲碎石等。理論上灌注沖洗壓力不能超過20 cm H2O，以免膽道逆行感染。在實際操作中，因膽管擴張液體回流可降低灌注液對膽道的壓力，曾有報道推薦壓力控制在30～50 cm H2O，故操作時壓力控制在30 cm H2O以內(nèi)[4]。因為組織的組成成分主要為水，而鈥激光在水中又具有很高的吸收系數(shù)，因此，能量主要集中在表層，對于直徑為1 mm血管也可以進行止血。鈥激光為能量碎石，特別是膽道結(jié)石較硬時很容易擊碎。輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡為硬鏡，不能彎曲，對膽道的順應性相對較差，肥胖者因切口較深增加了探查難度，要求在對患者進行手術(shù)的時候，醫(yī)生應具有較強的鏡頭控制能力，否則極易造成穿孔和大出血等嚴重損傷[5]。輸尿管鏡與膽道鏡相比有多個優(yōu)勢：價廉、耐用、操作靈活，可明顯提高取石效率，資源共享，充分利用現(xiàn)有資源，在缺乏膽道鏡的基層醫(yī)院不失為一個經(jīng)濟有效的方法。