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以共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)表現(xiàn)的抗NMDA受體腦炎1例☆

2019-01-06 16:27王麗玲王鵬飛沈沸
中國神經(jīng)精神疾病雜志 2019年2期
關(guān)鍵詞:腦炎頭暈本例

王麗玲 王鵬飛沈沸

馮智英△*○☆ 李焰生*

抗N-甲基-M天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體腦炎是近年來逐漸被深入認(rèn)識的一種自身免疫性腦炎,臨床表現(xiàn)多樣性且無特異性,主要有精神行為異常、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙以及自主神經(jīng)功能障礙等[1]。其中運(yùn)動障礙以口面部不自主運(yùn)動、肢體震顫、舞蹈樣動作居多。以共濟(jì)失調(diào)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的抗NMDA受體腦炎較少,對于其可能的發(fā)病機(jī)制更知之甚少。本研究報告1例以頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎,并結(jié)合文獻(xiàn)對其進(jìn)行深入分析。

1 資料

1.1發(fā)病情況患者,女,17歲,因“頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良20余天”入院?;颊呷朐呵?0 d無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈,行走不穩(wěn)、左右搖擺,對距離判斷力不佳,畫畫、穿衣系紐扣動作欠協(xié)調(diào),癥狀呈持續(xù)性并逐漸加重,病程中無頭痛,無視物旋轉(zhuǎn),無視物成雙,無言語含糊,無肢體活動障礙,無肢體抽搐,無大小便障礙,無肌肉萎縮,無肌肉強(qiáng)直等不適。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,頭顱CT檢查無異常,未予特殊治療。追問病史,患者發(fā)病前2周有感冒發(fā)熱,最高體溫38℃。擬診“病毒性腦炎”,為進(jìn)一步診治,收住我科。

1.2體格檢查神志清晰,構(gòu)音清,顱神經(jīng)陰性。四肢肌張力正常,四肢肌力5級。闊基步態(tài),直線行走欠穩(wěn),閉目難立征陽性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陰性。四肢腱反射活躍,雙側(cè)巴賓斯基征陽性。頸軟,無抵抗,腦膜刺激征陰性。深淺感覺正常,定時定向力正常,記憶力可,邏輯能力可,注意力下降,計算力下降,MMSE評分27分(高中文化)。

1.3輔助檢查

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液外觀無色透明,常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù) 8×106/L(正常 0×106/L),紅細(xì)胞陰性,潘氏試驗(yàn)弱陽性(正常陰性),腦脊液免疫球蛋白:球蛋白M 17.4 mg/L(正?!?.3 mg/L),腦脊液球蛋白 A 16.3 mg/L(正常≤5 mg/L),腦脊液球蛋白 G 264 mg/L(正?!?4 mg/L),腦脊液生化提示總蛋白745 mg/L(正?!?00 mg/L)、氯、葡萄糖正常。腦脊液涂片新生隱球菌、抗酸桿菌、霉菌、細(xì)菌均陰性。乳膠凝集試驗(yàn)陰性。血和腦脊液自身免疫性腦炎抗體:抗NMDA抗體陽性,比例均 1:32(正常為陰性),抗 AMPA抗體、抗LG1抗體、抗CASPR2抗體及抗GABA B等受體抗體均陰性。同步血糖正常。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、血沉、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、β-HCG等均正常。

1.3.2影像學(xué)檢查 胸部CT正常、頭顱MRI平掃+增強(qiáng)正常,脊髓MRI、腹部超聲均正常。動態(tài)腦電圖未見明顯異常。盆腔MRI:左側(cè)卵巢巧克力囊腫,右側(cè)卵巢多發(fā)囊性灶,多囊卵巢可能。

1.4診斷、治療與隨訪

1.4.1診斷 抗NMDA受體腦炎

1.4.2治療 患者入院后完善各項輔助檢查,患者腦脊液抗NMDA抗體 (+):1:32,予以甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療5 d后減量,同時聯(lián)合丙種球蛋白(20 g)沖擊治療5 d,輔以保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀,補(bǔ)充B族維生素等對癥治療,患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1.4.3隨訪 3個月后復(fù)診患者頭暈好轉(zhuǎn),計算力正常,步態(tài)正常,右手指鼻稍差。復(fù)查頭顱磁共振平掃及增強(qiáng)顯示未見明顯異常,復(fù)查血清及腦脊液抗NMDA抗體,結(jié)果示血清抗NMDA抗體滴度為1:10,腦脊液抗NMDA抗體滴度為 1:1。

2 討論

抗NMDA受體腦炎最初由DALMAU在2005年報告[2],2007年發(fā)現(xiàn)了海馬和前額葉皮層神經(jīng)細(xì)胞膜抗NMDA受體抗體,首次命名為抗NMDA受體腦炎[3]??筃MDA受體腦炎臨床表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙、運(yùn)動障礙,意識水平下降,自主神經(jīng)經(jīng)功能障礙等[1]。然而,以共濟(jì)失調(diào)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的抗NMDA受體腦炎相對罕見。

本例患者因“頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良20余天”就診,在發(fā)病前兩周有過感冒以及一過性發(fā)熱,體溫最高至38℃,最初擬“病毒性腦炎”收住入院,對患者進(jìn)行查體后發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的闊基步態(tài),直線行走欠穩(wěn),閉目難立征(+),雙手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn),同時存在輕度的注意力下降以及認(rèn)知功能下降,為進(jìn)一步明確診斷行腰椎穿刺術(shù),患者腦脊液及血清抗體檢測均顯示NMDA受體抗體陽性,在完善檢查,排除可能的其他病因后,修正診斷為抗NMDA受體腦炎。

對于大部分自身免疫性腦炎的患者,臨床表現(xiàn)、頭顱MRI表現(xiàn)及腦脊液檢查結(jié)果類似病毒感染[4-5]。癥狀在數(shù)天或數(shù)周進(jìn)展。本例患者發(fā)病前的發(fā)熱可能是一次非特異性的前驅(qū)癥狀,也有可能當(dāng)時存在癥狀較輕的病毒性腦炎。大約60%的自身免疫性腦炎患者有前驅(qū)的發(fā)熱、疲乏或頭痛等癥狀。小腦和海馬是腦內(nèi)兩個最易受免疫攻擊的區(qū)域,因此推測免疫可能參與小腦共濟(jì)失調(diào),病毒感染可能通過分子模擬機(jī)制誘發(fā)抗NMDA受體的自身抗體的形成,繼而通過自身免疫反應(yīng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。除病毒感染外,腫瘤亦被認(rèn)為可能是自身免疫性腦炎的一個潛在觸發(fā)因素。20%~59%的抗NMDA受體腦炎患者被發(fā)現(xiàn)存在潛在腫瘤,卵巢畸胎瘤是最常見的與抗NMDA受體腦炎相關(guān)的腫瘤[7-8]。本例患者為17歲青年女性,鑒于抗NMDA受體腦炎與卵巢畸胎瘤關(guān)系密切,我們對患者進(jìn)行盆腔MRI檢查,結(jié)果顯示左側(cè)卵巢巧克力囊腫、右側(cè)卵巢多發(fā)囊性灶,未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤,但仍需我們對患者進(jìn)行長期隨訪。

抗NMDA受體腦炎目前治療主要包括免疫治療、去除免疫扳機(jī)點(diǎn)(畸胎瘤或其他腫瘤)。對于無腫瘤伴發(fā)患者,一線治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈丙球治療和血漿置換,部分患者獲益良好[8]。本例患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈丙種球蛋白沖擊治療后,癥狀緩解。3個月后復(fù)診患者頭暈好轉(zhuǎn),計算力正常,步態(tài)正常,右手指鼻稍差。復(fù)查頭顱磁共振平掃及增強(qiáng)顯示未見明顯異常,復(fù)查血清及腦脊液抗NMDA抗體,結(jié)果示血清抗NMDA抗體滴度為1:10,腦脊液抗NMDA抗體滴度為1:1,再次給予免疫球蛋白沖擊丙種球蛋白(20 g)沖擊治療5 d,患者病情平穩(wěn)予出院。

綜上,共濟(jì)失調(diào)癥狀可作為抗NMDA受體腦炎的首發(fā)癥狀,抗體介導(dǎo)的免疫機(jī)制可能在其中發(fā)揮作用,對患者進(jìn)行免疫治療有利于癥狀恢復(fù),但發(fā)病具體機(jī)制有待更深入的研究,同時需要對患者進(jìn)行長期隨訪。

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