劉艷華， 鐘橋石， 杭亞平， 陳艷慧， 方雪瑤， 肖艷萍， 曹星衛(wèi)， 胡龍華

作者單位： 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西省檢驗醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌 330006。

土地戈登菌（Gordonia terrae）是一種需氧、無動力、生長緩慢的革蘭陽性桿菌，弱抗酸染色陽性，其廣泛存在于自然界及醫(yī)院環(huán)境中[1]。隨著檢測技術(shù)的提高，國內(nèi)外有關(guān)土地戈登菌引起人類感染的報道逐漸增多，可引起膿腫、腹膜炎、血流感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等疾病[2]。本文報道1例白血病化療期間發(fā)熱的患者，其血培養(yǎng)中分離出土地戈登菌。

1 臨床資料

患者女，26歲。確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病5個月余，為求進(jìn)一步治療入住我院。入院時無發(fā)熱， 輕微咳嗽咯痰，無咯血，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉。體格檢查：T 37.0℃，P 77次 / min，R 20次/min，BP 93/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無貧血外觀，皮膚黏膜未見明顯出血點及淤斑，淺表淋巴結(jié)觸及未腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟、無壓痛及反跳痛。外周血檢查：WBC 5.25×109/L，N 0.571，Hb 107 g/ L，PLT 202×109/L。入院5 d后，予以維A酸、亞砷酸和去甲氧柔紅霉素等藥物行化療，化療后患者出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽及頭暈乏力等癥狀，體溫最高達(dá)39.6℃。外周血檢查：WBC 0.52×109/ L，PLT 4×109/L，CRP 43.61 mg/L，血清IgA 0.60 g/ L，補體C3 0.817 g/L。取一次雙部位雙瓶血液標(biāo)本行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗。因患者處于骨髓抑制期，臨床予以靜脈滴注比阿培南0.3 g，2次/d抗感染治療，但患者體溫未見明顯控制。血培養(yǎng)報告為土地戈登菌生長，依據(jù)實驗室藥敏結(jié)果及時添加萬古霉素1.0 g，2次/d聯(lián)合抗感染治療2 d后，患者體溫高峰下降，第5天患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.0～37.4℃， 抗感染治療7 d體溫逐漸平穩(wěn)，再次送血培養(yǎng)，結(jié)果陰性。出院時肺部聽診無明顯異常，病情穩(wěn)定出院，密切隨訪。

2 討論

戈登菌屬屬于放線菌目，目前包括30多個種，其中土地戈登菌、支氣管戈登菌、痰液戈登菌、楚布戈登菌和耳炎戈登菌等可引起免疫力低下者感染，甚至還可感染免疫功能正常者[3]。土地戈登菌為條件致病菌，其可在免疫功能缺陷者的血液、 腹水、膿液和導(dǎo)管尖端等標(biāo)本中分離到，該菌在血平皿生長為干燥、凸起、邊緣不整齊、具有各種色素（橙色、紅色、淡棕色等）的菌落，且隨著細(xì)菌培養(yǎng)時間的延長，此菌革蘭染色形態(tài)會從革蘭陽性長桿狀變成球桿狀。復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)個例報道，土地戈登菌所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染11例[3-6]，腹膜炎4例[7-8]，足、腦、腎、眼瞼等部位膿腫7例[9-15]和血流感染3例[2，16]。土地戈登菌引起感染大多數(shù)患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，包括白血病、腫瘤、各類嚴(yán)重腎病和心臟病等，表明機體免疫功能低下是發(fā)生此類菌感染的重要因素。因血液疾病、惡性腫瘤和移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑、 嚴(yán)重腎病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致此類患者免疫力低下，為該菌感染的易感人群。

戈登菌屬、紅球菌屬、諾卡菌屬和分枝菌屬均為放線菌，菌落、革蘭染色形態(tài)和生化反應(yīng)較相似，故此類菌屬在臨床難以區(qū)分，易導(dǎo)致誤診，有被誤診為紅球菌屬[2-5，10-11，14-16]、誤診為諾卡菌屬[9]，誤診率很高。最直接的證據(jù)來自于Lai等[2]的研究，他們在11年間通過傳統(tǒng)常規(guī)生化方法最初鑒定為紅球菌屬的66菌株中，通過PCR-RFLP技術(shù)和16S rRNA基因測序最終將其中的15株菌鑒定為戈登菌屬。戈登菌屬以前歸為紅球菌屬，因兩者具有相似的生化特征，大多數(shù)菌株菌落均具有色素，加之弱抗酸染色均為陽性且隨著細(xì)菌培養(yǎng)時間的延長兩者革蘭染色形態(tài)發(fā)生同樣變化，故戈登菌屬最易被誤診為紅球菌屬。但有文獻(xiàn)報道土地戈登菌不分解棉子糖而分解鼠李糖產(chǎn)酸，此可與紅球菌屬相鑒別[5]。值得一提的是，因諾卡菌屬和戈登菌屬均為生長緩慢的陽性桿菌，兩者均為弱抗酸染色陽性，戈登菌屬也易被誤診為諾卡菌屬，然而，臨床常用于治療諾卡菌屬感染的甲氧芐啶-磺胺甲唑?qū)Ω甑蔷鷮俚目咕钚暂^差，則可能嚴(yán)重影響患者臨床治療效果。諾卡菌屬能產(chǎn)生氣生菌絲，革蘭染色常為分支的、著色不均且顆粒感明顯的陽性桿菌，溶菌酶抵抗試驗陽性等可作為與戈登菌屬的鑒別要點。此外，戈登菌屬和結(jié)核分枝桿菌均含有分枝菌酸，有時戈登菌屬抗酸染色也為陽性，且臨床癥狀和影像學(xué)改變相似，故戈登菌屬引起的肺部感染也易誤診為肺結(jié)核病。研究發(fā)現(xiàn)，致病性戈登菌屬感染被誤診為結(jié)核病的比例逐年上升，而戈登菌屬對多數(shù)抗結(jié)核藥物耐藥[17]。為了減少臨床誤診，臨床可通過高效液相色譜法測定分枝菌酸來鑒別兩種菌 屬[18]。

本例患者26歲，白血病化療期間機體免疫系統(tǒng)受到不同程度影響，此次化療后患者WBC和PLT明顯降低，提示患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)差，此為引起土地戈登菌血流感染的主要宿主原因?；颊咭园l(fā)熱咳嗽和頭暈乏力為主要表現(xiàn)，缺乏特異性臨床癥狀。本例患者血培養(yǎng)結(jié)果最終經(jīng)16S rRNA基因測序確認(rèn)為土地戈登菌感染。土地戈登菌的藥敏結(jié)果迄今無判讀標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上也缺乏共識性的治療方案。早在2007年Blaschke等[4]研究表明，戈登菌屬感染的初始治療可包括碳青霉烯類或氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類藥物的聯(lián)合，同時也發(fā)現(xiàn)89%戈登菌屬分離株對萬古霉素敏感，其結(jié)果與本研究藥敏結(jié)果一致。Johnson等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，糖肽類、β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等抗生素對土地戈登菌具有抗菌活性。參考藥敏結(jié)果，我們選擇糖肽類聯(lián)合碳青霉烯類治療，患者停藥后未再繼續(xù)使用任何抗生素，再次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，顯示此方案治療有效。檢索文獻(xiàn)的病例中，一半以上患者聯(lián)合使用了糖肽類和β內(nèi)酰胺類藥物治療，且大多數(shù)患者取得較好的療效；但對于一些具有輕微基礎(chǔ)疾病甚至既往無病史患者，單獨使用抗菌藥物，尤其是阿莫西林-克拉維酸也可能有效。

綜上所述，土地戈登菌主要引起有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者感染，且感染患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)。臨床及時送檢感染標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，是明確此類菌感染的關(guān)鍵，臨床微生物工作者也應(yīng)熟悉此類細(xì)菌的培養(yǎng)生長特點及其生物學(xué)特性，掌握質(zhì)譜分析和16S rRNA基因測序等方法來快速鑒定分析此類臨床少見菌，以期提高臨床對此類菌感染的診治水平。