王 彬 喻光懋 趙振華 王 挺 王海勇 魏德勝 曾 涌 傅林海

(紹興市人民醫(yī)院胸心外科，紹興 312000)

隨著體檢胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被及時檢出。但腔鏡下探查肺小結(jié)節(jié)，單純依靠肉眼及手指探查已經(jīng)無法滿足手術(shù)的要求，各種術(shù)前定位技術(shù)被不斷探索并應(yīng)用，也一直被廣大胸外科醫(yī)生重視和探討[1]，但是肺多發(fā)結(jié)節(jié)的同期手術(shù)定位方法目前鮮有文獻(xiàn)提及。近年來，快速醫(yī)用膠定位開始逐漸普及，安全性及實(shí)用性得到初步認(rèn)可[2～4]。2015年9月～2018年4月我科將快速醫(yī)用膠應(yīng)用于111例肺結(jié)節(jié)(其中14例為多發(fā)結(jié)節(jié))的同期定位，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組111例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)97例，男46例，女51例，年齡(59.1±10.4)歲；多發(fā)結(jié)節(jié)14例，男3例，女11例，年齡(59.1±10.4)歲,1例右上葉1枚、右下肺2枚結(jié)節(jié)，其余13例均為2枚同側(cè)不同葉肺結(jié)節(jié)。均為體檢或門診胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，無自覺不適癥狀。單發(fā)結(jié)節(jié)直徑(9.5±3.2)mm，多發(fā)結(jié)節(jié)直徑(9.1±2.7)mm。結(jié)節(jié)共126枚，其中位于右肺上葉37枚，右肺中葉9枚，右肺下葉25枚，左肺上葉31枚，左肺下葉24枚。合并原發(fā)性高血壓52例，糖尿病24例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能能夠耐受亞肺葉切除手術(shù)，無其他手術(shù)禁忌；②病灶為直徑≤10 mm，且距離臟層胸膜>5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，或最大徑≤20 mm的磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)；③參考NCCN 2015版肺癌篩查指南，經(jīng)隨訪觀察有手術(shù)指征者；④簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位法，利用快速醫(yī)用膠[廣州白云醫(yī)用膠有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651987號]術(shù)前72 h內(nèi)完成定位。依據(jù)病人狀況、病灶部位及穿刺角度不同采取不同體位，如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位。行CT常規(guī)5 mm掃描后，將病灶圖形采用1 mm層厚薄層重建進(jìn)行觀察，選擇最佳穿刺層面。根據(jù)CT掃描機(jī)紅外線定位光標(biāo)放置定位柵條，使定位柵條位于病灶上方體表附近區(qū)域。選擇病灶層面上下數(shù)層再做薄層掃描，選擇最佳穿刺點(diǎn)，在體表用記號筆作標(biāo)記。術(shù)前應(yīng)在圖像上模擬進(jìn)針路徑、角度，測量胸壁厚度，測量最佳進(jìn)針深度、角度，穿刺應(yīng)避免穿過肺部小結(jié)節(jié)造成膠水對病灶的干擾。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3 ml局部浸潤麻醉，根據(jù)模擬的進(jìn)針角度及深度進(jìn)針至靠近壁層胸膜，再行CT薄層掃描，確認(rèn)穿刺方向無誤。然后囑患者吸氣后屏氣，依據(jù)測得最佳進(jìn)針深度送入穿刺套針。再行CT薄層掃描，觀察穿刺針與病灶的位置關(guān)系，至穿刺針頭到達(dá)病灶周圍5～10 mm，深達(dá)肺內(nèi)10～25 mm后，囑患者屏氣，拔出針芯后，回抽明確無回血后，將已抽取的0.2～0.3 ml快速醫(yī)用膠通過套針注入肺內(nèi)，再抽取0.1 ml空氣通過套針推入，使膠水完全進(jìn)入肺組織并在迅速凝固形成硬結(jié)，拔出套針完成定位，創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口。再行CT掃描，觀察膠水硬結(jié)與肺部病灶的關(guān)系，有無氣胸、出血等相應(yīng)并發(fā)癥。

對于多發(fā)結(jié)節(jié)患者，完成1枚結(jié)節(jié)定位后，根據(jù)其余結(jié)節(jié)所在的位置及定位進(jìn)針需要調(diào)整體位(或不調(diào)整體位)，采用上述方法進(jìn)行下一枚結(jié)節(jié)的定位，直至所有結(jié)節(jié)均完成定位。最后再次掃描了解有無氣胸、出血等相應(yīng)并發(fā)癥。

定位完畢后，根據(jù)手術(shù)時間安排，直接送手術(shù)室或送回病房等待擇期手術(shù)(定位后72 h內(nèi))。

1.2.2 手術(shù)方法 健側(cè)臥位，常規(guī)雙腔氣管插管靜脈全身麻醉，采用兩孔法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。于腋中線第8肋間做1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡頭，再于腋前線第4或5肋間做3 cm切口為主操作孔。術(shù)前CT讀片，明確肺結(jié)節(jié)所在肺葉大致部位，術(shù)中在相應(yīng)區(qū)域肉眼觀察膠水結(jié)節(jié)形成隆起或胸膜變色，如肉眼未能發(fā)現(xiàn)明顯定位痕跡，采用卵圓鉗探查肺組織表面。卵圓鉗觸及硬結(jié)時可見肺組織不均質(zhì)皺縮，胸膜下有局部質(zhì)硬結(jié)節(jié)隆起，也可再手指觸診進(jìn)一步確定。根據(jù)術(shù)前讀片，利用膠水硬結(jié)對肺結(jié)節(jié)在肺表面的投影位置進(jìn)行二次定位，并電刀燒灼臟層胸膜進(jìn)行標(biāo)記，再鉗夾提起硬結(jié)，依據(jù)二次定位判斷距離肺結(jié)節(jié)病灶2 cm以上用腔鏡切割閉合器進(jìn)行肺切割離斷。如病灶所在位置無法完成肺楔形切除，改行相應(yīng)肺段切除。根據(jù)病理結(jié)果必要時調(diào)整為肺葉切除術(shù)。如為多發(fā)結(jié)節(jié)，同法逐個完成其他結(jié)節(jié)的切除。

1.2.3 標(biāo)本處理 標(biāo)本離體后，手術(shù)醫(yī)師在燒灼標(biāo)記位置垂直肺表面切開肺組織，找到肺小結(jié)節(jié)后絲線結(jié)扎標(biāo)記后送病理快速冰凍切片。如未能發(fā)現(xiàn)，每間隔1 mm層厚逐層切開，逐一檢查直至發(fā)現(xiàn)病灶。如術(shù)前CT讀片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，且膠水結(jié)節(jié)緊貼病灶，離體標(biāo)本上查找時應(yīng)注意膠水結(jié)節(jié)表面有無壓縮的病灶組織，避免遺漏。

2 結(jié)果

111例126個肺結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)下注射快速醫(yī)用膠，定位成功率100%。97例單發(fā)結(jié)節(jié)定位與手術(shù)間隔時間中位數(shù)22 h(0.5～72 h)，定位操作時間(20.7±4.9)min，定位時CT掃描(6.6±2.4)次，術(shù)中探查時間(10.3±3.2)min。穿刺定位后并發(fā)癥發(fā)生率15.5%(氣胸12例，肺內(nèi)少量出血3例，均未予特殊處理)。術(shù)后病理：不典型腺瘤樣增生12例，原位癌15例，微浸潤癌4例，浸潤性腺癌47例，鱗癌1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，錯構(gòu)瘤4例，炎性淋巴結(jié)2例，硬化性血管瘤4例，纖維增生結(jié)節(jié)6例。14例肺多發(fā)結(jié)節(jié)定位與手術(shù)間隔時間中位數(shù)21.5 h(1～48 h)，定位操作時間(28.0±6.7)min，定位時CT掃描(13.7±3.7)次，術(shù)中探查時間(16.6±4.8)min。穿刺定位后并發(fā)癥發(fā)生率35.7%(少量氣胸3例，肺內(nèi)少量出血2例，但均無明顯不適，未特殊處理)。術(shù)后病理(按結(jié)節(jié)計數(shù))：不典型腺瘤樣增生5枚，原位癌4枚，微浸潤癌3枚，浸潤性腺癌12枚，慢性炎性結(jié)節(jié)3枚，淋巴結(jié)增生2枚。

111例單操作孔胸腔鏡手術(shù)完成，術(shù)中均探查到膠水結(jié)節(jié)，無中轉(zhuǎn)開胸，無大出血、支氣管胸膜漏、心腦血管意外等并發(fā)癥。

3 討論

隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被及時檢出。直徑≤1 cm的肺微小結(jié)節(jié)(small solitary pulmonary nodule，SSPN)和GGO多為早期肺癌或癌前期病變。胸腔鏡下亞肺葉切除已經(jīng)成為SSPN和GGO治療的常用手術(shù)方式[5]。然而，由于SSPN和GGO不僅小且質(zhì)地接近于正常肺組織，結(jié)節(jié)的術(shù)前或術(shù)中定位要求明顯提高。對于距離胸膜下>5 mm并且病灶直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)，在胸腔鏡手術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)病灶的幾率大于50%[6]。在臨床上，同側(cè)或雙側(cè)肺多發(fā)病灶，尤其是多原發(fā)病灶也不少見[7]。針對此類病情，要更好保留肺功能，病灶的精準(zhǔn)定位成為胸腔鏡手術(shù)處理的關(guān)鍵。

目前，國內(nèi)外常用的肺小結(jié)節(jié)定位方法多借助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺來實(shí)現(xiàn)。常用的材料包括帶鉤金屬絲、螺旋金屬絲、微彈簧圈、染料、溶劑、核素等[8]。這些定位方法各有利弊，其中最為普及的方法是帶鉤金屬絲(Hook-wire)定位，但是Hook-wire定位后需盡快進(jìn)行手術(shù)，且存在滑脫、血?dú)庑?、空氣栓塞等風(fēng)險[9]。如果是多發(fā)結(jié)節(jié)定位，已有報道采用Hook-wire與亞甲藍(lán)聯(lián)合定位[10]，但多根金屬穿刺針停留在肺組織中會使上述風(fēng)險明顯增加，同時患者的疼痛不適感也會顯著加強(qiáng)。

我院2015年5月起采用CT引導(dǎo)下快速醫(yī)用膠行肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位[11]，已完成近200例，技術(shù)成熟，操作的可行性和可重復(fù)性顯著提高，本組定位成功率100%，其中14例為肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雖氣胸及肺內(nèi)出血的概率較單發(fā)結(jié)節(jié)升高，但程度輕微，無須特殊處理，且同樣取得良好的定位效果，未顯著增加風(fēng)險。快速醫(yī)用膠定位的優(yōu)勢主要包括以下幾點(diǎn)：①醫(yī)用膠迅速凝固的特性能較好地封閉肺穿刺創(chuàng)面，有效減少肺漏氣、出血及定位標(biāo)記滑脫的可能性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適用于同側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)的定位及手術(shù)；②利用醫(yī)用膠定位可延長術(shù)前定位時間窗，只需在術(shù)前72 h內(nèi)完成，無需頻繁協(xié)調(diào)手術(shù)室與放射科的工作時間；③質(zhì)地堅硬的膠水結(jié)節(jié)及針眼附近的膠水結(jié)晶都便于在術(shù)中被探查發(fā)現(xiàn)；④膠水只需注射在距離病灶15 mm以內(nèi)即可，形成的膠水硬結(jié)既可避免干擾病理診斷，又可固定毗鄰的肺結(jié)節(jié)病灶，避免手術(shù)鉗夾、切割目標(biāo)肺組織時出現(xiàn)病灶遺漏；⑤此定位方法以肺穿刺技術(shù)為基礎(chǔ)，不需要添置特殊設(shè)備，技術(shù)操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短，利于學(xué)習(xí)、推廣。

雖然快速醫(yī)用膠定位是基于肺穿刺技術(shù)上的，但操作難點(diǎn)在于穿刺過程中一旦出現(xiàn)氣胸，臟層胸膜張力顯著下降，穿刺套針難以扎穿臟層胸膜，或進(jìn)入肺組織內(nèi)的深度不足。這時注射膠水會因?yàn)橥谱⒌姆醋饔昧Χ鸱谓M織回退，膠水無法足量注射入肺組織內(nèi)，術(shù)中探查會發(fā)現(xiàn)膠水多停留在肺表面而肺內(nèi)沒有膠水硬結(jié)形成[12]，這也是操作初期比較多見的情況，影響定位的精確度或?qū)е露ㄎ皇?。在肺多發(fā)結(jié)節(jié)定位過程中，由于穿刺次數(shù)明顯多于單發(fā)結(jié)節(jié)定位，操作過程中出現(xiàn)氣胸的概率上升，更易出現(xiàn)上述情況。針對此類問題，我們經(jīng)過初期操作過程中的摸索，模仿中醫(yī)針灸手法，總結(jié)出“捻針”的穿刺技巧，即不論有無氣胸發(fā)生，在完成穿刺路線及穿刺深度測量后，將穿刺套針扎入胸壁后單方向捻動進(jìn)針，達(dá)到進(jìn)針深度后再捻動數(shù)次，然后進(jìn)行低劑量CT掃描明確進(jìn)針位置及深度是否符合預(yù)期要求。如發(fā)現(xiàn)穿刺針周圍胸膜存在凹陷，呈“帳篷樣”改變，提示針尖未能扎穿臟層胸膜，需再次反復(fù)捻動穿刺針，直至CT掃描確認(rèn)胸膜凹陷消失后方可注射快速醫(yī)用膠。

此外，快速醫(yī)用膠做好術(shù)前定位及術(shù)中操作還有以下幾個注意點(diǎn)：①注射膠水的劑量無需太多，我們的經(jīng)驗(yàn)是注入0.2～0.3 ml即可，通常穿刺針頭距離胸膜面垂直距離小于1 cm時注入0.2 ml，大于1 cm時可注入0.3 ml。在推注完膠水后可拔下針筒抽0.1 ml空氣然后往套管針注入，此動作可以將套管針內(nèi)存留部分膠水充分注入肺組織并加快膠水凝固，封閉傷口。②穿刺套管針頭只需保證位于肺結(jié)節(jié)周邊15 mm的范圍內(nèi)，即可進(jìn)行膠水注射，套管針可以緊貼肺結(jié)節(jié)穿入，但絕對不能穿過結(jié)節(jié)，否則膠水可能污染病灶而干擾病理診斷。

綜上所述，SSPN和GGO的檢出率不斷提高，行亞肺葉切除已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同，而肺內(nèi)多發(fā)病灶同期手術(shù)更是需要精準(zhǔn)定位?？焖籴t(yī)用膠術(shù)前定位優(yōu)勢明顯，操作簡便，間隔時間長，患者痛苦少，對于多發(fā)病灶的定位尤其適用。相信通過病例的不斷積累，操作技術(shù)的完善，此項(xiàng)技術(shù)必將替代現(xiàn)有的定位方法，被推廣應(yīng)用。