石敏 趙繼榮 馬同 薛旭 朱換平

1.蘭州市城關區(qū)婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指由于絕經(jīng)后卵巢功能下降、雌激素水平低下導致骨量的迅速流失及骨組織微結構的改變，促使骨的脆性增加的一種代謝性骨病，絕經(jīng)后中老年婦女為主要好發(fā)人群。隨著我國老齡化社會的來臨，PMOP發(fā)病呈逐年上升趨勢，我國OP發(fā)病絕對人數(shù)居世界首位[1]，而PMOP發(fā)病率更高[2]。骨質(zhì)疏松性骨折(osteoportic fracture，OPF)是PMOP最嚴重的并發(fā)癥之一，外力與絕經(jīng)后骨量迅速流失均為骨折發(fā)生的高危因素。因其PMOP發(fā)病呈多發(fā)性、隱秘性、漸進性，因而給臨床上防治帶來巨大挑戰(zhàn)。近年來，隨著對該病認識不斷深入及對中醫(yī)基礎理論對該病治療指導意義的挖掘研究，中醫(yī)藥在防治PMOP上發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢。但目前對于PMOP防治的部分中醫(yī)基礎理論和現(xiàn)代醫(yī)學相關性認識存在不足。中醫(yī)基礎理論“從肝論治”是防治PMOP的重要指導思想，該防治理念與現(xiàn)代醫(yī)學PMOP臨床防治及基礎研究存在相關性，對其相關機理的探討剖析有利于指導PMOP科學防治，亦對于PMOP的防治提供新思路。

1 中醫(yī)肝-PMOP理論淵源

中醫(yī)學中尚無PMOP病名，結合本病發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)描述可歸屬于祖國醫(yī)學中“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨極”等病癥的范疇，對該病的論述歷代醫(yī)家均有大量記載。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！鹅`樞· 經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕則骨枯”?！肚Ы鹨健す菢O》亦云：“骨極者，主腎也。腎應骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸，以冬壬癸日中邪傷風，為腎風。風歷骨，故曰骨極”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸罢煞颉甙?，肝氣衰，筋不能動”。若肝失疏泄，則會影響人體氣血津液的生成和運行，從而影響筋骨的營養(yǎng)。以上文獻對該病的病因病機、臨床表現(xiàn)、病理變化過程有精辟的論述。體現(xiàn)了以腎主骨生髓、肝主筋藏血為物質(zhì)基礎(肝腎同源、精血同源、乙葵同源)的PMOP發(fā)病全程病因病理。歷代醫(yī)家對PMOP的論治意見不一，但大多醫(yī)家均“從腎論治”PMOP，忽視了“從肝論治”PMOP的重要性，對“從肝論治”中醫(yī)基礎理論及現(xiàn)代醫(yī)學防治機理相關性認識不足，使得該病的防治雖取得一定成績，但未達到相對理想狀態(tài)。

藏象學說來源于中國傳統(tǒng)文化之哲學的發(fā)展，通過對自然界事物及人體疾病的認識加深、不斷完善、反復總結，形成了以“五臟一體觀”“宏觀一體論”為核心的獨特認識。該學說認為[3]：人體是一個復雜精密的整體，整體與局部、表象與本質(zhì)、宏觀與微觀神志與形體有機結合復合體。人體以五臟六腑為中心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)將五體、五官、九竅等全身連接成有機整體，并與自然界共同形成一個整體，各個器官之間生理上互惠互利，病理上相互影響。肝臟作為其中的一個個體，也有屬于自己的獨特體系，故有《素問·六節(jié)藏象論篇》曰“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣……”之說，即生理上存在肝血養(yǎng)筋、肝陰柔筋之功，病理上也有血不養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)，骨枯筋弱之過[4]。肝體系作為人體不可分割的一部分，肝主疏泄-暢情志、肝藏血、肝主筋及藏象中肝-膽-筋-爪-目亦為臨床上辨證論治不可或缺的依據(jù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學肝-PMOP相關性研究

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，肝臟本質(zhì)不僅有消化系統(tǒng)功能，還可涉及神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等多器官、多臟器功能的綜合單位[5]?，F(xiàn)代研究[6-7]表明，肝臟疾病的存在與PMOP發(fā)生密切相關，其中包括病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、鐵超負荷、非酒精性脂肪肝病、酒精性肝病、肝移植、Wilson 病等，這些疾病能夠不同程度地刺激影響體內(nèi)細胞因子代謝、鈣和維生素D(D1、D2)、維生素K的代謝、激素水平異常及RANKL信號表達異常等，直接或間接導致骨代謝異常、骨量流失、骨微觀結構改變等后果。目前對其確切的作用機制尚未完全清楚，還需進一步深入研究。

2.1 肝主疏泄-暢情志-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥相關性

肝主疏泄最早源于《素問·五常政大論》，原文提到：“……土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨”。后世醫(yī)家朱丹溪對其進一步界定：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄不及，肝氣郁結而悶悶不樂，憂悲欲哭；肝主疏泄太過暴怒傷肝，急躁易怒，失眠頭痛。因此，肝喜條達而惡抑郁，肝調(diào)氣機而暢情志。有研究[8-9]指出，氣郁、氣虛、血瘀、實痰、濕邪均為PMOP重要的致病因素，其中氣虛(腎氣虛、脾氣虛)、氣郁(肝氣郁)為主要病因，血瘀為促進因素，實痰、濕邪相互轉化亦為重要推動因素。從而有“治痹必先治虛，治郁、治瘀、治痰”之說。從病理生理層面來說，肝失疏泄會造成氣機不暢情志失常。情志病日久反之也會導致氣機不暢，由此而引發(fā)的氣虛、氣郁、痰瘀、血瘀、濕邪等致病因素可直接或間接導致PMOP的發(fā)生。這些致病因素長期積于體內(nèi)，使得PMOP發(fā)生的風險居高不下。圍絕經(jīng)期前后[10]大部分女性患者極易出現(xiàn)上述情志異常征象，與此同時伴隨月經(jīng)異常、骨量急劇下降、軀體疼痛、感覺異常等諸多現(xiàn)象，骨密度亦較同齡婦女有所降低，說明圍絕經(jīng)期前后肝主疏泄-情志、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥存在密切相關性?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[11-13]著眼于肝臟整體功能發(fā)現(xiàn)，肝臟不僅有代謝消化功能，還與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)存在一定關聯(lián)。有研究者通過動物實驗[14]表明，肝臟實體內(nèi)含有某種特異蛋白基因表達與肝主疏泄功能密切相關，且通過肝郁造模成功的大鼠體內(nèi)所含去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、腎上腺素(E)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)、調(diào)節(jié)性 T 細胞等出現(xiàn)含量與表達紊亂，進而影響其機體生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)功能[3]。PMOP主要是因為中老年女性卵巢功能下降、雌激素水平分泌下降，而生殖、內(nèi)分泌功能與下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)這一信號軸系統(tǒng)密切相關[15]。綜上，肝主疏泄-情志與PMOP之間以生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等復雜因素為媒介，在生理上相互關聯(lián)，在病理上相互影響。

2.2 肝-血-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥相關性

肝藏血是中醫(yī)藏象肝的主要生理功能之一，五行屬木，以血為本，又稱之為“血府、血海、血室”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》五臟生成篇第十曰：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝……”詳細說明了人的坐、臥、立、行與肝臟貯藏調(diào)節(jié)血液有重要關聯(lián)[16]。由此可見，血液是人體臟器生理功能得以正常運行的重要載體，肝臟作為全身氣機樞紐，可調(diào)節(jié)促進血液正常運行輸布。其次，女子以血為本，肝藏血是婦女經(jīng)血主要之來源，既為女子月經(jīng)來潮的重要物質(zhì)基礎，亦為婦女絕經(jīng)不來的重要因素。肝血充足，月經(jīng)量多來潮規(guī)律，肝血不足，月經(jīng)量少甚則閉經(jīng)。肝貯藏血液調(diào)節(jié)血量布達全身，可濡養(yǎng)形體四肢、五官九竅、皮膚、筋骨，若肝血不足，陰血虧虛，濡養(yǎng)功能衰退，肝血不養(yǎng)筋則筋脈拘急；肝血不養(yǎng)骨則骨枯髓空。若肝氣郁結，疏泄失司，氣機不暢，可致血瘀?！鹅`樞·本藏》曰“……經(jīng)脈者……濡筋骨，利關節(jié)……”若氣血運行不暢，停滯為瘀，筋骨失養(yǎng)，關節(jié)不利而至骨痹、骨痿，故血瘀是PMOP的主要促進因素[8]?，F(xiàn)代研究[17]表明，人體所需精微營養(yǎng)物質(zhì)以血液為載體經(jīng)動靜脈循環(huán)系統(tǒng)輸送至全身進行體內(nèi)外物質(zhì)合成與交換，而肝臟是血液途徑最重要的臟器之一，肝臟是血液中營養(yǎng)物質(zhì)合成與交換的場所，人體所吸收因精微營養(yǎng)物質(zhì)通過肝臟合成轉化后成為濡養(yǎng)骨骼、肌肉的主要物質(zhì)基礎。肝失條達，氣血不暢，瘀血內(nèi)生，骨骼肌肉得不到正常的營養(yǎng)供給可發(fā)生骨枯肉痿髓減之癥[18]?，F(xiàn)代研究[19-20]表明，血瘀證患者凝血功能參數(shù)及血細胞數(shù)值(平均紅細胞體積、紅細胞體積分布寬度、平均血小板體積等)異于常人，局部血液微循環(huán)異常導致骨細胞代謝異常，骨量減少、骨微觀結構改變引起PMOP局部疼痛產(chǎn)生[21]。血虛、血瘀導致的PMOP疼痛與清代醫(yī)家王清任所提“不通則痛，不榮則痛”這一疼痛致病理念不謀而合。綜上，肝-血-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松之間存在互為因果之聯(lián)系，為該疾病的診療提供新的思路與方法。

2.3 肝-筋-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥相關性

《素問·宣明五氣》中首次提出“肝主筋”這一理念，曰：“五臟所主，心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉……”?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋……”?！鹅`樞·經(jīng)脈》[22]曰：“骨為干……筋為剛……皮膚堅而毛發(fā)長……肝主身之筋膜”?！额惤?jīng)·藏象類》曰：“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞颉甙烁螝馑?，筋不能動”，提出肝氣衰與筋的密切關系[23]。因此，筋的生理活動主要依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充足，筋才能維持其束骨骼而利關節(jié)之用；肝血虧虛，筋的運動約束作用減退，運動不靈、肌肉松弛、肢體麻木、屈伸不利等病理現(xiàn)象出現(xiàn)。由此觀之，藏象理論中肝臟與筋在結構中相互絡屬，在功能上密切關聯(lián)，在生理上相互影響，病理上互為因果。中醫(yī)臟腑五行生克關系中，腎為肝之母，肝為腎之子，由于肝與腎之間的密切關系，中醫(yī)有“乙葵同源、肝腎同源、精血互生、筋骨同宗”之說。人體之筋(骨骼肌、韌帶、關節(jié)囊、肌肉、肌腱、筋膜及其相關血管神經(jīng)等管神經(jīng)等骨周圍一切軟組織總稱[24])附著于骨骼關節(jié)之上，對內(nèi)約束骨骼、對外連接肌肉，筋與骨之間的動態(tài)平衡維持人正常的體態(tài)與運動功能[25]?，F(xiàn)代醫(yī)學將PMOP定義為一種單純性原發(fā)性代謝性骨病，忽視了“筋”在PMOP中的重要作用。現(xiàn)代疾病的診療不應著眼于病灶局部，因考慮到疾病整體的發(fā)展變化，對于PMOP尤因如此，PMOP的診療不應只著眼于“骨”，更應認識到“筋”。綜上，肝為筋的動力源泉，筋為骨之所連，骨為筋之所歸(筋可束骨、諸筋從骨)，PMOP發(fā)病病理表現(xiàn)以“筋痿”與“骨痹”并存，在其治療過程中亦需做到“調(diào)筋”與“治骨”并重[26-29]。

3 總結與展望

PMOP以其發(fā)病的高發(fā)性、隱秘性、漸進性等特點而不被人們早發(fā)現(xiàn)、早重視、早治療。疾病發(fā)展后期一系列并發(fā)癥嚴重影響中老年女性的生活質(zhì)量，對社會及家庭造成沉重的負擔。中醫(yī)藥通過“整體觀念、辨證論治”理論為指導，對治療PMOP有一定優(yōu)勢。但由于藏象理論“腎主骨”思路的指導，大多醫(yī)家多以“腎”為核心治療POMP，忽視了“肝”在POMP的發(fā)病過程中扮演的重要作用。肝主疏泄-暢情志、肝藏血、肝主筋等肝臟生理功能與PMOP疾病的發(fā)生發(fā)展皆有密切的關系，故有“女子以肝為先天”中醫(yī)婦科疾患指導理論及“筋骨并重”中醫(yī)骨傷科治療理念的存在。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，PMOP與肝臟疾患關系密切[7，30]，部分臨床治療研究亦取得了進展[31]，一定程度上驗證了中醫(yī)藏象理論肝臟體系與PMOP之間的復雜關系及“從肝論治”指導思想治療PMOP的科學性?！皬母握撝巍庇^念體現(xiàn)了肝臟的重要性，一定程度上彌補了PMOP“從腎論治”的不足。基于此，PMOP的診療需重視腎臟的作用，亦需考慮肝臟的因素，為PMOP的診療提供新的思路。不可否認的是，中醫(yī)理論“從肝論治”思想對于PMOP診療理論相關機理探索研究偏于滯后，這也將是今后很長一段時間努力的方向。