丁雙雙， 胡振華， 吉麗娟， 袁行霞， 李 旺， 魯繼光

作者單位： 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇蘇州 215021。

1 病例資料

1.1 臨床癥狀

患者女，35歲， 剖宮產(chǎn)后15 d，下腹痛1 d入院。2018年3月28日，患者因“瘢痕子宮、低置胎盤”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，產(chǎn)后無發(fā)熱，切口愈合可，于4月2日出院。4月10日因雙乳脹痛、發(fā)熱，最高體溫達(dá)41.0 ℃就診，考慮急性乳腺炎，予阿奇霉素靜脈滴注抗炎治療，4月13日晨無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，伴惡心。下午14點(diǎn)腹痛加劇，來我院急診。查體雙乳輕度脹痛，下腹部壓痛及反跳痛明顯。 婦科陰道彩超提示：子宮腔內(nèi)見液性暗區(qū)，寬18 mm，宮腔積液，入院予口服莫西沙星抗感染。當(dāng)晚17∶30患者出現(xiàn)寒顫，下腹痛明顯，無惡心嘔吐，無腹瀉，體溫39.7 ℃，急查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.55×109/L，中性粒細(xì)胞比0.73，C反應(yīng)蛋白（CRP）62.0 mg/L；降鈣素原（PCT）＜0.1 μg/ L，送檢雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)，考慮腹盆腔感染可能，予奧硝唑靜滴聯(lián)合抗感染治療。4月14日患者反復(fù)高熱，最高39.9?℃，腹痛加劇， 4月15日患者仍有發(fā)熱，37.0～39.7?℃， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.94×109/L，中性粒細(xì)胞比0.7，CRP 95.0 mg/ L；改亞胺培南-西司他丁+莫西沙星靜滴抗感染。夜間22點(diǎn)腹痛癥狀加重，腹部CT提示后腹膜炎病變，送陰道分泌物培養(yǎng)，因后穹窿飽滿，行穿刺術(shù)，穿刺出黃褐色膿液15 mL，急送普通細(xì)菌培養(yǎng)，未作涂片及厭氧培養(yǎng) 。4月16日持續(xù)發(fā)熱，最高39.2?℃，下午體溫達(dá)39.9?℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.09×109/L，中性粒細(xì)胞比0.8，CRP＞180 mg/ L；PCT 3.25 μg/L，腹痛緩解，伴腹瀉15次，呈黃色水樣便。糞便常規(guī)，黃色黏液便，白細(xì)胞2～4/HP，余未見。糞便細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長。下午患者腹痛逐漸擴(kuò)散并波及臍周及上腹部，考慮盆腔腹膜炎、膿毒血癥，召集相關(guān)專業(yè)全院會(huì)診：因有電解質(zhì)紊亂，考慮有膿毒癥休克可能，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。當(dāng)晚22時(shí)，患者突然出現(xiàn)明顯寒顫、全身肌顫、肺部濕啰音、指脈氧低至60%左右、心率逐漸增高，最高達(dá)170次/min，考慮急性左心衰竭，予西地蘭強(qiáng)心，嗎啡、激素、利尿、降體溫等搶救措施后，患者癥狀緩解，后家屬請(qǐng)外院專家會(huì)診，轉(zhuǎn)至外院治療。一星期后回訪，患者轉(zhuǎn)院后繼續(xù)亞胺培南-西司他丁、奧硝唑抗感染治療，病情平穩(wěn)，4 d后出院。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)

患者雙側(cè)厭氧瓶1.5 d、2.1 d報(bào)陽，直接涂片可見大量革蘭陽性無芽胞桿菌，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平皿35 ℃厭氧環(huán)境培養(yǎng)，24 h未見生長，72 h哥倫比亞血平皿生長較小、白色、圓形凸起、濕潤菌落，經(jīng)VITEK2 ANC鑒定板在VITEK 2-Compact鑒定儀鑒定，結(jié)果顯示生酶梭菌、艱難梭菌、雙孢梭菌，鑒定置信度各33%，初步定為梭菌屬，艱難梭菌AB毒素試驗(yàn)陰性；再送至外院采用Bruker BioTyperTMMALDI- MS 儀以及MALDI-TOF VITEK MS儀質(zhì)譜分析均無結(jié)果，后送生工生物（上海）股份有限公司進(jìn)行 16sRNA 基因測(cè)序，鑒定為扭曲真桿菌，鑒別率99% 。

1.3 病原學(xué)特征

真桿菌為革蘭陽性無芽胞桿菌，是專性厭氧菌，生長緩慢，24 h幾乎未見生長，72 h在哥倫比亞血平皿形成極小的灰白色（＜0.5 mm）、圓形、光滑、不透明菌落 ；顯微鏡下多為革蘭陽性無芽胞桿菌，可呈多形性，染色不定 。

2 討論

真桿菌屬細(xì)菌是人類和動(dòng)物的胃腸道和口腔正常菌群的組成部分[1]，可引起內(nèi)源性感染，引起血流感染報(bào)道罕見，加上該菌生長緩慢、營養(yǎng)要求較高，鑒定有一定困難。本例血培養(yǎng)雙側(cè)厭氧瓶該菌均生長，可排除污染，臨床使用奧硝唑及亞胺培南抗感染有效，基本可以確定是該菌引起的血流感染?；颊咴谄蕦m產(chǎn)15 d后以腹痛為首發(fā)癥狀入院，臨床首先考慮盆腔炎予口服莫西沙星治療，出現(xiàn)寒顫高熱等敗血癥癥狀后予亞胺培南聯(lián)合莫西沙星靜滴抗感染，但患者病情進(jìn)展迅速，快速發(fā)展為腹膜炎、血流感染。該患者血培養(yǎng)瓶報(bào)陽后雙側(cè)厭氧瓶取樣直接涂片鏡下均可見大量菌體，說明該患者血循環(huán)菌量較大，故抗生素未能快速起效。加之患者為剖宮產(chǎn)后，又因乳腺炎發(fā)作第5天， 這些可能是病情進(jìn)展迅速的原因，但患者后期很快恢復(fù)，說明奧硝唑和亞胺培南抗感染有效，故支持厭氧菌真桿菌屬感染的診斷。

真桿菌通常是與其他厭氧菌或兼性厭氧菌引起混合感染，盆腔、腹腔感染中最常見者為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌與厭氧菌的混合感染，因此抗菌治療宜覆蓋此兩類細(xì)菌。

本例患者采取血培養(yǎng)標(biāo)本前已使用阿奇霉素、莫西沙星抗感染治療，雖然血培養(yǎng)未檢出大腸埃希菌，但很有可能是扭曲真桿菌與大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌引起的混合感染，因此本病例再次警示我們，應(yīng)盡量在抗生素經(jīng)驗(yàn)使用前采集血培養(yǎng)，特別是對(duì)于一些前期有醫(yī)療行為的患者，早期送檢有助于臨床醫(yī)師及時(shí)對(duì)癥治療。

真桿菌屬對(duì)青霉素、氨芐西林、氯霉素、林可霉素和紅霉素敏感，常首選青霉素治療[2]。本例患者抽取血培養(yǎng)前曾予以莫西沙星口服，后予以奧硝唑和亞胺培南靜滴治療，這3種抗菌藥物都已覆蓋真桿菌，故血流感染得以控制。

我們以“Eubacterium contortum”和“Bacteremia”為關(guān)鍵詞，通過PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，結(jié)果未檢索到任何文獻(xiàn)。考慮到真桿菌屬感染少見，遂以“Eubacterium”和“Bacteremia”為關(guān)鍵詞檢索，獲得3篇相關(guān)文獻(xiàn)，兩篇病例報(bào)道和一篇回顧性分析[3-5]。3篇文獻(xiàn)共報(bào)道真桿菌菌血癥8例，其中卡氏真桿菌2例，黏液真桿菌5例（1例合并遲緩埃格特菌），念珠狀真桿菌1例。結(jié)合本研究1例扭曲真桿菌患者的病歷資料，9例患者中男3例，女6例，年齡26～81歲；其中有手術(shù)史4例，消化道疾病4例，腫瘤4例?；颊咧饕陌Y狀和體征表現(xiàn)為：發(fā)熱8例（1例未提供發(fā)熱情況），腹痛6例。 綜合收集文獻(xiàn)，只檢索到卡氏真桿菌引起血流感染1例，扭曲真桿菌引起的血流感染本病例為首次報(bào)道，可見真桿菌引起的血流感染少見。綜上所述，真桿菌屬感染與手術(shù)史、消化道疾病、腫瘤或者免疫低下密切相關(guān)，值得關(guān)注。