胡 海，劉四斌

（長江大學第二臨床醫(yī)學院放射科，湖北荊州 434020）

普美顯（Primovist）是一種新型肝細胞特異性磁共振對比劑，化學名為釓塞酸二鈉（Gadolinium Ethoxybenzyl Diethylenetriaminepentaacetic Acid，Gd-EOB-DTPA）。肝細胞可以通過細胞膜上的一些有機轉運體（如有機陰離子轉運多肽B1、B3，OATP1B1、OATP1B3）特異性攝取普美顯[1]。因此，普美顯不僅具有傳統(tǒng)對比劑的動態(tài)增強顯像特點，也能提供肝膽系統(tǒng)功能特異性顯像。有研究顯示[2]，普美顯具有較高的弛豫效能，可以在注射后的T1WI等序列中提供良好的診斷圖像。在靜脈注射后數(shù)分鐘內(nèi)，普美顯可以通過細胞間質(zhì)及肝血竇進入肝細胞內(nèi)，并在肝細胞內(nèi)存在很長一段時間。普美顯在注射后10-40分鐘能夠特異性顯示肝膽系統(tǒng)，故將這一時期稱為肝膽細胞特異期或肝膽期。在肝膽期內(nèi)，若肝細胞受損或癌變，對普美顯的攝取產(chǎn)生障礙，相應區(qū)域的肝實質(zhì)信號強度較正常肝實質(zhì)信號強度低，因此可以顯示病灶位置。普美顯可通過肝細胞膜上的出口轉運體（如多重耐藥蛋白，MRP）排泄至膽管。同時，腎臟也可競爭性排泄普美顯，約有50%的普美顯可以通過泌尿系統(tǒng)排泄[3]。當肝功能受損時，普美顯通過膽道系統(tǒng)排泄受阻，與之對應的是泌尿系統(tǒng)排泄增強。

1 正常肝膽系統(tǒng)普美顯增強磁共振成像特點

1.1 正常肝臟增強掃描特點

正常人注射普美顯后的初始期，肝實質(zhì)信號強度在第1分鐘內(nèi)處于快速上升階段，隨之而來的是一個接近20分鐘的緩慢上升期及一個持續(xù)至少90分鐘的平臺期。有研究[4]顯示，在注射2分鐘后，大部分造影劑已經(jīng)進入肝細胞內(nèi)。在肝膽期，正常肝細胞特異性吸收普美顯，相應區(qū)域的肝實質(zhì)呈均勻高信號。

1.2 正常膽道系統(tǒng)增強掃描特點

正常肝細胞在攝取普美顯后，大約有50%的普美顯通過膽道系統(tǒng)排泄進入十二指腸。在一項有63名健康者參與的實驗中[5]，研究者觀察到，普美顯注射20分鐘后，所有患者的肝內(nèi)膽管和膽總管均檢測到普美顯信號（100%）；膽囊檢測到信號者53例（86.9%），十二指腸者40例（65.5%）。普美顯在膽道系統(tǒng)各節(jié)段開始顯影的時間分別是：肝內(nèi)膽管12分13秒；膽總管12分27秒；膽囊13分32秒。上述開始顯影時間不受性別、年齡或受試者BMI影響。另外，Lee等[6]對40名健康者進行研究后發(fā)現(xiàn)，普美顯增強磁共振膽管造影不僅可以顯示膽汁在膽道系統(tǒng)及小腸內(nèi)的分布，而且可以反映膽囊排空率（gallbladder ejection fraction GBEF）。

2 對肝細胞癌（HCC）的診斷

國內(nèi)有專家總結[7]，普美顯增強磁共振功能成像（Gd-EOB-DTPA enhanced MRI）可以提高小肝癌的檢出率和鑒別診斷的準確性。當肝細胞癌變時，正常攝取功能出現(xiàn)障礙，病變區(qū)域對于普美顯的攝取減少，在圖像上表現(xiàn)為相對低信號[8]。肝癌細胞在肝膽期對于普美顯的攝取是由細胞膜上的OATP1B3表達決定的[9]。相對于多層螺旋CT（MDCT），普美顯增強磁共振在早期就能夠觀測到血流動力學的改變，也能夠更早的發(fā)現(xiàn)肝細胞癌及交界性病變。因此普美顯增強磁共振對于直徑小于2cm的小肝癌的檢出率明顯高于MDCT[10]。有國內(nèi)學者進行實驗得出結論[11]，普美顯增強磁共振較磁共振平掃聯(lián)合常規(guī)三期增強掃描對于肝細胞癌的診斷符合率更高。因此，Riccardo等[12]認為在診斷有肝結節(jié)的肝硬化患者時，普美顯增強磁共振應被視為一線方法。

普美顯增強磁共振與實驗室檢查相結合，可以提高HCC的診斷率。甲胎蛋白（AFP）是臨床上篩選HCC的常用實驗室指標，但其敏感性與特異性不高。當測量血AFP值的同時進行普美顯增強磁共振，有助于提升對于HCC的診斷率[13]。

3 對肝細胞癌術后的隨訪檢查

肝細胞術后復發(fā)是肝細胞癌的合并癥，早期發(fā)現(xiàn)肝細胞癌的復發(fā)對于患者的預后有所幫助。有國外研究[14]表明，肝細胞癌術后，普美顯增強磁共振肝膽期圖像上腫瘤邊緣不光整對于腫瘤復發(fā)、門靜脈侵犯及肝內(nèi)轉移有著預測作用，可以為后續(xù)治療提供影像學依據(jù)。

4 對肝轉移瘤的診斷

肝轉移瘤是腫瘤的一種并發(fā)癥，在普美顯磁共振增強掃描的不同時期有著不同的影像學表現(xiàn)。Granata等[15]在對結直腸的肝轉移瘤研究過程中發(fā)現(xiàn)，部分病灶不典型攝取造影劑，在普美顯磁共振增強掃描的動脈期表現(xiàn)為典型的“環(huán)征”，而在門脈期、平衡期及延遲期表現(xiàn)為“靶征”。Donati等[16]評估了單獨及聯(lián)合應用普美顯增強磁共振及DWI診斷肝轉移瘤的準確性與可靠性，結果證實普美顯增強磁共振聯(lián)合DWI并不能顯著提升對于肝轉移瘤的診斷準確性，但卻能提高其可靠性。同時，在與CT增強掃描的比較中，有研究[17]證實釓塞酸增強磁共振對于肝轉移瘤有顯著的敏感性。

5 對不典型增生結節(jié)（dysplasticnodule DN）的診斷

DN是肝細胞癌的癌前病變，隨著病情的進展，DN由低級別不典型增生結節(jié)（low grade dysplastic nodules，LGDN）逐漸發(fā)展為高級別不典型增生結節(jié)（high grade dysplastic nodules，HGDN），最終發(fā)展為肝細胞癌[18]。有研究顯示[19]，普美顯增強磁共振的延遲相成像（delayed phase imaging DPI）有助于區(qū)分LGDN、HGDN和HCC，在DPI上顯示為低信號的病灶應高度懷疑為HGDN或乏血管HCC。

6 對膽道系統(tǒng)疾病的診斷

磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是一種臨床常用的膽道系統(tǒng)影像學檢查，可以清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)。但MRCP的缺點在于無法反映膽道系統(tǒng)的功能。普美顯作為一種肝膽特異性對比劑，約有一半通過膽道系統(tǒng)排泄，故在肝膽延遲期可出現(xiàn)膽道強化。國外有研究表明，由于普美顯在膽道系統(tǒng)內(nèi)的聚集，普美顯增強MRCP能夠對術后并發(fā)癥（如瘺管、膽漏及其他類型的膽道梗阻）進行準確診斷[20]。其中對于膽漏的研究最多。Ratcliffed等[21]對于16名曾經(jīng)進行過普美顯MRCP的疑似膽漏患者進行回顧性研究，結果對于膽漏的診斷準確率高達80%，說明普美顯MRCP對于膽漏的檢測具有較高的敏感性和特異性。另外，有報道顯示[22]，注射普美顯后60-180分鐘后進行延遲掃描，即使患者有膽道系統(tǒng)擴張或中度肝功能障礙，仍然可以準確診斷膽漏。

7 對肝功能的評估

肝細胞癌通常合并有慢性肝臟疾病，可以導致不同程度的肝功能損害，所造成的肝功能儲備降低是導致術后肝功能衰竭的重要原因[23]。因此，準確評估肝功能對患者的預后有重要意義。現(xiàn)階段臨床上常用的肝功能評估方法有Child-Pugh評分、吲哚靛青綠儲留率（IGGR15）及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白（GSA）等。但有報道顯示[24]，吲哚靛青綠儲留率及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白評價肝功能有相應的缺陷。Child-Pugh評分結合了白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病等指標，較單獨參數(shù)更能反映肝功能儲備，是臨床評價肝功能最常用的方法[25]。普美顯增強磁共振對肝功能的評估與肝功能Child-Pugh評分中的白蛋白和總膽紅素兩項指標有顯著的相關性，提示從外科學角度來說，普美顯增強磁共振可以評估肝功能，并且準確描述局灶性肝臟病變的特征[26]。

8 普美顯增強磁共振的展望

普美顯作為肝膽特異性對比劑，已經(jīng)在臨床工作中得以廣泛的應用。由于具有高診斷率及良好的安全性，普美顯增強磁共振在肝膽疾病的診斷方面有著獨特的優(yōu)勢。在今后的臨床應用及研究中，普美顯增強磁共振仍將在肝膽疾病的診斷領域，如不典型增生結節(jié)與早期小肝癌的鑒別診斷等方面具有廣闊的前景。