楊 智 楊力濤 賈 永 王軍岐 葛 鵬

(寶雞市中心醫(yī)院胸外科，寶雞 721008)

微創(chuàng)食管癌手術(shù)因微創(chuàng)、出血少、患者疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越被大家認(rèn)可。目前，國(guó)際上常用的微創(chuàng)食管癌手術(shù)胸部均經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，導(dǎo)致在清掃位于食管左側(cè)的淋巴結(jié)特別是左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)難度增加，且容易損傷喉返神經(jīng)，清掃效果也不確切[1～3]。由于喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)毗鄰食管，雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率不低于食管旁淋巴結(jié)[4]。因此，食管癌手術(shù)中徹底清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)有助于術(shù)后準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)后續(xù)治療，改善患者預(yù)后。2015年1月～2017年6月我們?cè)?9例微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用“鏤空法”清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)，可較好地顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結(jié)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男26例，女13例。年齡42～76歲，平均58歲。進(jìn)行性吞咽困難小于3個(gè)月。胃鏡檢查病理證實(shí)為食管癌。食管癌位于胸上段3例，胸中段28例，胸下段8例。食管癌長(zhǎng)徑2～6 cm，平均3.8 cm。術(shù)前TNM分期：T1～3N0～1M0。行胸、腹部CT增強(qiáng)掃描，腫瘤未侵犯降主動(dòng)脈，淋巴結(jié)大小0.8～1.5 cm，平均1.0 cm。血常規(guī)、凝血系列等均提示能夠耐受手術(shù)。原發(fā)性高血壓25例(男18例，女7例)。均無(wú)胸、腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡及病理明確為食管癌；②超聲胃鏡、頭顱MRI或CT、上腹部B超、全身骨掃描或全身PET/CT進(jìn)行臨床分期判斷，Ⅰ～ⅢA期；③ASA≤Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)胸腔手術(shù)史、近3年內(nèi)腹腔手術(shù)史、右側(cè)慢性膿胸病史或可引起嚴(yán)重胸腔、腹腔粘連可能的病史；②ⅢB、Ⅳ期患者，或行術(shù)前新輔助化療降期評(píng)估為Ⅲ期患者；③ASA>Ⅱ 級(jí)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行肝、腎功能、心電圖、腹部B超、心臟彩超、肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌。全麻單腔氣管插管。胸腔鏡操作：術(shù)者位于患者腹側(cè)，患者取左側(cè)前傾15°～30°臥位，雙肺通氣。于腋前線第7肋間做1.0 cm切口，置入12 mm trocar，建立人工氣胸，CO2壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入胸腔鏡，于腋前線第3肋間做一長(zhǎng)約1.0 cm切口，置入12 mm trocar，為主操作孔，肩胛下角前方約3 cm處第5肋間和肩胛下角第9肋間分別做0.5 cm切口，置入5 mm trocar?！扮U空法”清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)：先在氣管右前方找到右側(cè)迷走神經(jīng)干，沿此干向上在右鎖骨下動(dòng)脈找到右側(cè)喉返神經(jīng)起始部，電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜，牽開(kāi)右鎖骨下動(dòng)脈，左彎鉗鈍性分離右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，完全“鏤空”后，血管鉗牽拉淋巴結(jié)，腔鏡下剪刀銳性分離右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，向上清掃至鎖骨上水平，右喉返神經(jīng)創(chuàng)面紗布條壓迫止血，切忌慎用能量器械(圖1)。清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)：橫斷奇靜脈弓后，電凝鉤切開(kāi)氣管食管溝的筋膜，五葉拉鉤將氣管下端右側(cè)向左側(cè)輕推，在氣管左后方尋找左喉返神經(jīng)，左彎鉗游離左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，完全游離“鏤空”后，血管鉗牽拉淋巴結(jié)，剪刀銳性分離，自右主支氣管和氣管拐角及主動(dòng)脈窗處清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)向上游離至頸根部，游離創(chuàng)面同樣紗布條壓迫止血，若壓迫后出血仍比較明顯，超聲刀鉗夾出血點(diǎn)，充分顯露喉返神經(jīng)后止血(圖2、3)。經(jīng)過(guò)上述處理，均能完全清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)，并能徹底止血。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，總手術(shù)時(shí)間240～300 min，清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)時(shí)間20～35 min，平均30 min。清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)5～18枚，平均8枚。術(shù)中出血20～80 ml，平均35 ml。術(shù)后1例聲音嘶啞，術(shù)后7 d聲音恢復(fù)正常。術(shù)后第1 天開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)，第7天進(jìn)流食，第9天進(jìn)軟食。4例吻合口漏拆開(kāi)頸部切口，留置紗條引流，每天換藥，3周均愈合；1例肺部感染，給予碳青霉烯類抗生素，1周后感染痊愈。39例隨訪2～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，6例術(shù)后1.5～2個(gè)月發(fā)生吻合口狹窄，1例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后12～14個(gè)月死亡。

3 討論

雙側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，然后上行于氣管食管溝內(nèi)。右側(cè)喉返神經(jīng)位置較淺，術(shù)中容易暴露、解剖，損傷可能性較小；左側(cè)喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，位置較深，因此，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)實(shí)際上是食管旁淋巴結(jié)的一部分。根據(jù)日本食管癌協(xié)會(huì)的淋巴結(jié)分組，左喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)歸于106組[5]。左喉返神經(jīng)旁屬于胸段食管旁淋巴結(jié)，食管癌根治術(shù)中必須清掃。Gertler 等[6]研究表明，即使是T1期食管癌患者，包括喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在內(nèi)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達(dá)3%。Tachimori等[7]報(bào)道在伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者中，13%為左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，若喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃不徹底，導(dǎo)致臨床分期錯(cuò)誤，進(jìn)而延誤治療，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率[8]。在微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)十分困難，相關(guān)探索及術(shù)式也較多[9，10]。由于特殊的解剖關(guān)系，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)多位于上段食管左側(cè)，緊貼左喉返神經(jīng)。一般是用腔鏡抓鉗向上方或前方推動(dòng)食管，然后進(jìn)行清掃，但這一方法存在以下問(wèn)題：①受到trocar位置的限制，腔鏡抓鉗不能最大程度地牽拉食管，使左喉返神經(jīng)及旁淋巴結(jié)無(wú)法充分暴露，導(dǎo)致清掃不徹底，且易損傷左喉返神經(jīng)；②在暴露不佳的情況下，術(shù)者只能使用單器械操作，使術(shù)中損傷左喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增大；③因操作過(guò)程中容易損傷左喉返神經(jīng)，術(shù)者往往不敢過(guò)多地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，導(dǎo)致清掃不徹底?！扮U空法”法可避免上述問(wèn)題，首先采用單腔氣管插管使得氣管食管溝能夠更好的暴露，該方法將這一區(qū)域的軟組織牽拉至右側(cè)胸腔內(nèi)，減小清掃難度，增加清掃的徹底性，盡量少使用能量器械使熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)的可能性減小。我們認(rèn)為微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用“鏤空法”有利于對(duì)腫瘤進(jìn)行正確分期?！扮U空法”操作簡(jiǎn)單，不造成額外損傷，在降低淋巴結(jié)清掃難度的同時(shí)，不增加操作時(shí)間。本組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，回顧手術(shù)過(guò)程，是由于開(kāi)始采用此法清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，滲血較多，采用電凝鉤止血，造成熱輻射，后來(lái)采用壓迫止血，無(wú)一例發(fā)生。

綜上所述，“鏤空法”是微創(chuàng)食管癌手術(shù)中清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的有效方法，較為安全，值得推廣。