于曉霞

【摘 要】下肢大隱靜脈曲張?jiān)谖覈?guó)發(fā)病率較高，其形成與靜脈壁薄弱、瓣膜缺陷、患者年齡性別以及所從事職業(yè)等因素有關(guān)，傳統(tǒng)的治療方法如彈力襪壓迫療法和大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)等已不能滿足患者需求。伴隨著血管外科的技術(shù)發(fā)展，下肢大隱靜脈曲張的治療正在向微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用也大大提高了下肢大隱靜脈曲張的治療效果。

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈曲張;現(xiàn)狀;微創(chuàng)外科

下肢大隱靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、蜿蜒屈曲成團(tuán)狀，可并發(fā)慢性潰瘍等病變。與長(zhǎng)時(shí)間站立工作、從事高強(qiáng)度體力活動(dòng)有關(guān)。國(guó)外研究顯示歐美國(guó)家下肢靜脈曲張的發(fā)病率高達(dá)20%到40%。我國(guó)的發(fā)病率也很高，張培華等人的研究發(fā)現(xiàn)，15歲以上我國(guó)人群中， 該病的患病率為8.6%，45 歲以上的患病率為16.4%。[1]傳統(tǒng)的治療方法有彈力襪壓迫療法和大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在治療下肢靜脈曲張方面取得極大發(fā)展，文章主要總結(jié)目前的治療現(xiàn)狀及發(fā)展前景。

1 下肢靜脈曲張的病因

1.1 靜脈壁和瓣膜疾病

靜脈壓作用于較薄弱靜脈壁，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，擴(kuò)張使靜脈瓣膜無(wú)法完全閉合，血液發(fā)生倒流，從而引發(fā)疾病;瓣膜疾病如發(fā)育不良或缺失，不能有效的防止血液倒流，引發(fā)疾病。

1.2 靜脈內(nèi)持續(xù)高壓

正常生理情況下，靜脈血的壓力不會(huì)對(duì)瓣膜形成損傷，然而當(dāng)靜脈內(nèi)持續(xù)高壓時(shí)，如長(zhǎng)時(shí)間站立、高強(qiáng)度體力勞動(dòng)、妊娠、慢性便秘等特殊的生理狀態(tài)，會(huì)使瓣膜承受的壓力過(guò)大，從而導(dǎo)致瓣膜發(fā)生松弛、脫垂、關(guān)閉不全，引發(fā)疾病。

1.3 年齡和性別

年齡因素：隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高，生長(zhǎng)發(fā)育成熟前，身高較低，靜脈內(nèi)壓力較小，靜脈不會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，但是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜功能逐漸下降，再加上上述原因，發(fā)病率逐漸升高。女性在妊娠的特殊生理時(shí)期發(fā)病率明顯升高，這與子宮增大，靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力升高有關(guān)。

2 下肢靜脈曲張的治療方法

2.1 彈力襪壓迫療法

屬于物理療法，適用于輕癥、妊娠期女性、全身情況差且無(wú)法耐受手術(shù)的患者。目前各種型號(hào)的醫(yī)用彈力襪適用于不同的患者，不僅適用于上述患者，也可以對(duì)高?；颊咂鸬筋A(yù)防作用。因其具有良好的彈性，靜脈能受到有效的壓迫，治療和預(yù)防效果較好，但患者依從性較差。

2.2 大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)

最經(jīng)典的手術(shù)。手術(shù)將大隱靜脈匯入股靜脈處結(jié)扎，全程抽剝主干，多切口切除全部曲張的分支。重點(diǎn)結(jié)扎容易引起復(fù)發(fā)的旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈五大分支。手術(shù)特點(diǎn)：療效肯定，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。患者對(duì)這種手術(shù)治療方式不易接受，對(duì)手術(shù)的恐懼心理讓很多患者在出現(xiàn)明顯而嚴(yán)重的并發(fā)癥后才就醫(yī)治療，影響疾病愈后效果。[1]

2.3 經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)

其基本操作是高位結(jié)扎大隱靜脈，隔皮縫扎曲張淺靜脈。隔皮縫扎得方法跟傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比，該術(shù)式無(wú)手術(shù)切口，且術(shù)后不需包扎彈力繃帶。該手術(shù)符合微創(chuàng)治療原則，創(chuàng)傷少，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期治療效果較好。[1]趙紅林等人認(rèn)為較傳統(tǒng)的高位結(jié)扎抽剝法該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間少，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，建議臨床廣泛推廣應(yīng)用。[2]

2.4 點(diǎn)式剝脫術(shù)

該手術(shù)方式是高位結(jié)扎并剝脫大隱靜脈的主干，采取多處約1cm 的小切口切除病變靜脈，術(shù)后切口不縫合。具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，疤痕小，復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，患者可早期下床活動(dòng)，手術(shù)耐受性較好，缺點(diǎn)是手術(shù)疤痕較多。徐亦熊等人研究認(rèn)為采用小切口手術(shù)，除大腿根部切口稍長(zhǎng)2～3cm，余切口均小于lcm，創(chuàng)傷小，失血少，瘢痕小，外形美觀，且縮短手術(shù)時(shí)間，符合近年提倡的微創(chuàng)觀念。而且該技術(shù)難度不大，故完全可以在基層醫(yī)院開(kāi)展。[3]

2.5 大隱靜脈瓣膜成形術(shù)

該手術(shù)是環(huán)縮大隱靜脈套疊皺襞，使其呈倒漏斗狀?；驹硎抢铆h(huán)縮大隱靜脈形成的倒漏斗狀， 從而阻擋股靜脈血液倒流。大隱靜脈瓣膜成形術(shù)具備以下特點(diǎn)：

（1）效果可觀，復(fù)發(fā)率較低;

（2）并發(fā)癥少;

（3）切口少而小;

（4）手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單;

（5）恢復(fù)快，值得推廣。[4]

2.6 硬化劑注射壓迫療法（CST）

此法是向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，目前常用泡沫硬化劑。硬化劑能使曲張靜脈血管逐漸收縮機(jī)化，進(jìn)而使曲張靜脈閉合，從而達(dá)到治療目的。[1]該療法具有療效好、操作簡(jiǎn)單、疼痛輕、費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的局部靜脈曲張的治療效果較好，同時(shí)也滿足了患者畏懼手術(shù)傷口的心理，患者接受程度和依從性較好。有研究也表明硬化劑外溢、組織壞死等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也極為少見(jiàn)。[5]鑒于該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和可推廣性，研究者們認(rèn)為可以通過(guò)多種途徑改良該治療方式，如應(yīng)用超聲多普勒監(jiān)控注射過(guò)程，開(kāi)發(fā)新一代的硬化劑等等，從而進(jìn)一步提高該術(shù)式的療效和安全性。[6]但這一技術(shù)有發(fā)生栓塞的潛在可能。未來(lái)期待能有更多的研究來(lái)不斷改進(jìn)技術(shù)，確保治療的安全性和可行性。[7]

2.7 電凝法

該方法利用電凝破壞曲張的靜脈內(nèi)膜，加以局部壓迫，從而使管腔閉死，通過(guò)血栓栓塞和纖維化進(jìn)而閉塞管腔，從而達(dá)到治療目的。[1]電凝術(shù)有創(chuàng)傷小，外觀無(wú)瘢痕，美觀術(shù)后恢復(fù)快，療效可靠，復(fù)發(fā)率低，治療費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，是治療下肢靜脈曲張的好方法。[8]電凝治療法因其有上述優(yōu)點(diǎn)，因此在國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐漸推廣。據(jù)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院利用電凝法的治療情況來(lái)看，電凝法閉合大隱靜脈效果可靠，治療小腿的曲張靜脈更具有其他治療方式如激光、射頻等，不能超越的優(yōu)點(diǎn)。相信這一具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、可靠、費(fèi)用低廉的治療方式會(huì)應(yīng)用于更多的適應(yīng)癥患者。綜上所述，電凝術(shù)是一種可靠的治療方法，可通過(guò)進(jìn)一步的實(shí)踐研究證實(shí)。[9]

2.8 射頻消融療法

射頻消融療法的治療機(jī)理是通過(guò)射頻消融系統(tǒng)使與發(fā)射電極接觸的小于1cm范圍內(nèi)的局部組織高熱，從而破壞曲張靜脈內(nèi)膜，達(dá)到治療目的。張煜程等人的研究認(rèn)為射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張，能加快患者術(shù)后康復(fù)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生。[10]

2.9 靜脈曲張刨吸術(shù)

它是隨著血管外科創(chuàng)新發(fā)展出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)。該術(shù)式的實(shí)施方法是：在曲張靜脈的近端和遠(yuǎn)端分別切一小口， 兩小口小到可以插入刨刀頭或者冷光源即可。通過(guò)帶灌注功能的冷光源注入充盈液來(lái)達(dá)到顯現(xiàn)曲張靜脈的目的， 同時(shí)分離周圍組織。再通過(guò)另一切口的刨刀頭刨吸出曲張靜脈。完全刨吸后，徹底沖洗創(chuàng)腔。手術(shù)完成后，封閉切口，用彈力繃帶包扎患肢，并抬高患肢。喻俊彪等人的研究表明，刨吸術(shù)聯(lián)合應(yīng)用高位結(jié)扎、腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張效果療效確切，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后患肢切口少，較傳統(tǒng)剝脫術(shù)美觀。[11]李樂(lè)等人的研究表明，腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合刨吸術(shù)治療大隱靜脈曲張安全有效，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，無(wú)疤痕，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。[12]

2.10 靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)

該術(shù)式不需要?jiǎng)兠撝鞲?，在血管腔?nèi)就可以完成治療，具有損傷低、無(wú)手術(shù)瘢痕、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式適合推廣。其原理是利用激光使血液沸騰，從而產(chǎn)生的蒸汽氣泡，熱損傷靜脈壁，血液高凝狀態(tài)進(jìn)而形成廣泛血栓，從而達(dá)到閉鎖靜脈的目的。激光閉塞聯(lián)合旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張使下肢靜脈曲張的治療進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。[13]李光澤等人的研究表明，靜脈腔內(nèi)激光介入術(shù)與傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療相比，出血量少、切口長(zhǎng)度小、手術(shù)后24小時(shí)疼痛小、疼痛時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間短，可更有效促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性高。[14]

2.11 中西醫(yī)結(jié)合

西醫(yī)手術(shù)加藥物治療，配合中醫(yī)中藥治療，李建軍等人的研究結(jié)果顯示，在56例研究對(duì)象中，24例治愈，28例有效，2 例好轉(zhuǎn)，2 例無(wú)效，中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率為96.43%。結(jié)果表明，內(nèi)服中藥湯劑可以降低患者的血液粘稠度，從而改善血液循環(huán);外敷中經(jīng)煎湯具有清潔創(chuàng)面、抗菌消炎和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，明顯改善下肢潰瘍瘡面及其周邊的皮膚血運(yùn)情況;中西醫(yī)結(jié)合的治療方法大大提高了下肢潰瘍瘡面的的愈合能力，縮短了瘡面愈合時(shí)間，疾病復(fù)發(fā)率也明顯下降。[15]

3 總結(jié)與展望

下肢大隱靜脈曲張的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、手術(shù)疤痕大的缺點(diǎn)，不被患者接受，從而導(dǎo)致患者貽誤病情，治療效果差。隨著國(guó)內(nèi)外血管外科的創(chuàng)新發(fā)展，近年來(lái)下肢大隱靜脈曲張的治療方案越來(lái)越多元化。新的治療方式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、恢復(fù)快、費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)。綜上所述：對(duì)于下肢大隱靜脈曲張的治療，伴隨著血管外科的技術(shù)發(fā)展， 下肢大隱靜脈曲張的治療正在向微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，同時(shí)多種方法的聯(lián)合應(yīng)用也大大提高了下肢大隱靜脈曲張的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]何志強(qiáng).下肢靜脈曲張的外科治療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（8）：1245-1247.

[2]趙紅林.高位結(jié)扎抽剝法和高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合皮下連續(xù)環(huán)形縫扎法治療下肢靜脈曲張的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（29）：237-238.

[3]徐亦熊，柯子君，沈煒，杜君福.小切口治療大隱靜脈曲張100 例體會(huì)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（5）：47-70.

[4]秦文平，朱友墨.靜脈瓣膜成形術(shù)治療下膚靜脈曲張的探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，13（11）：1936.

[5]莫毓，梁旭睿，蔡尚坤.泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張45例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（26）：69-70.

[6]張嵐.下肢靜脈曲張硬化劑注射治療的進(jìn)展[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004.

[7]劉小平，杜昕.泡沫硬化劑及其治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2010，2（1）：59-62.

[8] 黨永康，趙海濤，郭建全，鮑永濤，徐景巍.電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張168例中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（12）：1129-1133.

[9]孫宗漢，羅奎.電凝治療下肢靜脈曲張的國(guó)內(nèi)進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（9）：838-840.

[10]張煜程，張益明，吳顯光等.射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的效果觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018（19）：2155-2157.

[11]喻俊彪，耿協(xié)強(qiáng)，張力峰，胡夢(mèng)蘭.刨吸刀在治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用（附43例分析）[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013（2）：179-181.

[12]李樂(lè)，李洪濤，曹廷寶等.腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合刨吸術(shù)治療大隱靜脈曲張48例體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016（10）：1236-1238.

[13]孫鵬飛，穆向明，胥青.激光閉塞聯(lián)合旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張53例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（8）：712-713.

[14]李光澤，張濟(jì)，俞慎林.靜脈腔內(nèi)激光介入術(shù)與傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療CEAP 3～4級(jí)下肢靜脈曲張的療效比較研究[J].臨床合理用藥雜志，2018（36）：23-24.26.

[15]李建軍，熊治儒.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張56例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31（6）：36-37.