王俊寶，馬淑梅，喬志忠，張譯月

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，青海 西寧 810001)

作為一種干預(yù)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的非手術(shù)治療方法，目前TACE已獲得臨床普遍認(rèn)可[1]。動(dòng)脈供血量在肝腫瘤供血量中占95%以上，即使通過栓塞動(dòng)脈可阻斷90%以上的腫瘤血供，但仍存在部分殘留。超聲評(píng)估HCC患者TACE療效的技術(shù)手段多樣，且具有各自的側(cè)重點(diǎn)，可從不同方面提供有價(jià)值的參考信息。

1 二維超聲

二維超聲可直觀顯示TACE術(shù)后HCC病灶的大小、形狀及內(nèi)部回聲改變,還可探及病灶周圍、遠(yuǎn)處有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。張英華等[2]研究報(bào)道，通過二維聲像圖表現(xiàn)可對(duì)HCC術(shù)后療效進(jìn)行分析與評(píng)估，腫瘤大小變化是重要的參考依據(jù)，TACE術(shù)后HCC病灶縮小≥50%為顯著有效，腫瘤較術(shù)前縮小但縮小程度<50%為有效，腫瘤大小無明顯變化且維持1個(gè)月以上為穩(wěn)定，腫瘤體積增大或病情惡化為無效。但另有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)，以二維超聲復(fù)查TACE術(shù)后HCC患者時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶消失或顯示不清的情況，認(rèn)為其對(duì)TACE術(shù)后的療效評(píng)估存在局限性。郭昌宇等[4]利用二維超聲融合導(dǎo)航CT或MRI技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、清晰地監(jiān)測(cè)肝腫瘤的部位和范圍，從而為后續(xù)臨床干預(yù)及療效評(píng)估提供支持。

2 超聲血流成像

TACE治療后，HCC病灶中常存在殘留活性組織,尤其是依賴門靜脈供血的周邊病灶，病變組織殘留為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[5]。通過CDFI可清晰觀察HCC病灶內(nèi)和周圍的血流分布，檢測(cè)血流速度，還可評(píng)估門靜脈壓力和靜脈瘤栓等情況。劉健等[6]應(yīng)用CDFI將HCC病灶血供分為4個(gè)級(jí)別(0級(jí)，病灶內(nèi)部及周邊未探及血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，病灶內(nèi)部或周邊探及 1～2個(gè)點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，病灶內(nèi)部或周邊探及3～4個(gè)點(diǎn)棒狀血流信號(hào)或病灶內(nèi)部探及1條較長血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，病灶周邊見血流環(huán)繞且病灶內(nèi)部探及較多短線狀血流信號(hào)或≥2條較長血流信號(hào))，將其中Ⅱ、Ⅲ級(jí)定義為血供豐富，0、Ⅰ級(jí)定義為乏血供，發(fā)現(xiàn)血供豐富與乏血供病灶TACE治療有效率分別為69.9%和52.6%，認(rèn)為TACE治療對(duì)CDFI可探及明顯血流信號(hào)的HCC病灶療效更好；此外還根據(jù)CDFI所探及血流信號(hào)的形態(tài)學(xué)特征將其分為5種類型(籃網(wǎng)狀、分支狀、穿入性、短線狀及星點(diǎn)狀)，發(fā)現(xiàn)籃網(wǎng)狀、分支狀及穿入性HCC病灶TACE術(shù)后療效更好。蔣桂英[7]對(duì)72例原發(fā)性HCC患者分別于TACE術(shù)前、術(shù)后7天及術(shù)后30天行CDFI檢查，評(píng)價(jià)TACE前后肝動(dòng)脈及門靜脈血流參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月肝動(dòng)脈峰值流速和平均流速均較術(shù)前明顯減低(P均<0.05)，門靜脈平均流速較術(shù)增加(P<0.05)。此外，能量多普勒超聲(color Doppler energy， CDE)有助于監(jiān)測(cè)HCC病灶內(nèi)或周邊速度較低的血流信號(hào)，從而為術(shù)后評(píng)價(jià)及臨床干預(yù)提供更多參考信息[8]。

3 CEUS

經(jīng)靜脈CEUS(intra-venous CEUS， IV CEUS)是一種可在無電離輻射情況下實(shí)現(xiàn)腫瘤可視化的技術(shù)，對(duì)于HCC病灶，普遍采用IV CEUS檢查方法，即經(jīng)外周靜脈(首選肘正中靜脈)團(tuán)注約2.4 ml聲諾維(SonoVue)造影劑，隨后推注5 ml生理鹽水沖洗，同時(shí)啟動(dòng)造影模式，計(jì)時(shí)觀察4～6 min[9]。Xuan等[10]報(bào)道，血管內(nèi)皮生長因子和C反應(yīng)蛋白過高及CEUS達(dá)峰時(shí)間過長提示HCC患者TACE術(shù)后預(yù)后較差。Moschouris等[11]發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)肝內(nèi)進(jìn)展性病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯高于IV CEUS(P=0.002)，并認(rèn)為MRI是TACE術(shù)后療效評(píng)估的最佳成像方式。而蔣明等[12]認(rèn)為IV CEUS在診斷肝癌介入治療后陽性病灶的敏感度及準(zhǔn)確率方面較對(duì)比增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT， CECT)及MRI更高。

經(jīng)動(dòng)脈CEUS(intra-arterial CEUS， IA CEUS)是在目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)直接注射造影劑進(jìn)行成像的超聲檢查技術(shù)，可更有選擇性地評(píng)估腫瘤動(dòng)脈血供情況。有學(xué)者[13]通過IA CEUS引導(dǎo)HCC超選擇性TACE治療，將微導(dǎo)管置于腫瘤供血的動(dòng)脈節(jié)段(亞段)后，通過微導(dǎo)管注射SonoVue稀釋懸浮液進(jìn)行成像，發(fā)現(xiàn)IA CEUS對(duì)66.6%的HCC病灶TACE術(shù)后療效有積極影響——采用IA CEUS可鑒別病灶的供血?jiǎng)用}及非供血?jiǎng)用}，有助于減低非靶向栓塞的危害。Lekht等[14]研究發(fā)現(xiàn)部分HCC患者經(jīng)多次TACE治療后，DSA或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)MRI(contrast enhanced MRI， CEMRI)均顯示消融區(qū)域無明顯強(qiáng)化征象，提示未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤活性組織，但通過微導(dǎo)管注射SonoVue造影劑至可疑腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)行IA CEUS檢查，可見動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或門靜脈期、延遲期造影劑消退，提示存在活性病灶，表明利用IA CEUS可選擇性地評(píng)估腫瘤動(dòng)脈供應(yīng)，從而識(shí)別腫瘤活性組織，更好地評(píng)估TACE術(shù)后情況。

3D CEUS技術(shù)的發(fā)展促使臨床肝臟局灶性病變的診斷水平顯著提高。Dong等[15]報(bào)道，動(dòng)態(tài)3D CEUS在顯示HCC病灶的空間位置關(guān)系、血供情況、局部微灌注和解剖學(xué)特征方面均優(yōu)于常規(guī)CEUS，可清晰顯示HCC病灶的邊界和供血?jiǎng)用}的更多細(xì)節(jié)及供血血管特征；但Bartolotta等[16]認(rèn)為在表征HCC經(jīng)TACE干預(yù)之后完全滅活或存在腫瘤殘留時(shí)，常規(guī)CEUS與3D CEUS并無明顯差別。

CEUS可與CT、MRI及DSA等其他影像學(xué)檢查技術(shù)實(shí)現(xiàn)融合，用于TACE術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)與評(píng)估HCC。Ross等[17]采用CEUS與CECT或CEMRI的容積導(dǎo)航圖像融合技術(shù)，于TACE術(shù)后24 h內(nèi)通過觀察HCC病灶的毛細(xì)血管灌注評(píng)估治療成功率，而CT在這一時(shí)期的評(píng)估能力有限。通過CEUS與CT或MRI的實(shí)時(shí)融合，可精確定位腫瘤病變，探測(cè)腫瘤血供，還能實(shí)現(xiàn)多平面成像，從而發(fā)現(xiàn)超聲檢查難以顯示的HCC病灶。

4 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢

超聲檢查是引導(dǎo)肝穿刺活檢最常用的技術(shù)，可實(shí)時(shí)清晰顯示穿刺路徑，以便隨時(shí)調(diào)整針尖位置，提高穿刺成功率，減低穿刺過程中對(duì)重要器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)[18]。

TACE術(shù)后，巨塊型HCC由于組織液化、壞死，穿刺活檢時(shí)可能出現(xiàn)假陰性，或診斷結(jié)果與CT、MRI診斷不一致。林元強(qiáng)等[19]對(duì)73個(gè)肝臟腫瘤病灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)CEUS引導(dǎo)肝穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲引導(dǎo)，并認(rèn)為對(duì)最大徑<2 cm且內(nèi)部不均勻、邊界模糊、Adler血流分級(jí)0或1級(jí)、距離體表超過5 cm的HCC病灶，在條件允許的情況下應(yīng)采用CEUS引導(dǎo)穿刺活檢。CEUS與肝穿刺活檢技術(shù)的結(jié)合有助于對(duì)TACE治療效果做出精準(zhǔn)判斷。

5 超聲彈性成像定量分析

超聲彈性成像技術(shù)中,聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于定量分析人體臟器病變彈性特征，但患者呼吸配合欠佳、病灶位置較深、鄰近組織的運(yùn)動(dòng)等客觀因素仍會(huì)影響彈性成像的穩(wěn)定性[20]。

VTQ技術(shù)通過聚焦聲脈沖輻射力作用于組織，不同的組織受力后產(chǎn)生不同的剪切波，對(duì)剪切波速度(shear wave velocity， SWV)進(jìn)行檢測(cè)，可反映組織剛度的變化，從而鑒別病變組織[21]。包中濤等[22]應(yīng)用VTQ技術(shù)對(duì)肝局灶性病變患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)SWV為2.08 m/s可作為鑒別良惡性病變的診斷界值。安慶蘭[23]研究發(fā)現(xiàn)，VTQ與CEUS在診斷HCC病灶完全滅活、復(fù)發(fā)及殘留方面無明顯差別，提示VTQ用于評(píng)估TACE術(shù)后療效具有臨床適用性。

SWE技術(shù)原理與VTQ相似。與其他彈性成像技術(shù)相比，SWE方法簡捷且分辨率較高，可將彈性的空間變化轉(zhuǎn)變?yōu)槎S模式圖像[24]。宋毅[25]對(duì)160個(gè)肝臟病灶采用SWE技術(shù)進(jìn)行測(cè)量分析，發(fā)現(xiàn)HCC的楊氏模量為(13.98±4.38)kPa，且與肝血管瘤、增生結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移瘤的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROC曲線顯示，鑒別肝臟良惡性病變的楊氏模量臨界點(diǎn)為 16.3 kPa，敏感度為68.9%，特異度為54.4%。

6 小結(jié)

多種超聲檢查技術(shù)均可用于評(píng)估TACE治療HCC療效。CDFI與CEUS能在不同程度上分辨TACE術(shù)后HCC病灶血供情況，后者在實(shí)體腫瘤術(shù)后評(píng)估領(lǐng)域的地位已被臨床廣泛認(rèn)可[26]，但目前對(duì)CEUS評(píng)估TACE療效的時(shí)機(jī)選擇尚未達(dá)成共識(shí)[27]。

目前臨床常用的CECT在檢測(cè)殘留腫瘤活性組織方面具有其局限性，一方面是由于TACE術(shù)后病灶內(nèi)碘油沉積， CECT表現(xiàn)為高密度，加之容積效應(yīng)的干擾，有時(shí)難以鑒別具有活性的腫瘤組織；另一方面，由于TACE術(shù)后病灶內(nèi)局部碘油缺失，除HCC活性病灶外亦可能為出血灶、壞死前梗死及纖維化，也對(duì)其評(píng)估的準(zhǔn)確率造成影響[28]。通過IV CEUS、IA CEUS、3D CEUS及超聲彈性成像定量分析等新技術(shù)可克服CECT在評(píng)估TACE療效時(shí)的限制，具有較好前景，但目前實(shí)際應(yīng)用這些技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有限。在肝臟局灶性病變的診療中，尤其在評(píng)估實(shí)體腫瘤術(shù)后療效領(lǐng)域中，VTQ和SWE的應(yīng)用仍較少，還需要更多大樣本、多中心研究進(jìn)一步觀察。