駱政杰，周夢圓，胡軒銘，陳朝明△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

陳朝明(1967年生人)，男，主任醫(yī)師，南京市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。曾師從澄江針灸學(xué)派名老中醫(yī)王玲玲、吳旭教授，善取督脈經(jīng)穴治療各類疾病，并在30余年的臨床工作中，形成了以“通督導(dǎo)氣”“通督溫陽”為主的治療思路，以督脈為切入點，結(jié)合辨證論治，方法獨特，治療胃食管反流病、雷諾氏病、干燥綜合征、脊柱相關(guān)性疾病等，療效較好。筆者有幸跟師侍診，總結(jié)吾師治療雷諾氏病經(jīng)驗以飧同道。

雷諾氏病指原發(fā)性的肢端動脈陣發(fā)性痙攣，多因寒冷刺激或情緒激動引起，以肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的交替改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。雷諾現(xiàn)象主要因風(fēng)濕病、硬皮病、動脈硬化等結(jié)締組織病繼發(fā)產(chǎn)生，以肢端局部受冷刺激后出現(xiàn)蒼白-青紫-潮紅為主要癥狀的臨床現(xiàn)象。二者共同組成雷諾氏綜合征。陳師常從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析該病，認(rèn)為針灸治療本病的主要作用機制涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)及免疫等系統(tǒng)，故本研究亦探討針灸治病之機制，以期為臨床試驗及基礎(chǔ)研究的深入開展提供思路。

1 病因及流行病學(xué)分析

現(xiàn)階段雷諾氏病的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致其產(chǎn)生的原因包括寒冷誘發(fā)、精神心理因素刺激及內(nèi)分泌功能紊亂等，也可因感染、疲勞等誘發(fā)此病。除此之外，本病還與遺傳及先天性遠(yuǎn)端小動脈功能障礙相關(guān)。雷諾氏病屬于中醫(yī)學(xué)的“寒厥”“寒痹”“脈痹”等范疇。陳教授認(rèn)為,本病多為先天不足、陽氣虧虛、氣血乏源致營衛(wèi)之氣虛弱、經(jīng)脈失濡，風(fēng)寒邪氣入侵而疾馳所致?！鹅`樞·本臟》篇曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚”。《儒門事親》曰:“營氣者……運之于脈，化而為血，以營四末”。故陽氣充實，營衛(wèi)之氣充盛，方可溫分肉、營氣血而御外邪?！端貑枴へ收摗吩疲骸瓣枤馑ビ谙拢瑒t為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥……寒厥何失而然也？此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用，陽氣衰不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也”。故陽氣虧虛，營衛(wèi)之氣不足，氣血推動無力，則寒邪入侵，血脈凝滯，發(fā)為厥逆。

由于地理條件、環(huán)境及氣候等因素各不相同，本病的實際患病率存在明顯差異性。普通人群患病率為3～5%[1]。在一項基于6項研究評估普通人群的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，日本發(fā)病率最低，總體發(fā)病率為1.6%(女性為2.1%，男性為1.1%)，患者的平均年齡范圍從歐洲的47.2歲[2]到美國的53.5歲[3]。在意大利，女性的患病率從3.4%到男性的0.5%不等[4]，總體患病率最高的是美國，中位患病率為7.5%(女性為7.8%，男性為5.8%)[5]。在我國，南北地域、氣候差異較大，雷諾氏病之發(fā)病率北方明顯高于南方。

2 通督溫陽法操作要領(lǐng)

取穴要領(lǐng)：針刺以至陽、命門、大椎、百會、身柱、脊中及腰陽關(guān)為主穴。若血虛寒凝配血海、三陰交；陽虛寒凝加神闕、關(guān)元；氣虛血瘀加膈俞、足三里；痰濕瘀滯配豐隆、陰陵泉；若發(fā)病以上肢為重者加灸身柱、脊中，下肢為重者灸脊中、命門，若四肢癥狀皆重溫灸則三穴同用。

導(dǎo)氣操作：常規(guī)消毒，押手抵住穴旁皮膚，刺手拇、食二指夾持針身，與背部夾角呈45°角，避開毛孔，快速進針約0.2～0.3 mm，然后，沿督脈向上斜刺進針，到達(dá)棘突間隙的棘上韌帶后，退針約2 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后，即患者有明顯酸重脹感或術(shù)者指中明顯沉緊感時，行導(dǎo)氣針法操作，即緩進慢出，幅度0.3～0.5寸，頻率60～90次/min，使針感沿督脈向上傳導(dǎo)，留針30 min，留針期間行針3次。

3 通督溫陽法治療雷諾氏病之理論特色

陳教授擅長運用督脈經(jīng)穴位結(jié)合導(dǎo)氣針刺手法治療脊柱源性或脊柱相關(guān)性疾病[6-9]，屢獲良效。故導(dǎo)師在此理論基礎(chǔ)上總結(jié)出通督溫陽法，以督脈經(jīng)穴為主穴并臨證加減，以導(dǎo)氣法為操作手法，以“通督”“溫陽”為治療思路，治療陽虛寒凝、經(jīng)氣逆亂、氣血失調(diào)之本虛標(biāo)實類疾病。而脊柱為人體之中軸，督脈為人體陽氣之大主，是臟腑陽氣滲灌、聯(lián)絡(luò)的主要通道，督脈陽氣充盛，亦反過來滲灌五臟六腑，促進臟腑陽氣充實、氣血生化有源，臟腑與督脈間之溝通、滲灌有常以保證人體各項生理功能的有條不紊。

3.1 通督以調(diào)厥逆之氣

督脈為“陽脈之海”，驅(qū)一身之陽，而足太陽膀胱經(jīng)主周身之衛(wèi)陽，與督脈二經(jīng)互相滲灌，其功能中醫(yī)學(xué)中早有論述?！妒幻}灸經(jīng)》中稱膀胱經(jīng)為“巨陽脈”?！端貑枴嵴摗吩疲骸熬揸栒咧T陽之屬也”,《靈樞·經(jīng)脈》說道：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽，入貫膂”。足太陽之經(jīng)氣與督脈貫通，主一身之表，統(tǒng)一身之營衛(wèi)，司一身之氣化。

導(dǎo)氣法為平補平瀉之法，首見于《靈樞·五亂》篇：“五亂者，刺之有道乎？……徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補瀉無形，謂之同精”。導(dǎo)氣法可發(fā)揮催氣行氣的作用，可用于經(jīng)氣逆亂，厥逆之冷之類病痛?！秱摗诽岢觯骸胺藏收?，陰陽氣不相順接，便為厥”。導(dǎo)師認(rèn)為,對于雷諾氏病之厥逆，采用通督脈導(dǎo)氣法可調(diào)節(jié)表里諸陽，進而促使全身營衛(wèi)之氣的輸布平衡。氣行則血行，臟腑氣血流通，從而緩解營血虛滯、寒凝不通引起的肢端痙攣疼痛。

3.2 溫陽以散寒凝之血

陳師認(rèn)為,雷諾氏病患者多因寒邪侵襲，造成“血脈凝泣”“不通則痛”之癥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇云：“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛。……血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。

吾師以為,督脈猶如大江大河，為周身陽氣會聚之處，而至陽及大椎、百會猶如支流匯入之節(jié)點，經(jīng)脈貫通之要塞，為陽中之盛。而身柱、脊中和命門三穴處人體上中下三部，分別應(yīng)肺、脾、腎三臟，通行上中下三焦氣血。刺之則諸陽振奮驅(qū)邪于外，舒經(jīng)通絡(luò)，恢復(fù)五臟生理功能。灸之可散寒除痹、溫行氣血、升清降濁，使五臟振奮。人體陽氣足，血脈溫，經(jīng)絡(luò)通，營衛(wèi)和調(diào)，寒凝得散，則厥逆可祛。

3.3 病案舉例

萬某,女,43歲，2018年2月28日初診。主訴：雙側(cè)手掌、十指反復(fù)發(fā)作性蒼白、青紫6月?；颊甙肽昵耙蛲獬鍪軟龊蟪霈F(xiàn)雙側(cè)手掌、十指蒼白，接著青紫，進而潮紅，最后恢復(fù)正常之現(xiàn)象，局部伴有冷、痛、麻木的異常感覺。遂至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，診斷為雷諾氏病。予倍他樂克口服每日50 mg，治療3月余未見顯效。半年來，上述癥狀每日發(fā)作2～5次，12月至2月期間甚至每日發(fā)作10次以上，每次出現(xiàn)5～10 min，若受涼或接觸冷水則發(fā)作時間更甚，最長不超過15 min，后自行消失。自行熱敷處理后發(fā)作次數(shù)略有減少，癥狀稍有緩解。近1周來，每日發(fā)作8～15次，為求中醫(yī)治療前來就診?？滔掳Y見：患者雙手掌、指色蒼白，撫之寒冷汗出，伴局部麻木刺痛，數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)向潮紅，癥狀減輕。胃納可，夜寐差，二便調(diào)。舌淡白，苔白滑，脈弦細(xì)。脈證合參，乃屬中醫(yī)痹證范疇，證屬脾陽不足，寒凝血瘀。治宜溫陽散寒、祛瘀止痛。針刺主穴：至陽、大椎、百會、命門、脊中、身柱及腰陽關(guān)。配神闕、關(guān)元。沿督脈向上斜刺45°進針，進針后采用徐入徐出之導(dǎo)氣手法，使針感向上傳導(dǎo)。灸脊中、身柱。每隔10 min行針1次，每次治療30 min，首次治療時患者正處于痙攣發(fā)作狀態(tài)，雙手十指顏色青紫，觸之冰冷，針灸治療5 min后見雙手從青紫轉(zhuǎn)向潮紅，疼痛明顯緩解，膚溫恢復(fù)正常，當(dāng)日再未發(fā)作。2018年3月10二診：針刺結(jié)合艾灸治療5次后，訴疼痛見明顯減輕，雙手顏色淡紅如常，每日發(fā)作2～3次，食納可，夜寐好轉(zhuǎn)。繼續(xù)針灸5次。2018年3月21日三診：訴雙手接觸冷水后已無明顯刺痛，雙手膚色未見蒼白-青紫-潮紅變化，指端溫度如常，食納可，夜寐安，告愈。1個半月后電話隨訪，未見發(fā)作，3個月后再次隨訪，亦未復(fù)發(fā)。

按：該患者癥狀表現(xiàn)在上肢，以雙手冷、痛、潮紅-青紫交替為主，冷水試驗(+)，故診為雷諾氏病。因口服倍他樂克抑制交感神經(jīng)興奮性未見明顯好轉(zhuǎn)來診，初診時雙手掌、指色蒼白，撫之寒冷汗出，伴局部麻木刺痛，數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)向潮紅，癥狀減輕，查之舌脈，故辨為“寒痹”之脾陽不足，寒凝血瘀之證。擬督脈陽氣充盛之至陽、大椎、百會、命門、腰陽關(guān)、脊中及身柱以刺之，并予提插捻轉(zhuǎn)之導(dǎo)氣針法使經(jīng)氣循督脈上傳，以達(dá)通調(diào)周身陽氣勿令氣逆之功；同時加灸脊中、身柱溫脾益肺，行氣溫經(jīng)，使上中二焦陽氣振奮以驅(qū)散寒凝，通達(dá)氣血，以達(dá)驅(qū)散上肢寒凝血瘀之效；配神闕、關(guān)元則培元補虛，鼓舞正氣，扶正祛瘀，最終使患者恢復(fù)陰平陽秘之狀態(tài)。

4 針灸治療雷諾氏病可能的作用機制

4.1 抑制交感神經(jīng)的興奮性、平衡自主神經(jīng)的功能

雷諾氏癥表現(xiàn)為交感神經(jīng)的過度興奮，患者遇冷或情緒緊張時肢端(指、趾)血管收縮出現(xiàn)“蒼白-青紫-潮紅-正?！敝芷谛宰兓?，且肢端常常伴發(fā)劇烈疼痛。西醫(yī)認(rèn)為，胸交感神經(jīng)過度興奮可能是引起雷諾氏病血管異常的主要原因[10-11]。針刺可通過多種通路及神經(jīng)遞質(zhì)刺激中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制興奮的交感神經(jīng)，協(xié)調(diào)自主神經(jīng)的功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12-13]。通過針刺激活內(nèi)分泌及體液網(wǎng)絡(luò)，通過信息反饋傳輸?shù)剿闹d攣的血管，肢端血管舒張，組織充血再灌注，血液流速加快，痙攣狀態(tài)解除，疼痛癥狀減輕，進而改善雷諾現(xiàn)象。

4.2 改善微循環(huán)、增加血流量

雷諾氏病患者肢端毛細(xì)血管、小動脈多迂曲不暢或不規(guī)則，末端血液循環(huán)障礙，血流量降低，當(dāng)受到外界冷刺激或情緒刺激后誘發(fā)動脈痙攣，末梢血液循環(huán)障礙進一步加重。針灸可改善局部微循環(huán)，增加肢體循環(huán)血流量，不僅是通過影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化，同時也引起了內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列變化，進一步激發(fā)人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)網(wǎng)絡(luò)。因此，對于雷諾氏病，推測針刺、溫灸作用于督脈皆能調(diào)節(jié)相應(yīng)組織的微循環(huán)狀態(tài)，皆能使痙攣血管及周圍組織血流量增加、血流速度加快、微血管管徑擴張、血流形態(tài)等改善，使機體趨向平衡穩(wěn)態(tài)。

4.3 調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的舒縮功能

研究發(fā)現(xiàn)[14]，當(dāng)雷諾氏病患者的血管張力平衡紊亂時，血管內(nèi)皮過度產(chǎn)生內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長因子，而一氧化氮作為血管舒張的主要介質(zhì)因生物利用度降低或分泌減少，最終引起外周血管內(nèi)皮功能障礙，誘發(fā)血管異常收縮攣縮的狀態(tài)。NO擁有舒張血管、阻遏血小板黏附和凝集的功能，內(nèi)皮素則擁有強大的收縮血管、引起血管痙攣和血小板凝集的作用。在正常生理情況下,二者維持相對動態(tài)平衡的水平，共同維系著血管的舒縮狀態(tài)，但病理狀態(tài)下二者動態(tài)平衡受破壞，引起血管劇烈收縮、內(nèi)皮損傷。針灸可以調(diào)節(jié)NO、ET-1兩者的平衡關(guān)系改善血管內(nèi)皮舒縮狀態(tài)[15-19]，而雷諾氏病的血管內(nèi)皮功能障礙又與NO、ET-1密切相關(guān)。因此，推測針灸可改善血管內(nèi)皮的舒縮功能從而調(diào)節(jié)雷諾氏病患者血管異常收縮、痙攣。

4.4 提高機體免疫功能、調(diào)節(jié)炎癥因子

雷諾氏病與炎癥及機體免疫功能密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥可導(dǎo)致雷諾氏病患者免疫機能低下，預(yù)后不良[20]。另外，炎性細(xì)胞因子可誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷反過來導(dǎo)致炎癥、凝血[21]，而抗炎治療通?？筛纳苾?nèi)皮功能[22-24]。不管是局部還是全身性炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致機體免疫力功能低下，血管內(nèi)皮功能障礙的不良后果。故通過針灸可調(diào)節(jié)雷諾氏病患者的免疫功能，加快炎癥因子在體內(nèi)的代謝，調(diào)節(jié)對冷刺激的主觀感覺閾值，減輕疼痛，修復(fù)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，最終使血管恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)。另外，針灸可促使機體產(chǎn)生特異性或非特異性免疫應(yīng)答，對調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和免疫分子的功能具有顯著的促進作用[25]。因此，通過針灸提升雷諾氏病患者機體免疫力，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，消除炎癥因子，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，改善血管的舒縮功能，為中醫(yī)學(xué)“扶正祛邪”理論的重要體現(xiàn)。

5 小結(jié)

雷諾氏病為正虛外感，血脈凝滯，循行不暢而致?！端貑枴の宀厣伞菲唬骸把谀w者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥，此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也”。而《靈樞·刺節(jié)真邪》又云：“治厥必先熨，調(diào)和其經(jīng)……血脈乃行”。故從督論治，以“通督”“溫陽”二者巧妙結(jié)合，針灸并用，通督以調(diào)厥逆之氣，溫陽以散寒凝之血，共奏溫行氣血、驅(qū)寒散邪、平衡陰陽之功。

督脈總督諸陽，為全身陽氣最充盛的經(jīng)脈，而背又屬陽，是陽氣上下出入的重要場所，循行于背部的督脈貫通上下，是全身陽氣運行的重要通道，且督脈與膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線共同組成背俞功能帶，通過在這一區(qū)域內(nèi)針刺對周身陽氣有良好的調(diào)節(jié)作用。目前，通督溫陽法對本病作用機制及臨床療效尚不明確，可以從以下方向進行完善：①進行隨機對照研究，科學(xué)地評價通督溫陽法對雷諾氏病的臨床療效;②運用多普勒血流儀分析督脈經(jīng)點穴、針刺、溫灸、埋線等不同操作下，雷諾氏病患者肢端血管血液流速、流量的變化，及療效的差異性；③通過臨床試驗、動物實驗剖析針灸治療雷諾氏病的具體生物學(xué)機制,從神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)及免疫等領(lǐng)域深入研究；④從針刺調(diào)節(jié)心率變異性角度，分析督脈經(jīng)針刺對雷諾氏病自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用。