張亞運 梁寶權(quán)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦科，江蘇蘇州 215002

婦科微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過20余年的高速發(fā)展，越來越追求極致微創(chuàng)化甚至無創(chuàng)化，而單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS）[1]正是基于近幾年來興起的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的基本理念而發(fā)展起來的，即盡量減少或隱藏皮膚的手術(shù)瘢痕、減少術(shù)后疼痛及加快患者術(shù)后康復(fù)。雖然中國大陸的LESS 在全球的微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域起步較晚，但近幾年在國內(nèi)眾多婦科醫(yī)師的共同努力探索下，該技術(shù)已經(jīng)與國際發(fā)展水平保持同步甚至領(lǐng)先地位。筆者通過回顧近年來國內(nèi)外婦科經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（TU-LESS）的進展，意在了解目前國內(nèi)外該技術(shù)已有的發(fā)展水平，同時研究需要解決的問題及今后的發(fā)展方向。

1 發(fā)展歷程

1969年，Wheeless 首先開展了經(jīng)臍單通道輸卵管絕育術(shù)，開創(chuàng)了婦科領(lǐng)域單孔腹腔鏡手術(shù)的先河，隨后1971年LESS 全子宮切除術(shù)得到應(yīng)用[1]；而在國內(nèi)，何萃華等[2]首次報道了TU-LESS 女性輸卵管絕育術(shù)，開啟了大陸婦科TU-LESS 的發(fā)展歷程。之后高樹生等[3]報道了TU-LESS 異位妊娠輸卵管切除術(shù)，隨著單孔腹腔鏡設(shè)備的改進和醫(yī)生手術(shù)技巧的提升，以及患者對術(shù)后傷口美容的要求越來越高，LESS 進入了高速發(fā)展階段。馬秀清等[4]報道了TU-LESS 輔助陰式全子宮切除術(shù)；張俊吉等[5]報道了TU-LESS 全子宮切除術(shù)；同年孫大為等[6]報道了TU-LESS 子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)；2017年王延洲等[7]報道了TU-LESS 早期卵巢癌分期手術(shù)及早期宮頸癌廣泛子宮+盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，至此，TU-LESS 的手術(shù)范圍幾乎與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)范圍一致。

2 應(yīng)用優(yōu)勢及技術(shù)探索

2.1 應(yīng)用優(yōu)勢

在多種經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡手術(shù)中，以臍孔作為單孔腹腔鏡的入路有著自身的優(yōu)勢：①臍孔本身為人類先天性體表殘留的瘢痕，術(shù)后的切口瘢痕掩蓋于臍孔皺褶中，瘢痕不明顯，具有良好的美容效果。②臍孔相對其他入路具有簡單、安全且空間定位良好的優(yōu)點。臍孔位于體表，且一般臍孔周圍無重要臟器相連，故臍孔入路較其他入路技術(shù)門檻相比較低；同時經(jīng)臍孔操作與傳統(tǒng)腹腔鏡操作方位相似，對于有傳統(tǒng)腹腔鏡操作技能的醫(yī)生來說更容易上手；另外，相對于經(jīng)口腔、肛門、陰道或其他臟器的入路方式，臍孔入路有著污染機會少且不破壞其他臟器完整性的優(yōu)勢。隨著腔鏡技術(shù)的日益精進，以及手術(shù)器械的日益完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于婦科各類手術(shù)中，在各類良惡性腫瘤的治療中均得到開展。婦科TULESS 相比于普外科手術(shù)有著自身的優(yōu)勢[8]：從解剖學(xué)上看，女性生殖器官主要位于盆腔且相對游離，其解剖位置較為局限，術(shù)中一般不需要大范圍的探查操作，同時婦科臟器通過陰道與外界相通，因此天然多了一個手術(shù)入路，在LESS 的實施上相對于普外科手術(shù)更加方便。

2.2 技術(shù)探索

目前，常見的臍孔入路有如下幾種方式，①單切口單通道置入法：可以通過TRIPORT、SILSPORT、HangtPORT等專為單孔腹腔鏡訂制PORT 置入，在臍部做2.0～2.5 cm 切口，切開皮膚、腹直肌、腹膜，以開放式方式進入腹腔[9]。手術(shù)切口方向有兩種，即沿臍周上方弧形切口、經(jīng)臍縱切口。臍周弧形切口相對經(jīng)臍縱切口局部組織更厚，在進入腹腔時層次分離要求更高，但對臍孔本身影響較小，理論上降低了術(shù)后臍孔疝的發(fā)生率，但從已有的文獻(xiàn)來看，尚未有明確的術(shù)后臍疝的病例報道，而兩種切口方式在手術(shù)操作過程中沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)劣之分。②單切口多通道置入方法：在臍部做2.0～2.5 cm 切口，切開皮膚，游離皮下組織，將皮膚外翻，暴露至腹直肌前鞘，于此切口頭側(cè)緣刺入10 mm 穿刺器，腹腔內(nèi)充入CO2形成人工氣腹，觀察腹腔結(jié)構(gòu)，盡量靠此切口外側(cè)緣刺入2個5 mm穿刺器，3個穿刺器在切口下形成一個等腰三角形的關(guān)系[9]；這種入路方式與傳統(tǒng)腹腔鏡入路類似，只是將所有TORCAR 全部放置于臍孔切口。

目前這兩種入路各有優(yōu)劣：單切口單通道手術(shù)中取標(biāo)本更容易，肚臍切口撐開后直徑可達(dá)3 cm，使術(shù)中標(biāo)本取出更方便，如在輸卵管妊娠手術(shù)中可以完整取出輸卵管而不用擔(dān)心絨毛被擠壓脫落，卵巢畸胎瘤等含有骨骼等質(zhì)硬組織取出時更便捷而不需要擔(dān)心在切口處嵌頓，子宮肌瘤剔除術(shù)可以直接在切口處通過“削蘋果”方式取出肌瘤組織而不需要使用旋切器，減少肌瘤粉碎時肌瘤組織脫落播散及旋切器操作不當(dāng)帶來的誤損傷。但單切口單通道的手術(shù)往往需要專門的PORT 裝置，這就增加患者的手術(shù)成本，未被國內(nèi)大部分醫(yī)院普遍引進。也有部分醫(yī)生通過橡膠手套配合TORCAR等自制單孔PORT 來操作取得較好的手術(shù)效果并大大降低手術(shù)成本，但自制PORT 在密閉性以及操作便利上還是與專業(yè)PORT 存在一定的差距。

2.3 與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)對比

根據(jù)目前已有的TU-LESS 相關(guān)研究，大部分研究者都得出了TU-LESS 相對于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)能夠在不增加手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)切口創(chuàng)傷及術(shù)后切口疼痛、縮短住院時間，同時得到更好的美容效果的結(jié)論；部分研究表明，TU-LESS 手術(shù)的時長大于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[10]，但隨著手術(shù)技術(shù)的嫻熟以及助手間配合默契程度的增加，兩者手術(shù)時間的差異也逐漸縮短[11]，說明單孔腹腔鏡存在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，在器械的改進以及新技術(shù)的掌握上需要手術(shù)醫(yī)師不斷加強熟練度；另一部分研究表示兩者手術(shù)時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，不同研究在TU-LESS 術(shù)后患者切口疼痛評分的結(jié)果存在差異：國內(nèi)外大多數(shù)研究認(rèn)為，單孔腹腔鏡術(shù)后24 h左右患者的視覺模擬評分（VAS）高于傳統(tǒng)腹腔鏡組[13]。分析其原因：TU-LESS 手術(shù)臍部切口一般大于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口，術(shù)中需多層縫合，導(dǎo)致切口內(nèi)異物增加，因此患者疼痛感較傳統(tǒng)腹腔鏡顯著。這些研究認(rèn)為，減少切口不一定能減少患者術(shù)后VAS 評分，但這兩種手術(shù)方式在術(shù)后第2天的VAS 評分基本沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異[14-15]。而國內(nèi)部分研究認(rèn)為，TULESS 手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)能減輕患者術(shù)后VAS 評分[16]。究其原因，可能是VAS 評分無法做到盲法研究，因此患者的主觀判斷及感受對研究結(jié)果有較大影響。

3 問題及展望

TU-LESS 手術(shù)相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在以下問題：缺乏常規(guī)的手術(shù)視野以及筷子效應(yīng)[17]。筷子效應(yīng)指的是LESS 中手術(shù)器械幾乎在一條近乎軸線上操作，類似于中國筷子的布局，與傳統(tǒng)多孔管腹腔鏡的“刀叉”式器械布局有所區(qū)別。這種器械布局導(dǎo)致了術(shù)中各個器械之間相互干擾，導(dǎo)致視野局限成“管狀”，使術(shù)者對視野內(nèi)深度及距離的判斷造成一定程度上的影響；另外，對于盆腔較深或者子宮增大明顯的患者，采用從臍部較高的位置置入常規(guī)腔鏡器械處理宮旁組織或膀胱時，器械長度可能存在一定不足。為了解決這些問題，大家也想出了多種解決辦法：比如使用前端彎曲的器械增大器械間的操作距離，如可彎曲的血管鉗、前端可彎曲的四方鏡等；使用長短不同的操作器械避免器干擾、擴大手術(shù)視野，例如使用35 cm 與45 cm等不同長度的操作器械，減少器械的手持端的碰撞；使用直徑更細(xì)的器械，如將直徑10 mm鏡頭換成5 mm 鏡頭，相對節(jié)省臍孔操作空間，手術(shù)難度也隨之下降[12，18]。另外，單孔腹腔鏡下的創(chuàng)面縫合也是手術(shù)一大難點，對于全子宮切除患者陰道殘端的縫合，部分術(shù)者通過經(jīng)陰道來縫合，這與普通陰式手術(shù)無明顯差異，也是婦科TU-LESS 手術(shù)獨有的優(yōu)勢；而隨著倒刺線在術(shù)中的應(yīng)用，大大減少了術(shù)中打結(jié)、拉線等操作，明顯降低了手術(shù)難度。隨著眾多婦科在手術(shù)操作技巧上的探索，如“交叉技術(shù)”[19]、“筷子法”[20]等操作技巧，以及部分術(shù)者嘗試借助使用普外科的疝氣針來輔助術(shù)中操作[10]：在恥骨聯(lián)合上緣外側(cè)方3 cm處做1.5 mm 的穿刺孔置入疝氣針輔助操作，由于疝氣針孔細(xì)小，愈合后幾乎無瘢痕，也不算違背LESS的原則。這一系列的改進與創(chuàng)新在一定程度上讓LESS 更容易實施，但由于這些客觀難點的存在，LESS 手術(shù)的整體操作難度還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

此外，為了保障手術(shù)安全順利地進行，TU-LESS手術(shù)有其相應(yīng)的適應(yīng)證。由于TU-LESS 手術(shù)在分離復(fù)雜盆腔粘連時難度較大，對于既往有盆腹腔手術(shù)史或者患有導(dǎo)致盆腔嚴(yán)重粘連的疾病需慎重考慮是否選擇開展TU-LESS 手術(shù)。同時對于因肥胖等因素導(dǎo)致腹壁增厚的患者，臍孔單孔入路穿刺操作更困難，且易導(dǎo)致有效手術(shù)操作空間更為狹窄，手術(shù)難度也相應(yīng)提高[21]。故在開展TU-LESS 手術(shù)的初期，尤其是在缺乏LESS 手術(shù)專業(yè)器械設(shè)備的情況下，應(yīng)更加嚴(yán)格的把握手術(shù)指征，并根據(jù)術(shù)中情況評估TU-LESS 手術(shù)的可能性，必要時及時改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)甚至開腹完成手術(shù)。另外在婦科惡性腫瘤診治方面，雖然近幾年關(guān)于LESS 應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)屢有報道，但這些報道均為小樣本探索性研究報道，僅說明LESS 可應(yīng)用于婦科惡性腫瘤，近期療效與傳統(tǒng)腹腔鏡效果相當(dāng)，但其長期療效及安全性尚未得出定論。同時研究表明，LESS 手術(shù)相比于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)難度增大，因此對術(shù)者有較高的要求，如扎實的腔鏡技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗及較高的應(yīng)急能力[22-23]。同時在2018年兩項關(guān)于宮頸癌開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的對比研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)患者在生存率等方面劣于開腹手術(shù)[24-25]，可能是微創(chuàng)術(shù)中舉宮杯對局部病灶擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落、播散導(dǎo)致。因此TU-LESS 在惡性腫瘤中的適應(yīng)證還需進一步研究。

綜上所述，TU-LESS 手術(shù)是目前婦科值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式，也是婦科腔鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢。目前已有的研究表明，TU-LESS 手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比是安全可行的，能夠明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)，最主要的是具有更好的美容效果，但在實施婦科惡性腫瘤手術(shù)以及其他婦科復(fù)雜手術(shù)的相關(guān)研究仍處于起步階段，需要進一步進行更大樣本量、多中心及前瞻性的隨機對照研究，同時希望能夠設(shè)計出更多針對單孔腔鏡操作的器械及平臺，進一步解決LESS 手術(shù)器械及技術(shù)相關(guān)的限制問題。