薛慧穎 喻兆陽

急診部門為意外傷害好發(fā)的場(chǎng)所，其傷害報(bào)告中約80%為患者跌倒意外。近年來，各國(guó)醫(yī)療體系逐漸重視患者跌倒帶來的安全問題，并將其列為患者的主要安全控制目標(biāo)[1]。有研究[2]指出，急診室存在患者對(duì)醫(yī)療遵從性低、醫(yī)療人員評(píng)估時(shí)間有限、及時(shí)取得就醫(yī)信息不足等特點(diǎn)，并且急診照護(hù)重點(diǎn)以急救、維持患者生命體征及基本生理需求為首要目標(biāo)，往往缺乏對(duì)患者跌倒的關(guān)注，使得急診室成為患者跌倒的多發(fā)地點(diǎn)。因此，急診患者跌倒的防范亟待研究解決。本文通過回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)急診室患者跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，旨在為今后發(fā)展急診患者跌倒量表、急診相關(guān)科室制定跌倒防范措施等提供依據(jù)。

1 跌倒的定義及國(guó)內(nèi)外急診患者跌倒事件現(xiàn)狀

1.1 跌倒的定義

患者跌倒可造成頗多的后遺癥，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本極大耗損，因而國(guó)內(nèi)外醫(yī)療單位對(duì)患者跌倒事件日趨重視。各國(guó)學(xué)者對(duì)跌倒定義并不一致，如Overcash等[3]明確地將疾病相關(guān)或不明原因的跌倒視為跌倒；而Tinetti等[4]則將疾病相關(guān)或不明原因的跌倒排除。本研究對(duì)跌倒的定義主要是參考WHO的跌倒定義，即：跌倒是一個(gè)非預(yù)期、非故意的事件，由于身體姿勢(shì)非故意的改變，導(dǎo)致身體某一部份觸地或跌倒至地面或較低的平面，但去除外力或暴力所致的跌倒意外事件。

1.2 國(guó)內(nèi)外急診患者跌倒事件現(xiàn)狀

據(jù)一些文獻(xiàn)[2,4-6]報(bào)道，國(guó)內(nèi)外不同級(jí)別醫(yī)院的急診室患者跌倒率為0.15%～0.5%。值得注意的是，發(fā)生跌倒的急診患者約有40%于就診后3小時(shí)內(nèi)發(fā)生跌倒意外[1,7-8]，其中有64%的跌倒存在同樣地點(diǎn)再次發(fā)生的狀況[9]。Dukes等[10]針對(duì)英格蘭國(guó)家急診室意外事件進(jìn)行回溯性分析，發(fā)現(xiàn)1988年～1989年間，103 151例就診患者中有16例發(fā)生跌倒意外，跌倒率為0.15‰。Terrell等[11]在美國(guó)印第安納州一級(jí)創(chuàng)傷中心，針對(duì)急診患者跌倒與傷害程度做回溯性分析，結(jié)果顯示，2003年10月至2005年9月，100 000例患者中有57例發(fā)生跌倒，其跌倒率為0.28‰。 Alexander等[9]對(duì)2007年1月至2010年10月美國(guó)Hartford Hospital三級(jí)醫(yī)學(xué)中心及Level1創(chuàng)傷中心的96 000例急診患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，共有150例患者發(fā)生跌倒事件，其跌倒率為0.45‰。

遺憾的是國(guó)內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的急診患者的跌倒研究，據(jù)一項(xiàng)針對(duì)1 823例急診患者跌倒情況的國(guó)內(nèi)研究[12]顯示，2013年7月至2014年6月，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院急診室共發(fā)生17例跌倒事件，跌倒率為0.93%，此跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)高于國(guó)外研究，我們認(rèn)為其可能由患者人數(shù)多、疾病嚴(yán)重程度高、評(píng)估時(shí)間有限、信息取得較為欠缺等不可預(yù)知的急診室醫(yī)療環(huán)境因素所致。因此，國(guó)內(nèi)急診室更容易發(fā)生患者意外跌倒事件。

2 與患者發(fā)生跌倒有關(guān)的因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性別因素

有關(guān)性別的因素研究結(jié)果不一。英格蘭某一醫(yī)學(xué)中心針對(duì)1988年～1989年對(duì)急診室跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)女性（62.5%）比男性有較高的跌倒發(fā)生率[10]。李香玉等[12]與Terrell等[11]研究發(fā)現(xiàn)，跌倒個(gè)案以男性居多，分別為63.6%、67.0%。由此可見，對(duì)于跌倒的性別因素研究結(jié)果不一，還有待進(jìn)一步研究探討。

2.1.2 年齡因素

影響患者跌倒的基本原因中，年齡是一個(gè)很重要的因素。文獻(xiàn)[13]指出，65歲以上的老人較容易跌倒，此外，老年人也是高度使用急診醫(yī)療資源的人群。高受傷性乃是老人共存的問題，尤其是高齡患者，常存在肌肉無力、步態(tài)不良、平衡感不良及骨骼、肌肉、神經(jīng)、感覺、認(rèn)知系統(tǒng)障礙及反應(yīng)變差的問題，這更增加了發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)[9,11,14-16]。

2.1.3 眩暈癥狀

約1%～3%的急診就診患者存在暈眩癥狀，表現(xiàn)為：以為房間、地板及周遭物體繞著自己在轉(zhuǎn)動(dòng)或移動(dòng)，同時(shí)伴隨嘔吐、身體重心不穩(wěn)，甚至跌倒[17]。人類在生活的環(huán)境中能有正確的位置、方向及速度感，歸功于視覺、自體感覺及前庭三大系統(tǒng)，這些系統(tǒng)讓我們對(duì)環(huán)境有正確的認(rèn)知。當(dāng)發(fā)生各系統(tǒng)信息互不協(xié)調(diào)甚至矛盾情況時(shí)，大腦就會(huì)發(fā)生認(rèn)知模糊，從而引發(fā)不舒服的感覺，這種感覺在臨床上稱為眩暈。

2.1.4 患者飲酒

酒精是造成意外傷害的主要原因之一，具酗酒史的患者更是跌倒高危險(xiǎn)人群。研究[18]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體血液中酒精濃度大于0.06%時(shí)，則容易發(fā)生知覺感受下降，此時(shí)酒精會(huì)麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響包括反應(yīng)時(shí)間、手眼協(xié)調(diào)性、準(zhǔn)確性、平衡性及綜合協(xié)調(diào)性等心理動(dòng)作技巧，進(jìn)而引發(fā)身體穩(wěn)定度混亂，導(dǎo)致跌倒意外比率增高。有研究[9-11]指出，約有18%～20%就診前飲酒患者會(huì)因?qū)痹\室環(huán)境不熟悉或肢體協(xié)調(diào)度欠佳發(fā)生跌倒意外。

2.1.5 患者下肢無力

研究[19]證實(shí)，肌肉軟弱無力及步態(tài)不良會(huì)增加跌倒的可能性及跌倒導(dǎo)致骨折的幾率。Hitchoton 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，80.9%的跌倒者有肌肉軟弱的問題，38.3%有下肢軟弱的問題。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者研究[16,21-23]指出，醫(yī)療院所老人肢體協(xié)調(diào)度不佳、下肢無力、反應(yīng)較遲緩，是導(dǎo)致滑倒或絆倒意外的最主要原因。

2.2 藥物因素

文獻(xiàn)[23]指出，安眠鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、降血壓藥、抗痙攣藥、抗精神病藥等的使用，可誘發(fā)患者發(fā)生跌倒以及增加跌倒受傷概率。既往一些研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，藥物中以鎮(zhèn)定劑、止痛藥、抗焦慮藥等與跌倒的相關(guān)性最為明顯。有研究[20,24]顯示，24小時(shí)內(nèi)服用鎮(zhèn)靜安眠劑及跌倒前4天服用抗組織胺藥物，與傷害性跌倒有顯著相關(guān)。藥物之所以會(huì)增加跌倒危險(xiǎn)性，是因?yàn)檫@些藥物及藥物交互作用會(huì)誘發(fā)暈眩、認(rèn)知受損、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及使患者反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)[5]。

2.3 急診室特性對(duì)患者跌倒的影響

2.3.1 時(shí)間壓力

由于患者大多數(shù)是緊急就醫(yī)，因此往往無法獲得詳細(xì)的病史數(shù)據(jù)作為判斷參考。另一方面，醫(yī)療人員在執(zhí)行醫(yī)療處置時(shí)，也經(jīng)常迫于緊急狀況的壓力，而缺乏詳細(xì)說明或違反標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，導(dǎo)致應(yīng)做而未做，訊息短缺，容易發(fā)生跌倒意外[25]。

2.3.2 非緊急就醫(yī)問題

我國(guó)臺(tái)灣省2011年急診檢傷與急迫度分級(jí)量表五級(jí)檢傷分級(jí)（一級(jí)為最不緊急，五級(jí)為最緊急）結(jié)果[25]指出，急診患者中以二、三級(jí)為最多，分別占25%～30%、40%～45%，一級(jí)患者為5%，即約30%～35%的急診就診患者為一、二級(jí)非緊急就醫(yī)患者，這直接影響病情緊急患者處理時(shí)效及候診時(shí)間，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療不良事件增加及患者安全問題。這些病情緊急的患者病況往往較嚴(yán)重、復(fù)雜，而處理時(shí)效及候診時(shí)間被延誤，使其在急診停留的時(shí)間增加，自然發(fā)生跌倒意外的概率也隨之提高。

2.3.3 患者流量不穩(wěn)定性

急診就診高峰期因待床、候診時(shí)病況嚴(yán)重度的忽略從而導(dǎo)致就診3小時(shí)內(nèi)發(fā)生跌倒意外增加[26]。研究顯示[27]，急診患者每日就診高峰時(shí)段主要為上午9：00～11：00、下午14：00～16：00及晚上20：00～22：00，在24：00后則會(huì)出現(xiàn)衰減并持續(xù)到早晨7：00～8：00。周一～周五每日就診人次在統(tǒng)計(jì)上沒有差異；但在周六、日及節(jié)假日就診人數(shù)則明顯增加，而較其他時(shí)間段相比，在周日和節(jié)假日時(shí)患者跌倒意外也明顯增加。有研究[28-29]指出，急診室患者的流量會(huì)因許多因素而產(chǎn)生變化，如假日、季節(jié)、日夜或流行病風(fēng)潮，因此，急診的醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因?yàn)榛颊吡髁看蠖荒蜔┗蚪乖?，從而容易發(fā)生跌倒意外。

2.4 環(huán)境及其他因素對(duì)跌倒的影響

2.4.1 需要變換體位時(shí)

有研究發(fā)現(xiàn)，患者跌倒事件大多發(fā)生在上下床或上下輪椅時(shí)，這大多是因行動(dòng)不便或重心不穩(wěn)所致；其次為上廁所時(shí)姿勢(shì)改變，如坐姿改站姿時(shí)，感到頭暈不適而跌倒；其他的情形，如推床時(shí)床輪未固定、床高度過高或太低[9]。Chen等[30]發(fā)現(xiàn)跌倒當(dāng)時(shí)有預(yù)進(jìn)行的活動(dòng)，如想起身（31.8%）、使用便盆（48.6%）、平躺（15.9%）、坐著（15.9%）。綜合文獻(xiàn)我們可認(rèn)為跌倒事件容易發(fā)生在患者上下病床、如廁及行走中等活動(dòng)中，這需要引起護(hù)理人員的高度重視，以預(yù)防跌倒的發(fā)生。

2.4.2 跌倒區(qū)域

回顧文獻(xiàn)[11]顯示，急診患者跌倒發(fā)生地點(diǎn)為急診診療區(qū)（64.3%）、廁所（10.7%），且于就醫(yī)前3小時(shí)內(nèi)發(fā)生跌倒意外者高達(dá) 40%，而一般患者在診療區(qū)停留時(shí)間最多，約占76.7%，主要為等候診察、會(huì)診、領(lǐng)藥及待檢驗(yàn)報(bào)告等。診療期間患者屬于最不穩(wěn)定狀態(tài)，患者可能因藥物處置后身體不適改善而活動(dòng)增加，或因?yàn)闊o家屬陪同需自行如廁等，導(dǎo)致其發(fā)生跌倒的機(jī)會(huì)相對(duì)于其他區(qū)域偏高。

2.4.3 發(fā)生時(shí)間

回顧文獻(xiàn)[11]及臨床異常分析結(jié)果，8:00～17:00急診室跌倒事件發(fā)生最多，占60%；下午17:00～24:00占 21%；凌晨0:00～8:00占19%。白天時(shí)段跌倒可能與生活作息有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員因常規(guī)治療喚醒，且家屬準(zhǔn)備上班或外出買餐點(diǎn)短暫離開，此時(shí)患者因如廁、下床活動(dòng)時(shí)，身旁缺乏協(xié)助，又因急診室環(huán)境與居家環(huán)境明顯不同，患者對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)，這些均導(dǎo)致其在移位中易發(fā)生跌倒[3]。

2.4.4 輔助工具的使用

有文獻(xiàn)[16]指出，跌倒發(fā)生時(shí)69%的患者未使用輔具，且未使用輔具的跌倒患者中，因跌倒意外導(dǎo)致的重度傷害以上比例為1.5%，而使用輔具的跌倒患者中，重度傷害以上只占0.5%，這提示輔助工具的使用可明顯降低跌倒所致傷害的嚴(yán)重度。

2.4.5 事件發(fā)生時(shí)有無陪伴者

不同研究者對(duì)有無陪伴者是否可降低跌倒發(fā)生的這一結(jié)果看法不一。陳小良等[31]研究發(fā)現(xiàn)，有陪伴人員的患者跌倒發(fā)生率顯著低于無陪伴人員患者。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部患者安全中心（Joint Commission International Center for Patient Safety）認(rèn)為[32]，陪伴者的溝通不良是跌倒事件發(fā)生的主要原因，如交替照護(hù)者無法將病況詳細(xì)交代易導(dǎo)致照顧疏忽。并且現(xiàn)今患者的陪伴者大多為家屬，容易存在缺乏必要照護(hù)常識(shí)，也存在部分陪護(hù)家屬年齡較大，自身活動(dòng)能力功能不佳的情況，這些因素有可能導(dǎo)致陪護(hù)者并不能使其所陪護(hù)的患者顯著降低跌倒發(fā)生。因此，有無陪伴者是否可降低患者跌倒發(fā)生還需進(jìn)一步深入研究。

2.4.6 事件發(fā)生時(shí)床欄的使用

有學(xué)者[11]分析認(rèn)為，10%～50%跌倒意外是因?yàn)槲词褂么矙?。在急診診療或留觀期間，家屬常認(rèn)為有陪伴人員的一側(cè)不需圍上床欄，也有的陪伴者因倒尿、去護(hù)理站找醫(yī)療人員時(shí)短暫離開而忘記使用床欄，從而導(dǎo)致患者跌倒。床欄未使用時(shí)患者發(fā)生跌倒的幾率高于使用床欄時(shí)跌倒發(fā)生的幾率，且事件發(fā)生時(shí)床欄使用情形與跌倒嚴(yán)重度相關(guān)[11]，這提示使用床欄可作為跌倒預(yù)防的措施之一。

3 小結(jié)

綜上所述，急診室跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素不僅與患者自身的生理、疾病等因素相關(guān)，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診室環(huán)境設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員的處理妥善程度有關(guān)，即患者跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果。目前，患者跌倒已成為許多國(guó)家臨床護(hù)理質(zhì)量控制研究的重要組成部分。Terrell等[11]2009年通過回溯性研究證實(shí)，急診患者就診時(shí)使用跌倒量表進(jìn)行跌倒評(píng)估，能準(zhǔn)確地辨識(shí)跌倒高危險(xiǎn)人群，從而降低跌倒發(fā)生。但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室并無統(tǒng)一的跌倒評(píng)估量表，部分醫(yī)院急診室多使用口頭簡(jiǎn)易評(píng)估取代跌倒量表評(píng)估，甚至少數(shù)醫(yī)院急診室從未開展跌倒評(píng)估。即便目前有使用跌倒量表進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其使用的量表也往往是依據(jù)護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)匯總而成，既無文獻(xiàn)支持，更缺乏臨床循證。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)充分認(rèn)識(shí)急診跌倒的危險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)有效合理的跌倒評(píng)估量表，對(duì)每例在急診就診的患者進(jìn)行跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查，根據(jù)篩查結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理，并對(duì)患者和陪伴照顧者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，從而科學(xué)有效地降低急診患者跌倒發(fā)生率，提升急診患者就診安全及醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量。