高小茹 吳長毅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

胃內(nèi)容物反流誤吸(regurgitation and aspiration)是圍術(shù)期非常嚴(yán)重的麻醉相關(guān)并發(fā)癥[1]。研究顯示，麻醉期間誤吸的發(fā)生率為1/6500，急診手術(shù)是其主要的危險因素之一[2]。隨著社會人口老齡化，老年急診手術(shù)患者的比例逐年增加。由于老年患者胃腸道功能減退、胃排空時間延長及合并癥多，麻醉期間發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的幾率增加。我們處理2例麻醉期間發(fā)生反流誤吸的老年急診手術(shù)患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1，男，80歲，身高171 cm，體重80 kg。因“膽囊結(jié)石，急性膽囊炎”2016年12月26日急診全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。既往反流性食管炎、Barrett食管、慢性萎縮性胃炎及心房顫動史。胸片(圖1A)、超聲心動圖等輔助檢查未見明顯異常。B超示膽囊增大約11 cm×4.6 cm，CT示膽囊結(jié)石、膽囊體積增大、部分腸管積氣。術(shù)前留置胃管，禁食12 h，禁飲8 h。入手術(shù)室，監(jiān)測血壓128/90 mm Hg，心率93次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)95%，負(fù)壓吸引器抽吸胃管并連接引流袋，面罩給氧去氮，依次靜注丙泊酚90 mg、依托咪酯16 mg、舒芬太尼15 μg、羅庫溴銨50 mg行快誘導(dǎo)插管。在面罩輔助通氣過程中，右側(cè)口角流出胃內(nèi)容物，立即將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時將手術(shù)臺從平臥位調(diào)至頭低腳高位，吸引口咽腔反流物，在Macintosh直接喉鏡暴露聲門下置入ID 8.0氣管導(dǎo)管，氣管套囊注氣，行氣管內(nèi)吸引后接呼吸機(jī)控制呼吸，氧合指數(shù)(FiO2)100%，潮氣量(Vt)560 ml，呼吸頻率(RR)12次/min，呼氣末CO2分壓(PETCO2)35 mm Hg。靜脈給予地塞米松10 mg，頭孢哌酮舒巴坦3 g加入100 ml生理鹽水靜脈滴入。纖維支氣管鏡檢查可見氣管及右主支氣管黏膜附有淡黃色液體，吸出部分分泌物。立即行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓117/55 mm Hg，心率72次/min，SpO299%，動脈血?dú)夥治鍪緋H值7.33，二氧化碳分壓(PaCO2)48 mm Hg，氧分壓(PaO2)137 mm Hg，動脈血氧飽和度(SaO2)99%。繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中麻醉維持：1.5%～2%七氟烷，瑞芬太尼400 μg/h，間斷追加羅庫溴銨20 mg維持肌松。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間95 min。出手術(shù)室前胸片示雙肺滲出性病變，心影飽滿，左側(cè)少量胸腔積液(圖1B)；動脈血?dú)夥治鰌H值7.43，PaCO239 mm Hg，PaO2109 mm Hg，SaO298%。帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU，采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式機(jī)械通氣24 h，靜脈注射頭孢哌酮舒巴坦(3 g，8 h一次)抗感染1天，氨溴索化痰等治療。入ICU后血常規(guī)白細(xì)胞13.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.6%。術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管及胃管，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第4天胸片示雙肺滲出性病變較前吸收(圖1C)，第5天血常規(guī)正常，第10天出院。隨訪6個月，未見相關(guān)并發(fā)癥。

例2，女，77歲，身高153 cm，體重55 kg。因“右側(cè)腹股溝嵌頓疝”2015年6月25日急診行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。有高血壓、冠心病、腦梗死，行頸動脈支架放置術(shù)后5個月，口服硫酸氫氯吡格雷75 mg每日一次，未停藥。胸片(圖2A)、超聲心動圖等輔助檢查未見明顯異常。術(shù)前飽胃，禁飲2 h。急診入室，監(jiān)測血壓146/77 mm Hg，心率72次/min，SpO299%，面罩吸氧，靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)，麻醉用藥為0.3%羅哌卡因30 ml。麻醉成功后，消毒鋪巾，突然發(fā)生胃內(nèi)容物反流，立即將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，將手術(shù)臺從平臥位調(diào)至頭低腳高位，并用吸引器吸引口咽腔，此時血壓137/62 mm Hg，心率72次/min，SpO295%，聽診右肺可聞及哮鳴音。繼續(xù)手術(shù)。探查發(fā)現(xiàn)腸壞死，需行部分腸切除術(shù)，改為氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)前留置胃管，用負(fù)壓吸引器抽吸胃管，吸引出胃內(nèi)容物約1000 ml，連接引流袋。快速順序誘導(dǎo)插管(rapid sequence induction and intubation，RSII)，預(yù)給氧5 min后，依次給予丙泊酚60 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼10 μg、羅庫溴銨40 mg后行氣管插管，置入ID 7.5氣管導(dǎo)管，氣管套囊注氣，行氣管內(nèi)吸引后接呼吸機(jī)控制呼吸，F(xiàn)iO2100%，Vt 400 ml，RR 12次/min，PetCO238 mm Hg，即刻行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓140/58 mm Hg，心率67次/min，SpO2100%。術(shù)中麻醉維持：1%～1.5%七氟烷，瑞芬太尼200 μg/h，間斷追加羅庫溴銨10 mg維持肌松。手術(shù)開始后即刻動脈血?dú)夥治鰌H值7.45，PaCO242 mm Hg，PaO2172 mm Hg，SaO299%。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間190 min，帶氣管導(dǎo)管入ICU。入ICU后血常規(guī)白細(xì)胞10.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%，動脈血?dú)夥治鰌H值7.48，PaCO234 mm Hg，PaO276 mm Hg。床旁胸片提示右下肺胸腔積液，右下肺炎癥(圖2B)。呼吸機(jī)輔助呼吸4天，SIMV+PSV模式，SpO298%～99%。靜脈注射頭孢哌酮舒巴坦(3 g，8 h一次)抗感染4天，抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)治療。術(shù)后第4天右下肺胸腔積液逐漸吸收，滲出改變較前好轉(zhuǎn)(圖2C)，血常規(guī)正常，第5天拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)回普通病房，第9天出院。隨訪6個月，未見相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 例1術(shù)前胸片(A)提示雙肺紋理增多，左上肺硬結(jié)灶，左下肺索條影，左側(cè)胸膜增厚；術(shù)后即刻胸片(B)提示雙肺紋理增多、模糊，可見片狀模糊影，肺門影模糊，心影飽滿，左肋膈角模糊；術(shù)后第4天胸片(C)提示雙肺紋理增多、模糊，雙肺斑片狀模糊影較前減少，右肺門略模糊 圖2 例2術(shù)前胸片(A)提示雙肺紋理增多，右上肺見散在斑點(diǎn)狀高密度影，右下肺見索條影；術(shù)后即刻胸片(B)提示雙肺紋理增多，右肺可見斑片狀密度增高影，右側(cè)肋膈角模糊、淺鈍；術(shù)后第4天胸片(C)提示右肺多發(fā)片狀模糊影較前吸收，雙側(cè)肋膈角銳利

2 討論

口咽部分泌物或胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道是危重病患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致肺炎或肺部感染。麻醉患者因鎮(zhèn)靜或意識消失，食管下括約肌張力降低，以及咽喉部保護(hù)性反射受到抑制，所以是發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的高危人群。本組例1反流誤吸發(fā)生于全麻誘導(dǎo)期，例2出現(xiàn)在鎮(zhèn)靜意識狀態(tài)下降之后。根據(jù)吸入物的性質(zhì)、吸入量、吸入頻率及機(jī)體對吸入物的反應(yīng)差異，可誘發(fā)不同的肺部并發(fā)癥，如氣道阻塞、化學(xué)性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸心跳驟停[3]。本組2例誤吸胃內(nèi)容物后均出現(xiàn)動脈血氧分壓顯著下降(手術(shù)結(jié)束時PaO2降至109、76 mm Hg)，肺滲出性改變，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，表明吸入物損害肺泡-毛細(xì)血管膜屏障導(dǎo)致急性肺損傷(acute lung injury，ALI)，經(jīng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持、抗生素、抑酸及營養(yǎng)等對癥治療后康復(fù)。

大部分麻醉患者并不發(fā)生誤吸事件，說明存在多種促進(jìn)麻醉相關(guān)反流誤吸發(fā)生的誘發(fā)因素，包括胃食管反流疾病、食管運(yùn)動功能障礙、吞咽困難、糖尿病、脹氣或其他胃排空延遲征象、食管癌梗阻、急診手術(shù)及飽胃等[4，5]。本組2例急診手術(shù)，例1合并反流性食管炎，例2飽胃和嵌頓腸管，均顯著增加麻醉相關(guān)反流誤吸的幾率。因此，對于老年患者急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在發(fā)生反流誤吸的危險因素，進(jìn)而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少胃內(nèi)容反流誤吸。

急診合并胃內(nèi)容物反流誤吸高危因素的老年患者的麻醉處理非常棘手。降低胃內(nèi)容物反流誤吸的主要措施包括控制胃內(nèi)容物量和氣道管理。術(shù)前禁食禁飲是控制胃內(nèi)容物量常用的方法，然而對于急診手術(shù)，常無法達(dá)到擇期手術(shù)所需的禁食禁飲時間，并且當(dāng)前對于有反流誤吸危險因素的人群的禁食禁飲時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前放置胃管引流是減少胃內(nèi)容物量的另一方法，但亦無前瞻性及隨機(jī)對照研究評價其效果。Mellin-Olsen等[6]回顧性分析5年85 000例麻醉，其中25例發(fā)生誤吸，均為全麻患者，且急診手術(shù)的發(fā)生率是擇期手術(shù)的4倍，但除非懷疑腸梗阻，甚至對于急診患者，也無證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)放置胃管引流。RSII和清醒插管是反流誤吸高風(fēng)險患者常用的控制氣道麻醉技術(shù)[7]。本組例1雖術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，并放置胃管引流，采用常規(guī)誘導(dǎo)插管方法仍發(fā)生反流誤吸，提示對于存在反流誤吸危險因素的高風(fēng)險患者需謹(jǐn)慎處理。若該患者采用RSII，有可能避免誤吸的發(fā)生。例2飽胃，考慮合并癥多，抗凝藥物未停用，故采用TAP阻滯，然而在阻滯后發(fā)生反流誤吸，考慮與應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，患者意識狀態(tài)下降，咽喉部保護(hù)性反射減弱有關(guān)。因此，對于此類患者，區(qū)域阻滯麻醉時應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥物。此外，由于該患者手術(shù)方式改變而實(shí)施全身麻醉，所以在放置胃管引流減少胃內(nèi)容物量后，采用RSII控制氣道，避免再次發(fā)生反流誤吸。

誤吸發(fā)生后需緊急處理，首先將患者置于頭低位，情況允許可將頭偏向一側(cè)，盡可能吸出口腔及咽喉部反流物，若誤吸發(fā)生于全麻誘導(dǎo)期則立即行氣管插管控制氣道[8]。如誤吸物呈顆粒狀，需在支氣管鏡下吸出。一般以對癥支持治療為主，不推薦抗生素治療，因?yàn)樵诩毙云诔Ｒ?guī)應(yīng)用抗生素并不改善預(yù)后，并且對于糖皮質(zhì)激素的使用目前也存在爭議[9]。對于誤吸所致急性肺損傷，需機(jī)械通氣支持治療。采用較低潮氣量(根據(jù)體重預(yù)計潮氣量，6 ml/kg)和允許性高碳酸血癥下的低通氣降低10%病死率[10]。本組2例采取上述的處理措施，并由于外科病情需要均給予抗生素治療，均康復(fù)出院。

總之，盡管麻醉相關(guān)胃內(nèi)容物反流誤吸總體發(fā)生率較低，但對于老年急診手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)充分評估是否存在誘發(fā)反流誤吸的危險因素，并采取相應(yīng)的處理措施。