彭淑霞 鄧巧玲 劉小敏 曾 真 馬觀秀 郭歲芬 張 穎 李連業(yè)

(江西省泰和縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，泰和 343700)

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展與普及、女性生育年齡的推遲和宮頸癌發(fā)病年齡的日漸年輕化，以及全面放開二孩政策，有生育要求的早期宮頸癌患者日益增多。2009年1月～2018年6月我們對17例早期宮頸癌施行保留生育功能的經(jīng)陰道宮頸根治術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡28～37歲，平均33歲。孕次(1.4±0.5)次。4例無癥狀，體檢陰道鏡檢查示宮頸局灶醋酸白上皮涂碘酒著色淡和不著色，8例性生活后陰道出血，5例不規(guī)則陰道流血。婦科檢查：宮頸正常大小或稍增大，質(zhì)軟，表面輕度或中度糜爛狀伴接觸性出血，宮頸旁組織軟。陰道鏡檢查：宮頸糜爛面局灶醋酸白上皮涂碘酒著色淡或不著色，不著色處取組織活檢病理：宮頸浸潤癌，間質(zhì)浸潤深度均>5 mm。陰道超聲檢查子宮體及雙附件均未見異常。盆腔MRI提示腫瘤大小1～2 cm，局限于宮頸并無子宮體和宮旁組織轉(zhuǎn)移。根據(jù)宮頸組織活檢病理并結(jié)合婦科檢查，臨床診斷Ⅰa2期12例，Ⅰb1期5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸活檢病理為鱗癌；②根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)宮頸癌臨床分期為Ⅰa2～Ⅰb1，腫瘤直徑<2 cm；③MRI檢查提示腫瘤局限于宮頸且宮旁、宮體無累及，盆腔區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；④年齡<39歲，強(qiáng)烈要求保留生育功能，且不存在不孕因素。

1.2 方法

全身靜脈麻醉氣管插管。平臥位。臍輪處縱行切口1 cm置入腹腔鏡鏡體，左右下腹髂恥線下1/3處和下腹腹白線下1/3處各置入5 mm trocar。氣腹壓力13 mm Hg。腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：探查腹盆腔臟器無異常后，與開腹手術(shù)步驟相同，首先打開盆腔側(cè)壁腹膜，游離出輸尿管后，自髂總動(dòng)脈下方開始，分別切除髂內(nèi)、髂外血管、閉孔淋巴結(jié)和脂肪組織，送快速冰凍病例切片檢查，病理報(bào)告淋巴結(jié)陰性后，改取膀胱截石位，開始經(jīng)陰道宮頸根治術(shù)：①陰道拉鉤暴露宮頸，單齒宮頸鉗鉗夾宮頸并下拉，于宮頸外口上方約4 cm處上方陰道黏膜注射1‰腎上腺素稀釋液。②在宮頸外口上方約4 cm處環(huán)形切開陰道黏膜并分離，用切除的陰道黏膜將宮頸包裹縫合，并在陰道黏膜保留段前、后、左、右縫絲線留作標(biāo)志；③鈍性上推膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙至膀胱腹膜反側(cè)和直腸腹膜反側(cè)處，再分離雙側(cè)宮頸旁組織至直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩，充分暴露雙側(cè)主韌帶和骶骨韌帶；④在近盆壁處鉗夾切斷、縫扎雙側(cè)骶骨韌帶和2/3主韌帶；⑤再次上推膀胱，暴露雙側(cè)膀胱支柱，沿輸尿管膀胱入口外側(cè)游離出輸尿管，(也可用手觸覺到輸尿管蠕動(dòng))輸尿管隧道處暴露出子宮動(dòng)脈；⑥保留雙側(cè)子宮動(dòng)脈及上行支，在子宮動(dòng)脈水平下緣約0.5 cm處結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支后，橫行鉗夾切斷宮旁組織，并縫扎；⑦于子宮峽部下方約0.5 cm處橫行切斷子宮頸，在離斷后的子宮頸12點(diǎn)處縫線作為標(biāo)識后將其及附屬其上的宮旁組織送快速冰凍病理，病理報(bào)告宮頸切緣及切緣下8 mm組織未見癌細(xì)胞；⑧8號擴(kuò)宮棒插入頸管內(nèi)，10號絲線環(huán)形縫扎保留宮頸；⑨0號可吸收線褥式縫合陰道保留殘段，再用1號可吸收線將宮頸殘端與陰道殘端斷端相應(yīng)前、后、左、右對接連續(xù)縫合，陰道填塞碘伏紗布2塊，24～48 h取出，結(jié)束手術(shù)。圍術(shù)期使用抗生素48 h，術(shù)后開放留置導(dǎo)尿管。

1.3 隨訪

術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)診1次，半年后每2個(gè)月復(fù)診1次，1年后每3個(gè)月復(fù)診1次，3年后半年復(fù)診1次，第4年后每年復(fù)診1次。建議患者術(shù)后6個(gè)月以后懷孕。隨訪內(nèi)容:①術(shù)后有無陰道異常流血、排液，有無下腹痛，月經(jīng)是否正常，有否痛經(jīng)，性生活是否滿意，術(shù)后半年可以妊娠，妊娠意愿及妊娠情況；②常規(guī)婦科檢查，陰道分泌液及宮頸創(chuàng)面愈合情況；③陰道鏡檢查，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測，必要時(shí)宮頸組織活檢病理檢查；④B超檢查子宮雙附件；⑤必要時(shí)MRI檢查；⑥如月經(jīng)量減少或周期異常，檢測女性激素六項(xiàng)。

2 結(jié)果

17例成功完成經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或其他變更手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)間(包括術(shù)中2次快速冰凍檢查時(shí)間)180～240 min，平均210 min。無術(shù)中大出血，出血量350～450 ml，平均400 ml。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)外陰透明樣水腫，經(jīng)用芒硝、沒藥等中藥外敷5 d后水腫逐漸消退。無輸尿管和膀胱等損傷。術(shù)后留置導(dǎo)尿3～8 d，3例術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿儲留，繼續(xù)留置導(dǎo)尿并定期開放后1周后痊愈出院。

17例術(shù)后病理：宮頸切緣均未見癌細(xì)胞，9例微小浸潤癌，7例浸潤癌且浸潤間質(zhì)<5 mm；1例浸潤間質(zhì)>5～<8 mm,但無深肌層浸潤，術(shù)后給予順鉑+5-FU化療3個(gè)療程，半年后出現(xiàn)月經(jīng)量減少。

17例均定期隨訪，隨訪時(shí)間4～113個(gè)月，中位數(shù)31個(gè)月?；颊呔鶡o陰道異常排液、流血，無下腹痛等。16例術(shù)后月經(jīng)無改變，無痛經(jīng)或經(jīng)血潴留，無經(jīng)量減少；1例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開始DDP+5-FU化療3個(gè)療程，術(shù)后第6個(gè)月開始月經(jīng)量明顯減少，女性激素六項(xiàng)檢測正常范圍，給予雌孕激素人工周期治療半年后，月經(jīng)恢復(fù)正常。1例術(shù)后2年7個(gè)月宮頸癌復(fù)發(fā)，MRI示病灶局限于宮頸且<2 cm,行筋膜外全子宮切除術(shù)，未再次復(fù)發(fā)。9例(52.9%)術(shù)后1～5年內(nèi)自然妊娠，其中3例早孕自然流產(chǎn)，1例孕26+4周因胎兒嚴(yán)重畸形要求終止妊娠行剖宮取胎術(shù)，5例35～38孕周剖宮產(chǎn)；2例術(shù)后丈夫不同意再生育避孕；2例離異未再婚未孕；2例術(shù)后6個(gè)月后未避孕，近1年未孕；1例隨訪時(shí)為術(shù)后4個(gè)月。均訴術(shù)后性生活欲望降低，擔(dān)心性生活會(huì)導(dǎo)致宮頸癌復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，腫瘤治療的理念也由過去延長患者的生命為唯一目的，改變?yōu)樵诒Ｕ现委熜Ч那疤嵯?，盡可能地提高患者的生存質(zhì)量已成為廣大婦科醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)之[1～3]。由于宮頸癌篩查技術(shù)的普及，早期宮頸癌和年輕患者的逐漸增多，全國全面放開二孩政策的落實(shí)及人們對美好生活的追求，很多年輕的早期宮頸癌患者渴望根治宮頸癌的同時(shí)保留生育功能和女性特有的生理特征。我們在遵循規(guī)范化、個(gè)體化、微創(chuàng)化的總體原則下，根據(jù)患者的具體情況，如腫瘤分期(Ⅰa2～Ⅰb1期)、年齡、對再生育的強(qiáng)烈要求、對生存質(zhì)量的期望以及我院的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)等因素，對年輕有生育要求并符合保留生育功能指征的患者，實(shí)施早期宮頸癌腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)，從而盡可能地保留患者的生育功能，提高患者的生存質(zhì)量[4，5]。

由于經(jīng)陰道宮頸癌手術(shù)過程中，癌灶直接暴露于手術(shù)野，極易造成癌灶組織細(xì)胞污染、植入手術(shù)野，故本術(shù)式的第一步驟是在環(huán)形切開宮頸上方陰道黏膜4 cm后，用切除的陰道黏膜將整個(gè)宮頸包裹縫合，有效防止宮頸癌灶組織細(xì)胞污染、種植于其他手術(shù)創(chuàng)面。經(jīng)腹子宮頸根治術(shù)為了有利于操作和切除更多的宮頸及宮旁組織，術(shù)中往往須切斷子宮動(dòng)脈，待宮頸切除后再行子宮動(dòng)脈吻合或不吻合，費(fèi)時(shí)或吻合成功率低。經(jīng)陰道宮頸根治術(shù)中，由于天然生殖腔道，子宮動(dòng)脈在子宮峽部稍側(cè)上方，手術(shù)過程中子宮動(dòng)脈的保留不影響子宮頸及宮旁組織的切除，僅結(jié)扎切除子宮動(dòng)脈下行支，保留子宮動(dòng)脈上行支及子宮動(dòng)脈主干，避免卵巢血供的減少而影響卵巢的功能。陰道殘端與宮頸殘端大小極不匹配，陰道殘端總長度約為宮頸殘端的5倍以上，兩者斷端縫合比較困難，容易出血和縫合錯(cuò)位而影響愈合及術(shù)后性生活疼痛等。聶小玲等[6]和曹冬焱等[7]報(bào)道將陰道殘端左右兩端折疊再與宮頸縫合或其他方式縫合，我們在開始環(huán)形切開陰道黏膜后對殘端前后左右四處絲線縫合做標(biāo)記，然后用0號可吸收線褥式縫合均勻縮小其寬度，使陰道殘端與宮頸殘端大小接近再斷端縫合，使宮頸殘端與陰道殘端愈合后前、后、左、右比例也接近術(shù)前，避免對接縫合錯(cuò)位導(dǎo)致術(shù)后性生活時(shí)疼痛不適，術(shù)后陰道愈合好且平整。同時(shí)，在行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)，用8號擴(kuò)宮棒插入宮頸作引導(dǎo)，避免術(shù)后宮頸狹窄、粘連而導(dǎo)致痛經(jīng)、經(jīng)血潴留等。

本組1例Ⅰa2期術(shù)后2年7個(gè)月復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為5.9%(1/17)，Rob等[8]報(bào)道復(fù)發(fā)率為4.1%，本例再次開腹行筋膜外全子宮切除術(shù)，術(shù)中見病灶局限于右側(cè)宮頸殘端，可能為第1次手術(shù)宮頸組織切除部分不足，現(xiàn)仍在隨訪中。本組自然妊娠率52.9%(9/17)，與國外報(bào)道相近[8]，但略高于北京協(xié)和醫(yī)院等十家婦科腫瘤中心的調(diào)查結(jié)果[9]，可能與本組患者大部分為農(nóng)村女性，患者本人和家庭生育愿望強(qiáng)烈有關(guān)。此外，本組沒有患者術(shù)后接受輔助生育技術(shù)，如果輔以一定的輔助生育技術(shù)，可能妊娠率會(huì)有所提高。本組9例自然妊娠中，自然流產(chǎn)3例，術(shù)后不孕或流產(chǎn)，可能為宮頸根治術(shù)后宮頸組織再生修復(fù)也是一個(gè)炎癥浸潤過程，加之宮頸明顯縮短，使有效黏液栓形成減少，導(dǎo)致陰道菌群和羊膜之間屏障功能減弱甚至消失而容易上行感染，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)、早產(chǎn)等。本組在行宮頸陰道斷端吻合術(shù)前已行宮頸環(huán)扎，故術(shù)后中期流產(chǎn)率幾近于零，1例孕26+4周胎兒嚴(yán)重畸形須終止妊娠無奈選擇剖宮取胎術(shù)，故術(shù)中行宮頸環(huán)扎術(shù)還是待術(shù)后妊娠14周后再行宮頸環(huán)扎術(shù)值得探討。宮頸根治術(shù)后妊娠應(yīng)常規(guī)行生殖道感染篩查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，適當(dāng)臥床休息，預(yù)防性應(yīng)用類固醇激素促進(jìn)胎兒肺成熟等，盡早嚴(yán)格的產(chǎn)前檢查是提高妊娠成功的關(guān)鍵。

經(jīng)腹廣泛性全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，易造成患者術(shù)后膀胱和結(jié)直腸功能障礙、醫(yī)源性閉經(jīng)、性生活障礙以及焦慮、恐懼、抑郁等精神問題，從而影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)陰道宮頸根治術(shù)在保留患者生育功能的同時(shí)，切除宮頸癌灶，被視為近十余年來婦科惡性腫瘤保守型手術(shù)最有發(fā)展前景的術(shù)式之一，且手術(shù)的安全性已經(jīng)被婦科腫瘤醫(yī)生廣泛認(rèn)可[10]。FIGO、NCCN和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)均將宮頸根治術(shù)作為早期宮頸癌保留生育功能的標(biāo)準(zhǔn)選擇。我們認(rèn)為早期宮頸癌經(jīng)陰道宮頸根治術(shù)輔以腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)值得在有條件的醫(yī)院推廣。