王麗園，段永強，劉 玲

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指以胃腺萎縮甚至消失為特征的消化系統(tǒng)常見病和難治性疾病。該病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病的發(fā)生與情緒、飲食、年齡、環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)。其中肝胃不和型胃痞多與情志因素相關(guān)，或因情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣機不暢，或因暴怒傷肝導(dǎo)致肝氣亢盛、橫逆犯脾。

王道坤教授是享受國務(wù)院政府特殊津帖的著名專家，第三、五批、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省首屆名中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床特聘專家，教學(xué)名師。王教授臨證中既善攻邪又嫻扶正，技藝精湛，對中醫(yī)傷寒、易水、溫補學(xué)派研究頗深，對脾胃病、腎病等亦有獨特認(rèn)識，尤其擅長治療脾胃病。王教授自擬經(jīng)驗方——疏肝和胃湯、化瘀消痞湯、枳殼益胃湯等治療慢性萎縮性胃炎療效確切，其中疏肝和胃湯主治脾胃虛弱、中焦氣滯兼有肝郁病機的慢性萎縮性胃炎，方證對應(yīng)，療效明顯。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授運用疏肝和胃湯治療肝胃不和型慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

肝胃不和型胃痞發(fā)病多因情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄、氣機失調(diào)、胃失和降所致。《臨癥指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！碧热羟橹静凰欤瑒虞m憂思惱怒，則肝失疏泄，氣機失調(diào)，進(jìn)而影響脾胃。《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！敝赋霰┡瓕?dǎo)致肝氣太過，中焦氣機不暢，發(fā)為痞證。肝氣郁滯，肝失疏泄，氣機不暢，胃失和降，則胃脘及脅肋部疼痛，正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛, 上支兩脅?！蓖踅淌谡J(rèn)為慢性萎縮性胃炎病機為“脾胃虛弱，氣滯痰凝絡(luò)瘀”，其中脾胃虛弱是病機關(guān)鍵，同時提出“脾胃是氣血陰陽生化之源，四時養(yǎng)生，安和五臟皆以胃氣為本”[1]。王教授臨證治療慢性萎縮性胃炎重視調(diào)理脾胃。肝胃不和型慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)多為胃脘脹痛或胃脘嘈雜，口苦，噯氣，脅肋痛，平素情志不舒，舌質(zhì)淡紅，苔厚，脈弦。王教授認(rèn)為：該證型病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。脾、胃同居中焦，互為表里。脾為臟，屬陰，脾氣主升；胃為腑，屬陽，胃氣主降。故有“脾以升為健，胃以降為和”之論。王教授指出：治療肝胃不和型胃痞證時，既要順應(yīng)脾胃升降之性，又要顧及他臟氣機條暢，尤其重視肝氣調(diào)達(dá)。王教授根據(jù)多年經(jīng)驗自擬經(jīng)驗方—疏肝和胃湯，治療肝胃不和型胃痞獲得了較好療效。

2 疏肝和胃湯

2.1 方劑來源

疏肝和胃湯由四逆散合二陳湯等加減化裁而來。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，出自《傷寒論》第318條，原文用于治療少陰病。王教授臨證常用本方治療慢性胃炎、胃潰瘍、膽囊炎等肝脾(胃)不和、肝膽氣郁者。二陳湯出自《太平惠民和劑局方·卷四》，藥物組成為半夏、橘紅各五兩，白茯苓三兩，炙甘草一兩半。雖然《太平惠民和劑局方》并未明確記載二陳湯的功用，但后人根據(jù)其組成及主治對其功用進(jìn)行了總結(jié)，如《證治匯補》曰：“健脾燥濕，順氣和中化痰，安胃氣，降逆氣?！爆F(xiàn)代方劑學(xué)將二陳湯功用概括為燥濕化痰、理氣和中。疏肝和胃湯由此兩方化裁而來，常用于治療肝胃不和型慢性萎縮性胃炎。

2.2 方劑功效及方解

疏肝和胃湯[2]藥物組成：柴胡15 g，枳實15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，法半夏12 g，茯苓15 g，香附12 g，延胡索10 g，紫蘇梗12 g，海螵蛸15 g。方中柴胡疏肝解郁，升達(dá)陽氣，通達(dá)氣機；枳實乃胃家之宣品，行氣破滯，解郁降逆，與柴胡合用，一升一降，調(diào)理氣機；白芍?jǐn)筷幦岣?，瀉肝緩急；炙甘草益氣緩急和中；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓健脾滲濕；法半夏燥濕化痰，降逆和胃；香附調(diào)經(jīng)理氣，助柴胡行氣解郁；延胡索活血行氣止痛；蘇梗理氣寬中；海螵蛸制酸止痛。諸藥合用，共奏疏肝理氣、和胃止痛、健脾化痰之效。王教授臨證治療肝胃不和型慢性萎縮性胃炎時常在上方基礎(chǔ)上隨癥加減。對于胃脘脹氣甚者，加木香、砂仁，加強理氣和胃之效；嘈雜、泛酸甚者，加黃連、吳茱萸，辛開苦降；食滯納呆、大便不暢者，加厚樸、檳榔，行氣消滯；大便不通者，加大黃、芒硝，瀉下通便；口干舌紅者，加黃芩、蒲公英、山梔子，清瀉郁熱；腰膝酸困者，加杜仲、菟絲子，補益肝腎，強健筋骨；病理檢查提示腸化生伴異型增生者，加三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草，活血散結(jié)，解毒防變。

3 病案舉例

例1 患者，男，61歲，2017年5月16日初診。主訴：胃脘脹滿5個月。現(xiàn)癥：胃脘胸脅脹滿，噯氣頻頻，腸鳴，矢氣頻，易心煩易怒，納少，不敢食，眠可，大便溏、1 d 2次，舌淡暗,苔白厚，舌下靜脈曲張中度，脈弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎Ⅰ級伴糜爛Ⅱ級。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝胃不和、脾胃虛寒。治宜疏肝理氣，溫中和胃。方予疏肝和胃湯合理中湯加減，處方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g，海螵蛸30 g，浙貝母30 g，米炒黨參15 g，干姜10 g，生姜3片，大棗3枚。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后1 h口服。同時囑患者飲食清淡，舒暢情志。2017年5月23日二診：胃脘脹滿減輕，仍胸脅不適，大便偏干、2 d 1次，舌淡暗，苔白厚，舌下靜脈曲張中度，脈弦。上方加劉寄奴15 g，繼服15劑。2017年6月6日三診：癥狀大減，偶有噯氣和胸脅不適，大便質(zhì)可、1～2 d 1次，舌苔白厚、邊有齒痕。上方加厚樸12 g，再服30劑。2017年7月6日四診：偶噯氣，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌下靜脈曲張輕度，脈弦。上方加檳榔10 g、木香10 g，繼服30劑。2017年8月6日五診：納馨眠安，諸癥消失，舌脈正常。上方繼續(xù)口服，同時給予王教授自擬方萎胃靈1號、景芪愈潰膠囊口服以鞏固療效。治療1年后，患者病愈。

按 本例患者初診癥見胃脘及胸脅脹滿、噯氣、矢氣頻、泛酸、納少、便溏，且平素易心煩易怒，究其原因，多因情志不暢導(dǎo)致肝氣郁滯，橫逆犯胃，氣機升降失常，最終肝胃不和?！毒霸廊珪てM》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！惫矢挝覆缓?、肝氣犯胃、胃失和降、胃氣上逆是本例患者的基本病機。此外，患者腸鳴、便溏，王教授辨證其為肝郁氣滯、脾胃虛寒。方用疏肝和胃湯合理中湯，療效顯著。

例2 患者，男，51歲，2017年3月9日初診。主訴：胃脘脹伴疼痛2個月。現(xiàn)癥：胃脘脹滿伴疼痛，泛酸，平素心煩易怒，納少，眠可，二便調(diào)，舌淡紅、邊有齒痕，舌下靜脈曲張中度，苔黃厚，脈弦細(xì)。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎(胃竇)。病理檢查示：①萎縮性胃炎中度；②腸化生中度，伴不典型增生輕度。實驗室檢查示：中性粒細(xì)胞(+)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝胃不和。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方予疏肝和胃湯加減，處方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g(沖服)，海螵蛸30 g，浙貝母30 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，白花蛇舌草15 g，黃芪30 g，生姜3片，大棗3枚。30劑。每日1劑，水煎，早晚飯后1 h口服。同時囑患者飲食清淡，舒暢情志。2017年4月9日二診：胃痛減輕，偶爾胃脹，近日口干，夜晚明顯，偶泛酸，大便偏干、2～3 d 1次，舌淡胖、邊有齒痕，舌下靜脈曲張中度，苔厚、偏黃，脈弦細(xì)。上方加麥冬12 g、檳榔15 g，繼服30劑。2017年5月9日三診：癥狀減輕，大便2～3 d 1次，舌淡胖、邊有齒痕，舌下靜脈曲張中度，苔白厚，脈弦細(xì)。上方加法半夏至15 g、三七粉至10 g、黃芪至40 g、檳榔至20 g，繼服30劑。2017年6月8日四診：病情平穩(wěn)，癥狀如前，納眠可，大便偏干、2～3 d 1次、量偏少，舌淡胖，舌下靜脈曲張中度，苔膩、微黃，脈弦細(xì)。上方加白芍至30 g、黃芪至50 g，加藤梨根15 g、神曲15 g，再服30劑。2017年7月9日五診：大便正常，偶爾泛酸，余無明顯不適，納眠可，舌淡紅，苔白、厚膩，脈弦。上方減白芍至15 g、檳榔至15 g，加當(dāng)歸12 g、靈芝15 g，繼服30劑。2017年8月9日六診：納馨眠安，諸癥消失，舌脈正常。繼服上方，同時口服王教授自擬方萎胃靈1號、萎胃靈3號以鞏固療效。1年后隨訪，患者病愈。

按 本例患者因暴怒傷肝，導(dǎo)致肝氣太過，橫逆犯胃，胃失和降?！渡蚴献鹕鷷の竿础吩疲骸拔竿?，邪干胃脘病也，為肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也?！备斡魵鉁?，氣機逆亂，影響水液和血液的正常運行，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)?；颊呱嘞蚂o脈曲張為中度，提示瘀血較為嚴(yán)重，故用三七粉沖服以活血化瘀。二診時，患者口干夜晚明顯，故加浙貝母、麥冬以清熱化痰、養(yǎng)陰生津；大便偏干，故加檳榔以行氣通便；患者病理檢查提示慢性萎縮性胃炎且伴腸化生伴不典型增生，故加三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草以活血散結(jié)、解毒防變。

例3 患者，男，47歲，2017年7月13日初診。主訴：胃脘脹痛3年?，F(xiàn)癥：胃脘脹痛伴噯氣，晨起口苦，口干喜飲，納可，平素汗多，腰部困疼，眠差，二便調(diào)，舌紅，舌下靜脈曲張輕度，苔少，脈弦細(xì)?；颊咂剿厍橹静粫常瑩?dān)憂病情。胃鏡檢查示：①慢性萎縮性胃炎；②胃多發(fā)息肉。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝胃不和、陰虛火旺。治宜疏肝理氣，養(yǎng)陰清熱。方予疏肝和胃湯加減，處方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g，海螵蛸30 g，浙貝母30 g，大腹皮15 g，檳榔15 g，麥冬12 g，生地黃15 g，玄參15 g，石斛15 g，生姜3片，大棗3枚。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后1 h口服。同時囑患者飲食清淡，舒暢情志。2017年7月27日二診：胃脘脹痛減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，仍噯氣，晨起口苦，汗多，舌紅，舌下靜脈曲張輕度，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加浮小麥60 g、佛手15 g，繼服30劑。2017年8月27日三診：噯氣減輕，仍汗多，偶有胃脘脹痛和泛酸，納眠可，二便調(diào)，舌紅，舌下靜脈曲張輕度，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加檳榔至20 g、浮小麥至70 g，減麥冬至6 g、玄參至10 g，加山萸肉15 g、臺烏藥15 g，再服30劑。2017年9月27日四診：納馨眠安，諸癥消失，舌脈正常。繼服上方，同時口服王教授自擬配方萎胃靈1號、景芪愈潰以鞏固療效。半年后隨訪，患者病愈。

按 本例患者不僅有胃脹、噯氣、口苦等胃痞典型癥狀，還伴隨睡眠不佳?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“胃不和則臥不安?！蓖踅淌诓捎檬韪魏臀笢欲湺?、生地黃、玄參等養(yǎng)陰生津藥，不但使胃脘脹痛、噯氣等癥狀改善，而且使患者睡眠情況好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

慢性萎縮性胃炎肝胃不和者多因情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁滯、橫逆犯胃，氣機升降失常而發(fā)病。王教授提倡“治脾胃必調(diào)氣”，強調(diào)在辨治慢性萎縮性胃炎肝胃不和證時可通過疏肝理氣達(dá)到和胃降逆的目的，臨證自擬疏肝和胃湯治療慢性萎縮性胃炎肝胃不和證。在預(yù)后調(diào)護(hù)方面，王教授常囑咐患者保持樂觀的生活態(tài)度，避免生氣；飲食以清淡無刺激食物為主，注意細(xì)嚼慢咽；因本病病情頑固、病程較長，故治療要有耐心。