范嘉偉,葉楚橋,范曼琪,方元芝

(廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州510405)

1 麻杏苡甘湯合桂枝加葛根湯案

患者,女,22歲,2018年3月9日就診。主訴：頭暈1 d。自訴在1 d前因運動出汗脫衣后,不慎受涼,出現(xiàn)惡風、頭暈、打噴嚏、鼻流清涕、腹瀉等癥狀,自行服用生姜蔥白紅糖水之后,開始出汗,上述癥狀稍有緩解,后癥狀依舊,頭暈甚,坐臥不安?？滔掳Y：頭暈,汗出惡風,頸項拘緊,鼻流清涕,自覺身重。舌苔白膩,有齒印,脈浮。辨證：外感風濕,經(jīng)氣不利。治宜解肌祛風除濕,生津舒經(jīng)。選方為麻杏苡甘湯合桂枝加葛根湯,具體處方組成：炒薏苡仁30 g,葛根30 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗12 g,苦杏仁12 g(打碎)。2劑水煎,分多次溫服。電話隨訪,患者訴服藥1劑后,不知覺出汗且汗出順暢,并自覺胃脘部有溫暖之舒適感,故囑其可停服,并換衣保暖。翌日患者欣喜告知,醒后所有不適癥狀消失,1劑而愈。

按語：廣州時值3月份,天氣寒冷,加之風雨交加,患者運動后汗出脫衣,不慎風寒濕邪侵襲肌表,營衛(wèi)失和,故發(fā)表證,出現(xiàn)汗出惡風、打噴嚏、鼻流清涕、身重等癥;而邪氣蘊于太陽肌表,阻遏太陽經(jīng)氣,清陽不升,故而出現(xiàn)頭暈、頸項拘緊、腹瀉等癥。前因自行發(fā)汗,故能緩解些許,而余邪未盡,故而癥狀依舊?！督饏T要略·痓濕喝病脈證》云：“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名為風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”[1]故而筆者選取麻杏苡甘湯作為治療主方。《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治法》云“太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風,桂枝湯主之”“傷寒發(fā)汗已解,半日許復煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯”“太陽病,項背強,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之”[2]。患者自取汗法后,余邪未盡除,可予桂枝湯,而其經(jīng)氣不利之證明顯,故加葛根。因患者汗出惡風而以桂枝湯易麻黃,并加葛根取桂枝加葛根湯之意,全方共7味,既得麻杏苡甘湯發(fā)汗解表、祛風除濕之效,又得桂枝加葛根湯解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)、生津舒經(jīng)之功,兩方相合共奏效,故得1劑而愈。

2 小柴胡湯加味案

患者,男,23歲,2018年3月17日就診。主訴：咳嗽伴頭痛2 d。自訴幾天前吹風后出現(xiàn)不適?？滔掳Y：咳嗽少痰,咽癢,聲音重濁,頭顳部兩側(cè)疼痛,暈痛欲睡,身重酸痛,肢體倦怠,往來寒熱,無鼻塞流涕,無汗無惡風,納呆,眠差,小便清長,大便調(diào),口苦不渴,舌淡紅,苔黃白而膩,脈滑數(shù)。診為感冒,辨為風寒濕邪犯表,邪入少陽,郁而化熱。治宜和解氣機,解表化濕,兼清里熱。處方為小柴胡湯合三仁湯,具體方藥：柴胡15 g,黃芩片15 g,清半夏9 g,生姜15 g,大棗15 g,苦杏仁10 g(打碎),炒薏苡仁20 g,白豆蔻10 g,滑石15 g(先煎),葛根30 g,防風10 g,羌活10 g,厚樸10 g,炙甘草6 g。2劑水煎,分溫再服。服1劑后,患者告知自覺上訴癥狀減輕,睡眠改善,效不更方,再進1劑,兩劑服完,稍稍可見汗出,全身癥狀消失。

按語：《傷寒雜病論·辨少陽病脈證并治》云：“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。”[2]《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治法》云：“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”[2]劉志龍教授[3]認為,少陽三焦經(jīng)為元氣、水谷、津液之通道,柴胡劑作為少陽病證的主要方劑,通過化裁變化應用,可治療全身疾患。此患者外感風寒濕邪,邪入少陽,少陽膽氣不疏,經(jīng)氣郁結(jié),膽火上炎,樞機不利,正邪相爭,故而出現(xiàn)口苦、頭顳部兩側(cè)疼痛、往來寒熱;少陽為半表半里之證,故而邪氣仍可犯肺,出現(xiàn)咽癢,肺氣上逆則見咳嗽;濕邪侵襲,阻遏氣機,郁而化熱,故而出現(xiàn)頭暈痛欲睡、身重酸痛、肢體倦怠、納呆、小便清長;口不渴、舌苔黃白而膩,脈滑數(shù)皆為濕邪化熱之象。因而,筆者以小柴胡湯和解少陽氣機,透泄少陽之邪兼和胃氣,再配合三仁湯,宣暢氣機,清熱利濕,佐以葛根、羌活、防風之屬,取陶氏柴葛解肌湯之意,解除表證,兼清里熱。全方共奏解表透邪、調(diào)暢氣機、利濕清熱之效,故能1劑而減,兩劑而愈。廣東早春,天氣風寒濕交加,邪氣侵襲人體,濕邪困阻,易有蘊而化熱之勢,筆者認為可根據(jù)實際情況,以麻杏苡甘湯、小柴胡湯合三仁湯等方化裁,皆可獲良效。