李愛玉，楊鵬斐

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2015級本科生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)學(xué)中將氣的運動稱為“氣機”，其理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！吧?、降、出、入”為氣機的基本運動形式，四者相互制約共同維持著氣機的協(xié)調(diào)?！端貑枴づe痛論篇》言：“百病生于氣也?！贝嗽捳f明諸多疾病皆與氣機失調(diào)有著密切的聯(lián)系，陽明腑實證亦不例外。陽明腑實證是《傷寒論》的重要內(nèi)容之一，其主要是由于燥熱與腸中糟粕搏結(jié)、阻滯腸腑氣機所致。大腸功能以通為用，以降為順，當大腸阻滯不通，其氣機“降”的功能失常時，臨床便會出現(xiàn)大便秘結(jié)、腹部脹滿、疼痛拒按等癥狀，與西醫(yī)學(xué)中的急性腸梗阻癥狀極為相似。

1 臟腑氣機升降理論

氣機升降理論闡述了升降出入運動的協(xié)調(diào)有維持人體呼吸、飲食、二便等基本生理功能的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“升降出入，無器不有”，但氣機因為人體五臟六腑各自不同的特點而表現(xiàn)出不同的功能，根據(jù)“五臟者，藏精氣而不瀉也”的生理特點，主要表現(xiàn)為五臟氣機內(nèi)守而以“入”為主的基本特征;根據(jù)“六腑者，傳化物而不藏”的生理特點，主要體現(xiàn)六腑氣機降瀉而以“出”為主的基本特征[1]。周學(xué)海[2]言：“內(nèi)傷之病，多病于升降?！北砻骷膊〉陌l(fā)生發(fā)展與氣機升降有著十分密切的聯(lián)系。故筆者在本篇文章中主要論述氣機升降對于陽明腑實證的影響。陽明腑實證與肺、脾、胃、腎、大腸的氣機升降關(guān)系密切。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肺者，氣之本?！狈螝馍l(fā)與肅降作用是肺生理功能的根本，部分醫(yī)家有“肺臟有主氣司呼吸、通調(diào)水道的作用，其功能的發(fā)揮賴于肺臟氣機宣發(fā)、肅降的作用”的認識[2]。脾胃居于中焦，為后天之本，是氣機升降運動的樞紐。《臨證醫(yī)案指南·脾胃門》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼渲衅庵魃澹笟庵鹘禎?，兩者相互為用，共同維持中焦功能。腎為人體元氣之所在?！额愖C制裁·喘證》記載：“腎為氣之根?！薄端貑枴そ饏T真言論篇》言：“腎……開竅于二陰。”腎主納氣的功能對于全身氣機以及魄門開合至關(guān)重要。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！逼涔δ苤饕獮閭鲗?dǎo)糟粕并推動其排出體外，此功能的正常有賴于大腸“氣”的推動作用。

2 從氣機失調(diào)分析陽明腑實證

陽明腑實證中“陽明”意指足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及其所指的胃、大腸兩腑?！秱摗返?80條曰：“陽明之為病，胃家實是也?！逼鋵㈥柮鞑〉谋举|(zhì)概括為“胃家實”3字，此言主要是邪熱入胃與腸中化燥成實而語。腸中糟粕化燥成實，熱勢向上蒸騰，但燥屎結(jié)阻結(jié)于腸內(nèi)，氣機郁滯不通，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，突出表現(xiàn)有不大便，腹部脹滿疼痛，身潮熱，汗出，舌紅苔黃燥，脈大等。其中身潮熱、汗出以及舌脈為里實熱證的特征表現(xiàn)；腸中燥熱內(nèi)結(jié)，氣機阻滯不暢，大腸氣機“降”的功能失常，大便自然干結(jié)不下。秦景明[3]言：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)?！备用鞔_的提出了氣機阻滯為大便秘結(jié)的本質(zhì)所在；胃中燥熱內(nèi)盛，胃氣降濁功能失常，濁氣不降，“濁氣在上，則生瞋脹”，故出現(xiàn)腹部脹滿；熱邪在內(nèi)與腸中糟粕相合，燥屎內(nèi)結(jié)，腸腑氣機雍滯不通，不通則痛，表現(xiàn)出腹部疼痛拒按之癥。陽明腑實證在臨床上常見癥狀并非全部為主癥，亦會表現(xiàn)出很多兼癥。脾胃二者互為表里，故胃中燥熱首先傷及脾，致使脾的氣機升降失調(diào)，運化輸布津液功能失常，臨床表現(xiàn)出嘔惡，納差等癥狀；脾胃為氣機升降之樞紐，故脾胃氣機失調(diào)又可影響其他臟腑氣機出現(xiàn)異常而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[4]。肺與大腸相表里，《醫(yī)精經(jīng)義·上卷》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑……謂傳導(dǎo)肺氣，使不逆也。”兩者氣機相互影響，當大腸氣機不暢時，肺的肅降功能失常，肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀。柴松巖[5]認為：“二陽”(足陽明胃、手陽明大腸)功能正常與否，影響女性月經(jīng)生理與生殖功能。女子胞為奇恒之府，在不同時期氣機守與泄不同，若氣機失調(diào)，守泄功能失常，會出現(xiàn)一系列的月經(jīng)不調(diào)及生殖功能異常。

3 從氣機升降論治陽明腑實證

自古以來，中醫(yī)學(xué)對于陽明腑實證的治療以“下法”為主，提倡用苦寒之品瀉下通便，以達到治療效果。部分醫(yī)家總結(jié)道：凡陽明腑實之燥熱內(nèi)結(jié)者，用峻下實熱、蕩滌燥結(jié)之大承氣湯加減治療，多可取得較為理想的療效[6]。西醫(yī)學(xué)對此病證的治療主要包括胃腸減壓治療、液體治療以及手術(shù)治療等[7]，其治療目的皆為通便、恢復(fù)腸道的功能。中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)治療時，都是以瀉下通便為主，從而使臟腑氣機協(xié)調(diào)、生理功能恢復(fù)。

調(diào)暢臟腑氣機與瀉熱攻下相結(jié)合的思想在中醫(yī)學(xué)部分方劑中有較好的運用，其中張仲景的“三承氣湯”便很好地體現(xiàn)出了這一點。3方均用攻下除積的大黃為主要瀉下之藥，且《日華子本草》中曾提及“大黃宣通一切氣，調(diào)血脈”，說明大黃亦有一定的宣通氣機的功效。大承氣湯攻下除實之力最強，小承氣湯次之，調(diào)胃承氣湯最弱，對于這3個方劑治療力量的強弱，筆者認為區(qū)別不在于大黃與芒硝，而在于枳實與厚樸不同劑量的使用。分析3者藥物組成發(fā)現(xiàn)，大、小承氣湯中均在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上加用了枳實與厚樸2味，用枳實以破氣消積散痞，厚樸下氣除滿，兩藥均用于消除氣滯，調(diào)暢氣機。研究調(diào)胃承氣湯與小承氣湯的方藥配伍發(fā)現(xiàn)大黃用量相同，不同點在于小承氣湯去掉了芒硝與甘草，加用枳實與厚樸2藥，但小承氣湯的攻下力量相對強盛，可以有理由認為兩者攻下力量的差距有大部分源于枳實與厚樸2藥?？偟膩碚f枳實與厚樸兩味藥在承氣湯的瀉下之力方面具有舉足輕重的地位，也可說明調(diào)暢氣機在陽明腑實證治療中的重要性。

“金元四大家”之一朱丹溪首創(chuàng)的“提壺揭蓋法”便有調(diào)暢肺臟氣機以助通下之意?！兜は姆ā吩疲骸胺螢樯辖梗螂诪橄陆?，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉?！贝朔ㄔ缦仍谂R床上主要是開泄肺氣以通利水道，治療癃閉之證，但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，此法對于大便秘結(jié)不通亦有很好的臨床療效[8]。肺主一身之氣，且肺與大腸相表里，大便秘結(jié)不通時，腸中氣機阻滯，必然會上行而影響及肺的氣機；肺的宣發(fā)與肅降功能對于大腸的傳導(dǎo)功能以及魄門的開合十分重要，兩者氣機相互影響，關(guān)系密切，故從宣利肺氣方面入手，間接作用于大腸，使大腸氣機調(diào)暢，從而改善大腸蠕動以及排便功能，使大便順利排出?！稖夭l辨》曰：“陽明溫病，下之不痛，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之……”宣白承氣湯在治療便秘時亦取得了良好的效果，其方中不僅用大黃來瀉下通便，更是運用杏仁與瓜蔞皮二味藥來宣暢肺臟氣機，可以間接加強攻下通便之力，亦體現(xiàn)出了開利肺氣以通大便之意。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)代患者平素喜食肥甘厚味，便秘相較于其他腹痛等表現(xiàn)來說更多見，與此同時，臨床上也涌現(xiàn)出了許多在瀉下通便的同時配合使用調(diào)氣藥物的例子，例如：曹吉勛[9]在診治便秘時，通便的同時常兼以補肺或理肺之法，往往取得顯著療效，其中理肺法主要用于咳喘與便秘并見者，此法便是通過恢復(fù)肺臟的宣發(fā)肅降功能，從而調(diào)暢腸道氣機，使大便得以正常排出；黃穗平[10]認為在臨床治療此類病證時離不開肺與脾胃氣機的調(diào)暢，他常以紫菀配萊菔子，杏仁配枳殼，來開肺氣，使上竅開泄則下竅自通，同時也十分注重調(diào)理脾胃氣機的升降；田振國[11]也提出了“從氣治秘”，認為大便秘結(jié)都可從調(diào)治各臟腑氣機論治，其中疏肝理氣法運用最多，從根本上調(diào)節(jié)大腸的功能，是一種治本達標之法。

4 小 結(jié)

綜上所述，《傷寒論》中陽明腑實證的本質(zhì)及臨床表現(xiàn)可從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣機升降理論得到很好的解釋，從三承氣湯的藥物組成、現(xiàn)代臨床醫(yī)家們的經(jīng)驗及提壺揭蓋法的臨床運用中充分體現(xiàn)出臟腑氣機調(diào)暢對于治療陽明腑實證的重要性。由此可見，臨床治療陽明腑實證時不可單用清熱攻下之劑，應(yīng)充分注意到全身臟腑氣機的調(diào)暢，則會取得事半功倍的效果。