邱華艷 楊秀珍 龔飛中○☆

酒精所致精神障礙是由于過度飲酒引起的器質(zhì)性精神障礙，患者長(zhǎng)期反復(fù)大量飲酒，軀體和精神兩方面都有病理改變，社會(huì)功能也有嚴(yán)重?fù)p害[1]。中年男性、大量飲酒者、體力勞動(dòng)者、文化程度較低者、婚姻不穩(wěn)定者、吸煙者發(fā)生酒依賴的可能性高[2]。隨著酒精消費(fèi)量急劇增加，多項(xiàng)機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示我國(guó)酒精所致精神障礙住院人數(shù)在精神病院住院患者的比例急劇增加[3-5]。本文分享1例兒童長(zhǎng)期使用酒精引起精神病性障礙的病例。

1 臨床資料

患兒，女，12歲，初一學(xué)生，因“反復(fù)割手 2+年加重伴憑空聞聲、情緒不穩(wěn)1+月”入院。2年前，患者無(wú)明顯誘因開始反復(fù)割手，自訴多在無(wú)聊或心情煩躁時(shí)用刀割手腕，難以控制這種行為。近1月出現(xiàn)幻覺體驗(yàn)，內(nèi)容多為恐怖色彩的幻視及言語(yǔ)性幻聽，有時(shí)看到老鼠跳到床上，有時(shí)在家里聽到水流的聲音，為此害怕、尖叫、恐懼，持續(xù)30 min到數(shù)小時(shí)不等，2 d出現(xiàn)2～3次，患者當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，能意識(shí)到是幻覺，伴有情緒不穩(wěn)，時(shí)顯情緒低落、感高興不起來(lái)、少語(yǔ)少動(dòng)，對(duì)學(xué)習(xí)提不起興趣，作業(yè)難以完成，時(shí)顯焦慮、煩躁不安，在家來(lái)回走動(dòng)，情緒不穩(wěn)，好發(fā)脾氣，持續(xù)約數(shù)十分鐘到一兩天后自行緩解，時(shí)伴有沖動(dòng)、隨手砸物品的行為，夜眠差。上述癥狀出現(xiàn)1周后在家人陪同下曾先后3次到我市綜合醫(yī)院的心理科、精神科門診求治，均診斷為“抑郁狀態(tài)”。先后經(jīng)帕羅西汀片20 mg每日1次、舍曲林50 mg每日2次與阿普唑侖0.4 mg每晚1次抗抑郁治療3周，效果欠佳遂到我院就診。入院診斷：抑郁狀態(tài)？入院后追問病史，患者約4歲起在爺爺?shù)膸ьI(lǐng)下開始天天飲啤酒 （酒精度數(shù)≥2.5%vol），初時(shí)飲幾小口，約10歲時(shí)漸發(fā)展為暑假、周末隨時(shí)飲，當(dāng)水飲，最高飲酒量啤酒 1箱（12瓶裝）和白酒（40%vol）約 200 mL。不飲酒就感心慌、煩躁、失眠、情緒低落，有時(shí)出現(xiàn)生動(dòng)鮮明的幻覺，如看到面前在放電視，電視里有人跳舞唱歌，飲少許白酒上述情況則消失。尚能堅(jiān)持上學(xué)，小學(xué)時(shí)期學(xué)習(xí)成績(jī)中上等。自初一開學(xué)近3個(gè)月患者常常出入KTV、迪廳，抽煙喝酒，夜不歸宿，早戀，期間曾交往十余個(gè)男友，學(xué)習(xí)成績(jī)較前明顯下降，全班五十人排名四十多。既往史及個(gè)人史：患者父母長(zhǎng)期在外地打工，同爺爺奶奶生活，其爺爺為小學(xué)校長(zhǎng)，患者從小受溺愛，但少主動(dòng)與爺爺奶奶交流內(nèi)心想法，病前性格好勝、倔強(qiáng)。家族史：兩系三代無(wú)精神疾病。入院查體：畫煙熏妝，步態(tài)正常，右手前臂內(nèi)側(cè)可見“及時(shí)行樂”四字疤痕，左手前臂可見大量淺表刀割傷，心肺腹部查體未見明顯異常，未見明顯粗大震顫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未引出明顯陽(yáng)性體征。精神檢查：意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，問答切題，表情自然，對(duì)醫(yī)務(wù)人員抵觸，欠友好，交談中引出幻聽、幻視體驗(yàn)，情緒欠穩(wěn)定，訴時(shí)有焦慮、心煩、低落，飲酒后上述體驗(yàn)緩解，對(duì)酒精有明顯心理渴求，自知力缺失，對(duì)自身疾病無(wú)正確認(rèn)識(shí)，社會(huì)功能受損。入院后血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂血糖、心肌酶譜、甲狀腺功能、雌二醇、睪酮檢查未見異常，K粉、嗎啡、搖頭丸、冰毒尿檢以及艾滋病、梅毒篩查陰性，頭顱MRI檢查均為陰性。簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）評(píng)分 43 分，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）（14 項(xiàng)）評(píng)分 27分（為明顯焦慮），漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（24 項(xiàng)）評(píng)分 33 分（中度抑郁），簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE） 評(píng)分 25分（輕度認(rèn)知功能障礙），父母用Achenbach兒童行為量表（child behavior checklist，CBCL）評(píng)分 26.9 分（明顯異常）。根據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)，修正診斷為：使用酒精引起的精神病性障礙（F10.5）?；颊唠m有典型幻覺體驗(yàn)且存在心境障礙，但上述癥狀均在飲酒后緩解，故可與精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙相鑒別；患者上述逆反行為僅持續(xù)約3個(gè)月，故可鑒別社會(huì)化行為規(guī)范障礙癥（F91.1）。

入院后予地西泮片5 mg每日3次替代治療（1周后開始減量，每天減起始總量的20%至減完），口服阿立哌唑口崩片5 mg每日1次進(jìn)行抗精神病對(duì)癥治療，補(bǔ)充口服B族維生素，第7天加用丙戊酸鈉緩釋片0.25 g每日2次穩(wěn)定情緒，輔以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療15次及心理治療。服藥期間患者自覺輕微口干，經(jīng)飲水后好轉(zhuǎn)，未訴其他副反應(yīng)。1周后評(píng)估 BPRS為 36分，HAMA為 24分，HAMD為 28分，MMSE評(píng)分26分。3周后評(píng)估 BPRS為 25分，HAMA為8分，HAMD為9分，MMSE為 29分，CBCL評(píng)分 23分，患者臨床癥狀完全消失，未再訴渴望飲酒，未再出現(xiàn)幻覺，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯焦慮、心煩、心慌等癥狀，能高興起來(lái)，活動(dòng)增多，積極參加文體活動(dòng)，待人開始有禮貌。出院前行血液檢查，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲狀腺功能、睪酮、雌二醇、泌乳素、皮質(zhì)醇均正常，以臨床痊愈出院。出院1周后逐步減量藥物，2周后停用。3個(gè)月后隨訪，家屬禁止其飲酒，生活學(xué)習(xí)情況基本正常。長(zhǎng)期情況有待于進(jìn)一步隨訪。

2 討論

本例患者為12歲留守兒童，在初始就診反復(fù)診斷“抑郁狀態(tài)”，治療效果欠佳，復(fù)診亦未仔細(xì)追問病史及詢問精神病性癥狀的特點(diǎn)，反映臨床醫(yī)生對(duì)兒童使用精神活性物質(zhì)所致精神障礙的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。原因可能是多方面的：①家屬未能提供相關(guān)病史；②醫(yī)生忽略該疾病，對(duì)兒童慢性酒精中毒缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)，關(guān)于兒童慢性酒精中毒的報(bào)道極少；③門診醫(yī)患接觸時(shí)間過短，易漏診少見疾病?；颊郀敔旈L(zhǎng)期大量飲酒，患者父母訴其爺爺近幾年存在明顯性格改變，偏激、孤僻，但患者本次發(fā)病前其父母對(duì)其飲酒情況完全不知情，患者爺爺雖然是小學(xué)校長(zhǎng)，但是可能存在酒精所致的人格障礙，傳統(tǒng)酒文化的影響讓其對(duì)酒出現(xiàn)認(rèn)知歪曲，反而認(rèn)為能夠強(qiáng)身健體，活血化瘀，從而放縱患者飲酒行為。目前，我國(guó)酒精量的消耗在逐年增加，獲得酒精飲料的機(jī)會(huì)明顯增加，未成年人獲得酒精飲料缺乏立法限制。成人酒精所致精神障礙的報(bào)道越來(lái)越多，引起了社會(huì)的高度重視[6-7]，但是兒童酒精所致精神障礙鮮有報(bào)道。本文病例希望能夠引起社會(huì)的重視。酒精屬于精神活性物質(zhì)，長(zhǎng)期飲用，除了引起全身多器官損害[8]，還可以引起幻覺、抑郁、焦慮，以及依賴、戒斷綜合征等精神障礙[9]，還可以引起震顫、譫妄、妄想癥、酒精中毒性腦病、人格改變等神經(jīng)或精神異常[10]。從本病例來(lái)看，兒童酒精所致精神障礙的臨床癥狀與成人表現(xiàn)并沒有差異，通過與成人類似的處理，臨床療效滿意，本病例為兒童酒精所致精神障礙診斷與治療提供了很好的參考。留守兒童飲酒行為報(bào)告率較高[11]，青春期是心理、身體逐漸向成熟階段發(fā)育的過度時(shí)期，飲酒對(duì)兒童青少年身心造成不良影響，關(guān)注留守兒童的精神健康，以及兒童青少年飲酒問題，對(duì)家庭及社會(huì)非常重要。