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(1.滕州市中心人民醫(yī)院腫瘤科，2.肝膽血管外科，山東 滕州 277500)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者檢出骨轉(zhuǎn)移的比例持續(xù)增加。約50%以上晚期惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤以乳腺癌[1]、前列腺癌[2]和肺癌[3]更為常見。腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位中，脊柱最為常見，其次為骨盆、肋骨和近端股骨[4]，常見癥狀為疼痛、病理性骨折和活動障礙。高達(dá)75%骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)中重度疼痛，且其中56.0%～82.3%患者疼痛未獲得有效治療[5]。減輕疼痛并預(yù)防并發(fā)癥是目前治療骨轉(zhuǎn)移患者疼痛的主要目標(biāo)，治療方法主要為局部放療/手術(shù)和全身化療[6]，放療后疼痛完全緩解率及部分緩解率分別為60%和61%[7]。近年來，影像學(xué)引導(dǎo)物理消融治療已廣泛應(yīng)用于治療骨轉(zhuǎn)移，可有效減輕疼痛癥狀；影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)可增強(qiáng)骨穩(wěn)定性，對于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松和病理性骨折療效較好。本文主要對影像學(xué)引導(dǎo)物理消融、經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)及二者聯(lián)合治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的研究進(jìn)展做一綜述。

1 影像學(xué)引導(dǎo)物理消融治療骨轉(zhuǎn)移疼痛

影像學(xué)引導(dǎo)物理消融治療成本較低，可重復(fù)性好，可實時成像引導(dǎo)消融，操作時間短，且與其他治療方法有協(xié)同作用。目前影像學(xué)引導(dǎo)物理消融已被納入骨轉(zhuǎn)移的臨床治療指南中，且獲得Ⅰ級臨床證據(jù)支持[8]。影像學(xué)引導(dǎo)物理消融可實現(xiàn)姑息性控制疼痛、穩(wěn)定骨骼和抑制腫瘤生長。消融減輕疼痛的機(jī)制包括以下方面：①破壞骨膜和骨皮質(zhì)疼痛神經(jīng)纖維，抑制疼痛傳遞；②減輕腫瘤負(fù)荷，減少通過神經(jīng)末梢的疼痛傳播；③降低破骨細(xì)胞活性；④腫瘤細(xì)胞壞死導(dǎo)致神經(jīng)刺激因子釋放減少[9]。

1.1 消融方法

1.1.1 射頻消融 射頻消融是目前研究和報道最多的消融技術(shù)[10]，通過施加高頻率電流產(chǎn)生熱量使腫瘤組織局部高溫(70℃～100℃)而發(fā)生凝固性壞死。射頻消融受組織阻抗、灌注和通氣的影響較大，消融探針尖端產(chǎn)生的熱量不易通過相鄰骨骼，尤其是因炎癥反應(yīng)而增厚的骨骼，因而射頻消融更適用于治療受骨骼遮擋且體積較小的病變。但骨為高阻抗組織，對熱的傳導(dǎo)不良，可在一定程度上影響射頻消融效果。

1.1.2 冷凍消融 冷凍消融基于焦耳-湯姆森理論，利用低溫直接損傷細(xì)胞和血管，其目標(biāo)溫度一般設(shè)定為-20℃～-40℃，使組織發(fā)生完全壞死。冷凍消融的優(yōu)點主要為術(shù)中和術(shù)后疼痛較輕，消融過程中可清晰顯示膨脹冰球，并可同時使用多個冷凍探頭。Callstrom等[11]采用冷凍消融治療常規(guī)治療失敗或拒絕常規(guī)治療的骨轉(zhuǎn)移疼痛患者，治療后24周隨訪結(jié)果顯示，69%患者平均簡明疼痛評估量表評分至少降低2分，需長期服用阿片類藥物的患者中，83%在冷凍消融治療后服用量降低。

1.1.3 微波消融 與其他消融方法相比，微波消融具有單個探針消融體積大、溫度上升快、消融時間短、受碳化及血流灌注影響小等優(yōu)點[12-15]。微波消融主要通過電磁微波攪動水分子來加熱組織，在被加熱組織和周圍組織中產(chǎn)生摩擦，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[16]。微波消融對高阻抗組織的效果更好。骨組織具有相對滲透性和低傳導(dǎo)性，有助于微波穿透更深，故微波消融對骨轉(zhuǎn)移疼痛的改善效果通常好于射頻消融。

1.2 注意事項 影像學(xué)引導(dǎo)物理消融治療骨轉(zhuǎn)移疼痛前，應(yīng)仔細(xì)篩選患者和目標(biāo)病灶，治療前通過體格檢查明確疼痛位置，根據(jù)疼痛量表確定疼痛程度。消融通常適用于中度疼痛患者，即24 h內(nèi)最高視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)為4分者，而很難緩解輕度疼痛(VAS 0～3分)，對后者給予鎮(zhèn)痛藥后通?？擅黠@緩解。物理消融為局灶性治療，故選擇適應(yīng)證時，應(yīng)盡量選擇骨轉(zhuǎn)移病灶僅有1個或2個的癌性疼痛患者，因為存在多發(fā)病灶時，通常難以準(zhǔn)確定位疼痛的來源，尤其伴有彌漫性疼痛時，應(yīng)采用全身治療。對溶骨性、溶骨-成骨混合性或軟組織轉(zhuǎn)移為主的病灶適于進(jìn)行消融治療；而單一成骨性病變通常為多灶性，雖可行消融治療，但可能需要通過骨活檢裝置或鉆頭放置消融施加器[17]。

在消融期間應(yīng)注意保護(hù)腫瘤鄰近組織結(jié)構(gòu)，尤其是皮膚和神經(jīng)。通常認(rèn)為若消融區(qū)距離皮膚和神經(jīng)超過1 cm，熱消融時無需采用絕緣措施[18]，否則必須采取保護(hù)措施，如溫度監(jiān)測、神經(jīng)功能監(jiān)測和隔熱等。在皮膚和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)中置入熱電偶可實現(xiàn)溫度監(jiān)控。溫度高于45℃或低于10℃可能具有神經(jīng)毒性，腦電圖、肌電圖和誘發(fā)電位等檢查可用于監(jiān)測神經(jīng)功能。皮下注射5%葡萄糖或注入CO2氣體亦可避免皮膚灼傷和神經(jīng)損傷。進(jìn)行熱消融或冷凍消融時亦可通過放置冰袋或溫生理鹽水包來保護(hù)皮膚；但在進(jìn)行射頻消融時，不建議采用生理鹽水包進(jìn)行保護(hù)，以免其可能起到熱導(dǎo)體作用。

2 影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛

影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)是一種較新的微創(chuàng)技術(shù)，除可穩(wěn)定骨骼外，還能減輕疼痛，并控制腫瘤進(jìn)展[19]。骨水泥成形術(shù)中可單獨注射聚甲基丙烯酸甲酯，也可與其他器械(螺釘、金屬或聚醚醚酮植入物)組合使用，取決于病變部位和此區(qū)域承受的力[20-21]。脊柱主要承受軸向力，甲基丙烯酸甲酯是治療腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移的理想材料，但對承受旋轉(zhuǎn)力和剪切力等多重應(yīng)力的周邊骨轉(zhuǎn)移的效果不佳，故單獨使用骨水泥成形術(shù)可能對股骨頸病變和涉及髓質(zhì)的長骨病變無效，且存在二次骨折的風(fēng)險。骨水泥的張力弱而壓縮力強(qiáng)，彎曲彈性模量低于皮質(zhì)骨[22]，在承受旋轉(zhuǎn)力和剪切力的位置植入髓內(nèi)固定器械可增加骨水泥的穩(wěn)定性。增強(qiáng)骨成形術(shù)(如空心螺釘固定或與水泥注射配合)有利于克服單一骨成形術(shù)的局限性[8]。

總之，影像學(xué)引導(dǎo)骨水泥成形術(shù)是治療病理性骨折的姑息技術(shù)，亦是預(yù)防性技術(shù)，可增強(qiáng)病理性骨折風(fēng)險較高的溶骨性骨轉(zhuǎn)移患者骨穩(wěn)定性，且可與各種消融技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

3 影像學(xué)引導(dǎo)物理消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛

目前有關(guān)影像學(xué)引導(dǎo)消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的報道[23-33]較少。Masala等[23]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)引導(dǎo)物理消融和經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)可使治療效果疊加，二者具有協(xié)同效應(yīng)：在骨水泥成形術(shù)前進(jìn)行消融可破壞腫瘤組織，且消融所形成的血栓使椎旁靜脈栓塞，抑制骨水泥滲漏，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥；此外，負(fù)重區(qū)域骨轉(zhuǎn)移灶消融后可出現(xiàn)骨壞死和骨質(zhì)疏松，骨水泥成形術(shù)可增加骨穩(wěn)定性，減少病理性骨折的發(fā)生。既往研究[24-25]結(jié)果顯示，射頻消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛可明顯緩解患者疼痛癥狀并改善其生存質(zhì)量。射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)治療腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移不僅可緩解疼痛、控制局部腫瘤進(jìn)展，還可增加椎體的穩(wěn)定性[26-28]。

冷凍消融后實施經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)應(yīng)在冰球融化后進(jìn)行，以免影響甲基丙烯酸甲酯的聚合作用。Kurup等[29]報道，冷凍消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)可減輕腫瘤髖臼轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀，抑制骨折進(jìn)展，減少新發(fā)病理性骨折，且完全或不完全冷凍消融治療后患者疼痛緩解程度相似。Coupal等[30]研究報道，冷凍消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療腫瘤骨盆轉(zhuǎn)移安全、有效，可緩解疼痛，顯著改善患者生存質(zhì)量。

針對微波消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)用于治療骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道[31-33]較少。Pusceddu等[31]對35例不同部位原發(fā)腫瘤患者的37個骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行影像學(xué)引導(dǎo)微波消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)，結(jié)果顯示治療后1周所有患者疼痛減輕，治療后1周、1個月、6個月VAS評分分別降低84%、90%和90%，治療后1個月和6個月分別有100%和98%患者步行距離增加，治療后1年隨訪中骨轉(zhuǎn)移部位均未出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展或病理性骨折。Khan等[32]對69例不同原發(fā)腫瘤患者的102個脊柱轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行微波消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)治療前、治療后2～4周、20～24周VAS評分分別為(7.0±1.8)分、(2.0±1.8)分和(2.0±2.1)分；對治療后存活20～24周的61患者的隨訪結(jié)果顯示，59例無局部進(jìn)展，僅2例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，分別為神經(jīng)熱損傷和皮膚灼傷。

綜上所述，影像學(xué)引導(dǎo)物理消融聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛安全、有效，二者協(xié)同作用可緩解疼痛、增強(qiáng)骨穩(wěn)定性，降低病理性骨折風(fēng)險。但既往研究[25-33]多為單臂觀察，且缺乏1級臨床證據(jù)支持，有待對更大樣本量進(jìn)行中長期研究。