王澤穎

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥的病證。對于中風(fēng)的病機，目前大致有兩種學(xué)說：一是外風(fēng)致病，即所謂“邪氣者,虛風(fēng)之賊傷人也,其中人也深,不能自去……虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”(《靈樞·刺節(jié)真邪》)；二是內(nèi)風(fēng)致病，如《素問·生氣通天論篇》所言“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”，劉河間謂“中風(fēng)者,非外來風(fēng)也,乃本氣自病”，以及朱丹溪認(rèn)為“有風(fēng)病者非風(fēng)也,皆濕生痰,痰生熱,熱生風(fēng)”。關(guān)于治療，外風(fēng)宜疏散，內(nèi)風(fēng)宜平息。其中內(nèi)風(fēng)由于發(fā)病機制不同，故采用不同的具體方法,如：陽邪亢盛，熱極生風(fēng)，治以涼肝息風(fēng)；水不涵木，陽亢生風(fēng)，治以鎮(zhèn)肝息風(fēng)；邪熱久羈，灼爍真陰，內(nèi)風(fēng)暗動，治以滋液息風(fēng)；痰濕生風(fēng)，風(fēng)痰內(nèi)作，治以祛痰息風(fēng)。目前所用息風(fēng)法多為上述幾種，而內(nèi)風(fēng)宜息、切忌辛散是臨床共識[1]。筆者就大秦艽湯中辛散祛風(fēng)藥對中風(fēng)病的作用及其與息風(fēng)的關(guān)系作一探討，介紹如下。

1 關(guān)于大秦艽湯作用的爭議

1.1 大秦艽湯內(nèi)外風(fēng)之爭

大秦艽湯首載于劉完素的《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論第十》，原方由秦艽、甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、黃芩、石膏、白芷、白術(shù)、生地黃、熟地黃、白茯苓、獨活共16味藥組成?，F(xiàn)行教科書用其治療外受風(fēng)邪所致中風(fēng)，如《方劑學(xué)》疏散外風(fēng)劑的條目用大秦艽湯主治風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證，癥見口眼斜、舌強不能言語、手足不能動、風(fēng)邪散見、不拘一經(jīng)者。方解曰：“君：秦艽——祛風(fēng)通絡(luò)。臣：羌活、獨活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛——祛風(fēng)散邪?！辈⒚鞔_指出：“本方組成以辛溫發(fā)散之品較多……屬內(nèi)風(fēng)所致者，不宜使用?！盵2]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病條目列入了“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中”一證，治法為“祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)”，方用“大秦艽湯”，且明確指出“方中秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛解表祛風(fēng)”[3]209-210。那么，大秦艽湯究竟能不能針對內(nèi)風(fēng)呢？首先，劉氏[3-4]原文曰：“中風(fēng)，外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動、舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮，大秦艽湯主之。”盡管原文對“外無六經(jīng)之形證”未作明確解釋，但方后[4]31言：“中風(fēng)外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯，隨證治之，內(nèi)有便溺之阻格，復(fù)以三化湯主之?！睆乃幬锝M成看，前方以解表為主，后方以通腑泄熱為主，因此推論六經(jīng)之形證為外感，便溺之阻格是指內(nèi)熱腑實，即有外感表證的中風(fēng)(外風(fēng))采用加減續(xù)命湯治療，而大秦艽湯則主要針對“外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻格”的中風(fēng)(內(nèi)風(fēng))。其次，劉氏在《素問玄機原病式·火類》中言：“中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)爾。由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志過極，皆為熱甚故也?！闭J(rèn)為中風(fēng)是由腎水不足、心火暴盛所致。此反映了劉河間主張中風(fēng)由內(nèi)引發(fā)的觀點。最后，近年來有很多學(xué)者對教材中的大秦艽湯證治提出質(zhì)疑，認(rèn)為大秦艽湯的核心病機是“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”[5]“血中之風(fēng)”[6]等，還有人提出大秦艽湯的病因在于“郁火”[7]，其一致認(rèn)為大秦艽湯針對的病證應(yīng)為內(nèi)風(fēng)。既然如此，那么為什么教材中大秦艽湯主治的是“風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)”之外風(fēng)？筆者認(rèn)為：焦點在于大秦艽湯的藥物組成。

1.2 對大秦艽湯方義的質(zhì)疑

在組成大秦艽湯的16味藥中，秦艽、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、石膏、白芷、獨活7味均是祛風(fēng)辛散藥。倘若不是外風(fēng)，為什么要用諸多風(fēng)藥？對于大秦艽湯的適應(yīng)癥及藥物組成，古代醫(yī)家早有質(zhì)疑。張氏[8]曾言：“大秦艽湯雖有補血之藥，而寒散之劑居其半。夫既無六經(jīng)之外邪，而用散何為也?既無阻隔之火邪，而用寒何為也?寒散既多，又果能養(yǎng)血氣而壯筋骨乎?秦艽湯且不可，愈風(fēng)湯則尤其不可者也。吾不知用此法者，果出何意?！庇魇蟍9]亦質(zhì)疑此方言：“既云養(yǎng)血而筋自柔，何得多用風(fēng)燥之藥。既云靜以養(yǎng)血，何復(fù)用風(fēng)藥以動之，是其方與言悖矣。”究其原因，均是未能對原文“知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動、舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮，大秦艽湯主之”作出令人信服的解釋。中風(fēng)為什么是“血弱不能養(yǎng)筋”造成的？大秦艽湯運用諸多風(fēng)藥又是怎樣做到“養(yǎng)血而筋自榮”的？

2 大秦艽湯中祛風(fēng)藥的作用

對于“外有六經(jīng)之形證”的中風(fēng)，劉氏原文中有加減續(xù)命湯，因此大秦艽湯治療外風(fēng)是站不住腳的。既然大秦艽湯針對的不是外風(fēng)，那么為什么要用大量辛散祛風(fēng)藥呢？大秦艽湯中的諸多祛風(fēng)藥究竟起到什么作用？筆者查閱醫(yī)籍并結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為：大秦艽湯之所以使用大量風(fēng)藥并不只是解表祛風(fēng)，而是通過辛散而達(dá)到平息內(nèi)風(fēng)的目的。

2.1 風(fēng)能勝濕，痰濕去則熱孤，從而平息肝風(fēng)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]認(rèn)為：中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，因肝腎之陰下虛，故肝陽易于上亢，在此基礎(chǔ)上，復(fù)因脾失健運，聚濕生痰，痰濕生熱，引動肝風(fēng)或熱極生風(fēng)，終導(dǎo)致陽化風(fēng)動，氣血上逆，夾痰夾火，流竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅而成中風(fēng)，即“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”；病理因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀，其中痰是重要的病理產(chǎn)物。有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)：缺血性中風(fēng)病急性期以痰證為主，痰證出現(xiàn)的比率高達(dá)82.5%。黃燕等[12]對4 077例缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：痰證在急性期出現(xiàn)的比率為62.8%。此皆說明：痰是中風(fēng)的主要致病因素。因此，祛痰是治療中風(fēng)的關(guān)鍵。然而，臨床單純運用祛痰藥物治痰的效果并不理想，配伍一定量的祛風(fēng)藥物反而可以取得較好療效。根據(jù)五行理論，“風(fēng)者，五行屬木，濕者，五行屬土，木能克土，故風(fēng)能勝濕”，可以解釋為祛風(fēng)能夠加強化痰的效果，痰濕去而熱孤，熱去則內(nèi)風(fēng)得以平息。如清暑益氣湯(黃芪、蒼術(shù)、升麻、人參、神曲、橘皮、白術(shù)、麥冬、當(dāng)歸、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、澤瀉、五味子)用于清暑益氣、除濕健脾，其中升麻、葛根即取“風(fēng)能勝濕”之意，正如李氏[13]言：“升麻、葛根，苦甘平，善解肌熱，又以風(fēng)能勝濕也?！笔梃忥嬜佑糜谥委熕疂褊帐ⅰ⒎阂绫砝锼碌乃[，方由檳榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、澤瀉、生姜組成。汪氏[14]云：“羌活、秦艽解表疏風(fēng)，使?jié)褚燥L(fēng)勝，邪由汗出，而升之于上?！庇纱丝梢?，大秦艽湯中的一眾風(fēng)藥并不一定是針對外感風(fēng)邪所用，有可能是通過祛風(fēng)而勝痰濕，痰濕去則熱無所依，熱勢孤則肝風(fēng)無以生，從而達(dá)到平息內(nèi)風(fēng)的目的。

2.2 風(fēng)性通肝

2.2.1 風(fēng)藥可恢復(fù)肝臟的生理功能

盡管痰濕在中風(fēng)的發(fā)病中起著非常重要的作用，但肝腎陰虛仍是中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》也將中風(fēng)、眩暈、頭痛等歸為肝膽病證[2-3]25，因此，治療中風(fēng)離不開肝。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！笨梢姟帮L(fēng)”與“肝”之間存在著密切關(guān)系。肝的生理功能是主疏泄、主藏血。風(fēng)藥在治療肝的氣機疏泄失常時有獨特作用，如逍遙散中的柴胡、薄荷、煨生姜即是通過風(fēng)藥舒達(dá)肝膽之氣，從而使肝主疏泄的生理功能趨于正常，達(dá)到疏肝解郁的目的。張氏[15]言：“柴胡、薄荷、煨生姜，俱系辛散氣升之物，以順肝性，而使之不郁?！币虼耍?dāng)肝的功能出現(xiàn)異常時，常運用風(fēng)藥來調(diào)節(jié)。

2.2.2 肝欲散，急食辛以散之

《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之?！闭J(rèn)為木喜升發(fā)條達(dá)，辛味藥物能行氣走散，順應(yīng)木升發(fā)之性，故以辛味藥補肝。因此，歷代補肝方中多用辛散祛風(fēng)之品。唐氏[16]209評價主治肝腎二經(jīng)氣血虧虛的滑氏補肝散(山萸肉、當(dāng)歸、五味子、山藥、黃芪、川芎、木瓜、熟地、白術(shù)、獨活、酸棗仁)曰：“加獨活者，假風(fēng)藥以張其氣也。欲其氣之鼓蕩者，則用獨活。”又如《癥因脈治》[17]的補肝散和《蘭室秘藏》[18]的補肝湯，盡管功能主治不盡相同，但均配伍了諸如防風(fēng)、羌活、秦艽等辛散祛風(fēng)之品，意在通過祛風(fēng)使肝的生理功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到補肝的目的。同樣，大秦艽湯也使用了大量辛散祛風(fēng)藥，以使肝主藏血、疏泄的生理功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到平息內(nèi)風(fēng)的目的。

3 大秦艽湯的作用

3.1 大秦艽湯與養(yǎng)血

大秦艽湯中有川芎、當(dāng)歸、熟地黃、生地黃等諸多養(yǎng)血藥物，故許多醫(yī)家將其列入養(yǎng)血條下，如：《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[19]中大秦艽湯為《中風(fēng)門·理血諸劑》項下第一方；《玉機微義》[20]將其列入“調(diào)血養(yǎng)血諸劑”條下之首；皇氏[21]更是直述其“宜靜勝其燥，是養(yǎng)血也，大秦艽湯”；唐氏[16]178借用此方養(yǎng)血，并謂“此方風(fēng)藥雖多，尚兼滋補，血家病此，亦可借用”。近代研究[22]亦表明：大秦艽湯有抗缺血再灌注損傷的作用。由此可知：大秦艽湯可養(yǎng)血，使肝藏血的生理功能恢復(fù)，從而治療中風(fēng)，即“血行風(fēng)自滅”也。正如林氏[23]謂大秦艽湯言：“滋肝腎，灌輸筋脈，使水火熄，則風(fēng)木自平?！?/p>

3.2 大秦艽湯與“養(yǎng)血而筋自榮”

大秦艽湯組方中秦艽、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、白芷、獨活均為風(fēng)藥，入肝，肝欲散，急食辛以散之，通過辛散而使肝主疏泄、藏血的生理功能趨于正常，從而達(dá)到平息內(nèi)風(fēng)的目的；甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃主養(yǎng)肝血；白術(shù)、白茯苓實土以御木侮，健脾以防痰濕積聚；石膏清熱瀉火以祛風(fēng)；黃芩涼血止血，使肝藏血的功能恢復(fù)正常。劉氏[4]28曾言：“叔和云：‘熱則生風(fēng)，冷生氣，是以熱則風(fēng)動，宜以靜勝其躁，是養(yǎng)血也’?！币虼?，運用石膏、黃芩清熱以達(dá)到養(yǎng)血的目的。綜上所述，大秦艽湯是通過祛風(fēng)、養(yǎng)血、健脾、清熱使肝的生理功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到息風(fēng)的目的。這或許可以解釋原文“知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動、舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮”，即肝在體合筋，肝血虛則手足不能運動、舌強不能言語，而大秦艽湯可使肝藏血的功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到養(yǎng)血而筋自榮的效果。因此，大秦艽湯主治的病機是由肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動所致的中風(fēng)。至此，先賢張景岳與喻嘉言關(guān)于大秦艽湯的疑問也就迎刃而解了。

4 小 結(jié)

綜上所述，大秦艽湯可通過辛散補肝而達(dá)到平息內(nèi)風(fēng)的目的，其針對的中風(fēng)是“外無六經(jīng)之形證”之內(nèi)風(fēng)，主要病機為肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動。