趙 婭,唐丹丹,2,李春曉,樊明月,3

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000;2.河南省許昌市鄢陵縣中醫(yī)院,河南 許昌461200;3.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng)453003)

中藥臨床藥師藥學(xué)查房是以中藥臨床藥師為主體,在病區(qū)里對患者進(jìn)行以安全、有效、及時、合理用藥為目的的查房過程。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示,每年全球死亡的患者中有14%是死于臨床不合理用藥,還有逐年上升的趨勢[1]。中藥包括中藥飲片、中成藥和中藥注射劑,一直被人們認(rèn)為不良反應(yīng)小而使用隨意。因此中藥臨床藥師通過查房增加與臨床醫(yī)師的交流,有利于藥物的合理選擇,并為患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù),減少臨床不合理用藥的發(fā)生。筆者通過總結(jié)臨床藥學(xué)服務(wù)后的藥學(xué)查房體會,希望為中藥臨床藥師的工作提供借鑒,促進(jìn)臨床合理用藥,為患者和醫(yī)師提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

1 藥學(xué)查房前準(zhǔn)備

1.1 理論知識儲備 2016年河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院受河南省中醫(yī)管理局委托,承擔(dān)河南省中藥臨床藥師培養(yǎng)的任務(wù),中藥臨床藥師進(jìn)入正式和系統(tǒng)的培養(yǎng)。由于中醫(yī)中藥專業(yè)分化,導(dǎo)致了醫(yī)不精藥,藥不知醫(yī),要培養(yǎng)出真正合格的中藥臨床藥師,堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論必不可少[2]。中藥臨床藥師在進(jìn)入臨床實(shí)踐之前,應(yīng)系統(tǒng)全面地學(xué)習(xí)臨床中醫(yī)和西醫(yī)的相關(guān)課程,以彌補(bǔ)現(xiàn)代中醫(yī)院校將中醫(yī)和中藥分開培養(yǎng)產(chǎn)生的弊端,為以后參與臨床工作打好基礎(chǔ)。

1.2 了解臨床科室和患者情況 藥學(xué)查房前,應(yīng)了解科室主要治療疾病的診斷、治療指南及常用藥物、方劑等,重點(diǎn)掌握新型藥物及療效評價。熟悉臨床科室用藥情況,要對藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及禁忌證充分了解,在藥學(xué)查房時才能有針對性地發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,更好地輔助臨床合理用藥[3]。除了熟悉科室的病種外,還需要熟悉服務(wù)的患者的病史、病情、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查和治療方案,并對患者的治療方案進(jìn)行分析,如有疑問,可在查房時與醫(yī)師溝通,從而為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

2 藥學(xué)查房時,發(fā)現(xiàn)問題

藥學(xué)查房分為醫(yī)藥綜合查房和獨(dú)立藥學(xué)查房。醫(yī)藥綜合查房是中藥臨床藥師跟隨臨床醫(yī)師查房了解患者病情變化,聽取臨床醫(yī)師對患者的用藥意見,一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全合理的治療方案。獨(dú)立藥學(xué)查房是中藥臨床藥師單獨(dú)查房,及時發(fā)現(xiàn)患者用藥過程中存在的問題,為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù),達(dá)到安全、合理、精準(zhǔn)用藥。

2.1 醫(yī)藥綜合查房 醫(yī)藥綜合查房是一個學(xué)習(xí)的過程,又是一個主動融入醫(yī)護(hù)治療團(tuán)隊(duì)的過程。醫(yī)師查房時會根據(jù)患者相關(guān)檢查及病情變化進(jìn)行分析,并優(yōu)化調(diào)整治療方案。在優(yōu)化調(diào)整藥物治療方案時,除根據(jù)患者病情確定西藥或中成藥的使用外,還會對患者現(xiàn)用的中藥處方進(jìn)行調(diào)整。因此,中藥臨床藥師要掌握中草藥、中成藥和西藥的藥物相關(guān)知識,了解各藥物的適應(yīng)證及特點(diǎn)和這些藥物之間的相互作用、配伍禁忌等。隨著現(xiàn)代藥學(xué)迅速發(fā)展,對中草藥的研究日新月異,中藥臨床藥師要關(guān)注傳統(tǒng)藥物的藥理研究情況,不斷更新自己的知識儲備。如臨床醫(yī)師對梅尼埃病患者的中藥處方進(jìn)行調(diào)整時,中藥臨床藥師建議加用仙鶴草,因仙鶴草具有收斂止血、強(qiáng)心消腫抗炎作用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該藥能使耳部膜迷路積水膨脹消失,解除內(nèi)耳終器的壓迫,減輕梅尼埃病的癥狀,是治療該病的良藥[4],醫(yī)師采納,患者在服用后也可達(dá)到較好的療效。

醫(yī)藥綜合查房時,中藥臨床藥師可以從以下方面對藥物治療提出建議。①中藥材方面：道地藥材和本地藥材及用量的區(qū)別;經(jīng)過炮制后功效的不同;含毒性和麻醉中藥材在使用時用量的控制與毒副作用的關(guān)系;貴重藥材在使用過程中的替代。②中成藥方面：根據(jù)《中成藥用藥指導(dǎo)》[5]明確規(guī)定,重視中成藥的辨證,與西藥聯(lián)合用藥時間的選擇及使用效果等。③中藥注射劑方面：中藥注射劑的療效確切,但由于制劑工藝的局限,說明書不規(guī)范,臨床上不良反應(yīng)發(fā)生率較高,中藥臨床藥師在查房時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,盡量收集不良反應(yīng)的最新資料。醫(yī)師熟悉的藥物大多為本科室經(jīng)常使用的藥物,而對其他藥物的藥理作用不十分清楚,不了解院內(nèi)或院內(nèi)制劑是否有其他相似藥物,可及時為醫(yī)師解答[6]。中藥臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員,可以共同參與患者治療方案的討論[7],對醫(yī)囑中存在的問題及時進(jìn)行干預(yù),以期更有效地保障患者用藥安全。中藥臨床藥師參與醫(yī)藥綜合查房,必須通過不斷實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)與醫(yī)、護(hù)、患的溝通交流,及時提出發(fā)現(xiàn)的用藥問題,及時補(bǔ)充查房時發(fā)現(xiàn)的藥學(xué)和臨床知識的不足,逐步得到醫(yī)師的認(rèn)可[8]。

2.2 獨(dú)立藥學(xué)查房 獨(dú)立藥學(xué)查房時,要先熟悉患者的基本病情和用藥情況,同時做好詳細(xì)的記錄。查房時,先簡單自我介紹,并告知患者中藥臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作性質(zhì)和內(nèi)容。與患者交流語言要通俗易懂,避免使用專業(yè)詞匯,減少交流中的障礙[9]。在查房過程中通過藥學(xué)問診,了解治療前后病情的變化和使用藥物過程中是否出現(xiàn)不適癥狀,關(guān)注藥物的給藥劑量、給藥次數(shù)、用藥時間、服藥方法及用藥后的臨床療效和不良反應(yīng)等。在提供藥物咨詢服務(wù)時,不僅講解藥物作用和用法用量,還應(yīng)主動介紹藥品說明書中列出的不良反應(yīng)的相關(guān)知識,指導(dǎo)患者正確使用藥物,盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生,同時提高患者的自我保護(hù)能力[10]。對于出現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)的患者,重點(diǎn)關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生時間和給藥時間的邏輯關(guān)系、不良反應(yīng)的癥狀和嚴(yán)重程度、有無其他誘因及有無劑量、滴速等方面的不合理用藥情況,發(fā)現(xiàn)不合理用藥的情況及時與醫(yī)護(hù)溝通,減少不良反應(yīng)發(fā)生率。如患者在靜脈滴注刺五加注射液時出現(xiàn)上手臂血管疼痛的癥狀,因?yàn)榇涛寮幼⑸湟翰涣挤磻?yīng)有靜脈滴注過程中偶見輕微血管疼痛,減慢滴速后疼痛感可消失,告知護(hù)士減慢滴速后,患者的疼痛癥狀逐漸緩解,提高了患者的用藥依從性。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),應(yīng)及時填寫藥物不良反應(yīng)報表。

在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,要想提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果,不僅取決于醫(yī)師的正確治療方案,還與患者是否規(guī)范合理使用藥物有關(guān)。因此,藥學(xué)查房時,中藥臨床藥師要形成臨床合理用藥的思維[11]。應(yīng)向患者講解藥物基本知識,解答相關(guān)的用藥咨詢,減少患者因?qū)τ盟幵虿幻鞔_而自動停藥的情況發(fā)生,實(shí)現(xiàn)藥物治療自我管理,提高患者依從性?；颊叱鲈簳r,對患者或其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育,根據(jù)醫(yī)囑提前整理并填寫服藥卡,內(nèi)容包括：口服藥物的藥物名稱、用藥劑量、用藥時間、用藥方法、注意事項(xiàng)和療程;如出院帶有自煎的中藥飲片,告知患者中藥湯劑煎煮方法,包括煎藥用具、煎藥時間、煎煮火候、煎煮方法和需要特殊煎煮的中藥,服藥時間、服藥方法和注意事項(xiàng);出院后的生活教育和需要定期監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。

藥學(xué)查房為中藥臨床藥師提供了和患者面對面交流的重要平臺,真正做到了藥學(xué)工作者將“面向藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦蚧颊叻?wù)”的工作模式轉(zhuǎn)變[12],“以患者為中心、以合理用藥為核心”,更好地為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù),實(shí)現(xiàn)自身的專業(yè)價值。

3 藥學(xué)查房后,解決問題

查房后,要及時總結(jié)查房時記錄的內(nèi)容。如果有查房過程中不能解決的問題和在總結(jié)后發(fā)現(xiàn)藥物使用問題時,運(yùn)用具備的藥學(xué)知識,查閱藥品說明書、診療指南及相關(guān)文獻(xiàn)等資料,及時謹(jǐn)慎地分析整理,并積極向醫(yī)師作出反饋,將自己的意見與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通與討論。

3.1 輔助中醫(yī)醫(yī)師合理臨床用藥 目前大多數(shù)中藥臨床藥師對中醫(yī)相關(guān)理論知識的掌握與中醫(yī)師相比還有一些差距,但是術(shù)業(yè)有專攻,中藥臨床藥師懂醫(yī)精藥,重點(diǎn)是促進(jìn)合理用藥。中醫(yī)師在診療疾病和開處方時,常難以顧及患者用藥的全面性。中藥臨床藥師可運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識,在中西藥聯(lián)合應(yīng)用和配伍禁忌等方面發(fā)揮積極的作用,努力實(shí)現(xiàn)患者用藥利益最大化,藥源性損害最小化,進(jìn)一步保障臨床用藥的安全合理[13]。如1例診斷為冠心病合并高血壓的患者,靜脈滴注舒血寧注射液后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀,查房時發(fā)現(xiàn)患者同時服用硝苯地平緩釋片,筆者查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)舒血寧注射液是銀杏葉提取物,而其中的黃酮類成分抑制細(xì)胞色素P4503A4活性,與硝苯地平聯(lián)用時,會抑制體內(nèi)硝苯地平的代謝,導(dǎo)致頭暈、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生,停用舒血寧注射液后患者頭暈和頭痛癥狀逐漸緩解。因此,中藥臨床藥師不僅要掌握辨證的能力,深入學(xué)習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)理論知識,還要精通西藥的專業(yè)知識,協(xié)助中醫(yī)醫(yī)師安全、合理、精準(zhǔn)、有效使用西藥和中藥。

3.2 促進(jìn)西醫(yī)醫(yī)師辨證合理使用中成藥 中成藥的使用日益增多,而西醫(yī)醫(yī)師開具的中成藥占大多數(shù)。文獻(xiàn)報道,某綜合性醫(yī)院西醫(yī)師開具的中成藥占全部售出中成藥的84%,很難完全做到藥證相符[14]。調(diào)查顯示,7 223張中成藥的處方中,有1 885張存在不合理用藥現(xiàn)象,不合理用藥率為26.1%[15]。根據(jù)《中成藥用藥指導(dǎo)》[5],對于中成藥的臨床應(yīng)用需要辨證用藥。由于西醫(yī)師大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī),缺乏中醫(yī)藥知識,對于中成藥的配伍、功能主治及相似的中成藥之間的區(qū)別,以及辨證論治的認(rèn)識不夠全面,臨床處方用藥時容易造成藥證不符、超劑量使用、濫用,而由此導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)事件日益增多。如中藥臨床醫(yī)師在查房時發(fā)現(xiàn)1例肥胖的冠心病患者使用益氣復(fù)脈注射液,自覺輸液時發(fā)熱不適,檢查發(fā)現(xiàn)患者舌苔黃厚膩,而注射用益氣復(fù)脈的適應(yīng)證是舌淡、少苔或剝苔,醫(yī)師忽略了中醫(yī)辨證,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng),建議醫(yī)師使用對癥的瓜蔞皮注射液,意見采納,療效顯著。中藥臨床藥師在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下對促進(jìn)中成藥的辨證使用,保障臨床用藥的安全合理有效具有重要作用[16]。

4 小結(jié)

藥學(xué)查房是臨床藥學(xué)實(shí)踐的重要組成部分,是實(shí)施用藥指導(dǎo)、干預(yù)藥物治療的形式之一,是完成對患者藥物治療過程的追蹤和監(jiān)護(hù)[17]。中藥臨床藥師深入臨床,可和醫(yī)師共同參與患者治療方案的討論,為醫(yī)師提供中藥飲片、中成藥、中藥注射劑和西藥的藥物信息,減少用藥誤區(qū),協(xié)助醫(yī)師更安全、合理、及時、有效地用藥,同時通過與患者面對面的交流,提供合理的用藥指導(dǎo),可提高患者用藥的安全性、有效性及依從性,減少不合理用藥的發(fā)生,同時加強(qiáng)了醫(yī)、藥、患之間的關(guān)系。