劉吉泉

（大連市友誼醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116001）

鎖骨骨折在成人骨折中的發(fā)生率約占二到五成，是臨床常見(jiàn)的骨折損傷。一般情況下鎖骨中段骨折可通過(guò)保守治療達(dá)到滿意效果，而對(duì)于短縮移位距離＞2 cm或者伴有粉碎的鎖骨骨折僅采用保守治療會(huì)加大不愈合及畸形的發(fā)生概率，臨床多選擇手術(shù)治療。鎖骨骨折術(shù)后依舊存在內(nèi)固定失敗、骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析110例鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗患者的臨床資料，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，效果較為滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象為2014年1月至2016年6月接受手術(shù)治療的110例鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗患者。其中男性患者59例，女性患者51例，年齡24～65歲，平均（45.5±5.5）歲。骨折原因包括：車禍?zhǔn)軅?、鈍器砍傷、運(yùn)動(dòng)損傷、低能量摔傷等。整理患者資料，依據(jù)Craig骨折分型為：Ⅰ型88例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。初次手術(shù)內(nèi)固定植入物為螺釘7例，重建板66例，鎖定重建板8例，解剖型鎖定板16例，鉤鋼板7例，克氏針和鋼絲6例。經(jīng)X線復(fù)查，內(nèi)固定失敗原因?yàn)閮?nèi)固定斷裂、發(fā)生骨折移位有81例，肩部負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定失敗有15例，內(nèi)固定松動(dòng)、骨折不愈合患者有14例。內(nèi)固定失敗時(shí)間為初次手術(shù)后1～48周，平均（17.2±2.8）周。所有患者均接受過(guò)鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，自愿簽署同意書參與研究。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面檢查，保證身體條件達(dá)到手術(shù)要求，行氣管插管和全身麻醉。對(duì)Ⅰ型鎖骨中段骨折患者探查骨折端情況，無(wú)明顯硬化則更換內(nèi)固定物進(jìn)行再固定；骨折端存在死骨的患者先進(jìn)行清理，通骨髓腔后使用鎖定鋼板再固定[1]；如骨折端出現(xiàn)缺損，取患者自體髂骨加以修整，進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨，同時(shí)使用螺釘或縫線固定髂骨塊和接骨板。Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折使用解剖型鎖定鋼板固定的患者將遠(yuǎn)端鎖釘取出，重新復(fù)位骨折，采用鎖釘再固定，用縫線捆扎固定遠(yuǎn)端骨塊和接骨板；鉤鋼板松動(dòng)患者取出原固定物，更換解剖型鎖定板再固定，并捆扎固定遠(yuǎn)端骨塊和接骨板。對(duì)于Ⅲ型鎖骨近端骨折患者取出克氏針和鋼絲，根據(jù)患者骨折端情況選擇鎖定解剖板進(jìn)行再固定。術(shù)后處理：先行肩臂吊帶固定，2周后觀察患者疼痛情況，能夠忍受范圍內(nèi)則可進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，影像學(xué)檢查結(jié)果為骨折愈合時(shí)才可加以力量訓(xùn)練，通常為術(shù)后6～8周[2]。避免患者過(guò)早負(fù)重，影響骨折恢復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，了解患者骨折愈合情況；對(duì)患者手術(shù)前后患側(cè)和健側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛（VAS評(píng)分法，0分則無(wú)痛，15分為劇痛）及功能（Constant評(píng)分）分別評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪5～48個(gè)月，平均（32.5±1.5）個(gè)月，所有患者骨折都達(dá)到愈合水平，復(fù)位和對(duì)線良好，骨折部位無(wú)壓痛。其中81例患者都已取出內(nèi)固定物，其余29例患者內(nèi)固定良好，無(wú)斷裂或松動(dòng)情況?；颊咝g(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和Constant評(píng)分較術(shù)前均得到明顯改善。術(shù)后59例患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，另外51例患者患側(cè)尚有不同程度的輕微疼痛，VAS評(píng)分低于3分，平均（1.1±0.6），對(duì)比健側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.242，P=0.000）。術(shù)后患側(cè)Constant評(píng)分為81～100分，平均（93.2±6.3）分，健側(cè)評(píng)分86～100分，平均（96.8±4.2）分，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.987，P=0.000）。和健側(cè)疼痛、功能評(píng)分，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

治療鎖骨骨折的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，內(nèi)固定手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，而保守治療骨折愈合率相對(duì)較高，但近年來(lái)，醫(yī)學(xué)內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速、技術(shù)水平進(jìn)步明顯，手術(shù)效果也得到較大改善，術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥的概率逐漸降低[3]。有研究表明，對(duì)于發(fā)生移位的鎖骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于保守治療，骨折畸形愈合率更低[4]。內(nèi)固定失敗是這類手術(shù)存在的一大風(fēng)險(xiǎn)，且多次手術(shù)容易給患者帶來(lái)更多的疼痛和功能障礙。

本文分析患者臨床資料，從患者骨折分型、內(nèi)固定物選擇、失效時(shí)間以及內(nèi)固定失敗原因多方面考慮，采取不同治療方案，包括內(nèi)固定物取出、更換，重新固定，髂骨植骨，重新復(fù)位，捆扎固定等具體操作，臨床取得了較為滿意的治療效果。應(yīng)用低切跡解剖型鋼板對(duì)骨折端再固定具有良好的穩(wěn)定性，且?guī)缀踹m用于各種類型的鎖骨干骨折。伴隨粉碎性骨折的鎖骨骨折患者通常會(huì)出現(xiàn)骨缺損，手術(shù)中選擇自體髂骨植骨方案，較其他材料的人工骨引發(fā)感染和免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小，安全性更高，斷端骨缺損較小時(shí)可將髂骨修整為松質(zhì)骨條或小骨塊；缺損較大時(shí)可修整為帶骨皮質(zhì)的骨塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨，手術(shù)可行性高?？偨Y(jié)患者內(nèi)固定失敗原因，早期多由于內(nèi)固定物穩(wěn)定性不佳，晚期則多是由于骨折端愈合情況較差，發(fā)生萎縮性骨不連導(dǎo)致。從數(shù)據(jù)來(lái)看，二次手術(shù)治療患者疼痛感改善明顯，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度較好，且骨折全部得以愈合。

綜上所述，對(duì)于鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行二次手術(shù)治療，結(jié)合骨折分型、失敗原因等多種因素，選擇合適的手術(shù)方案，可促進(jìn)骨折愈合，改善疼痛、恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，臨床采用手術(shù)治療效果理想。