王彥坤

（河南省通許縣人民醫(yī)院，河南 通許 475400）

中藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防、治療疾病的藥物。中醫(yī)把人體分為陰陽，陰平陽秘，精神乃治，陰陽偏勝偏衰則為疾患，以偏治偏是中醫(yī)藥治療的基本原則?！吨袊幍洹?015年版一部根據(jù)中藥藥性對人體傷害程度分級為小毒、有毒、大毒，并明確規(guī)定了劑量。然“毒”已涉及中醫(yī)藥的各個領(lǐng)域，可以說“毒理學(xué)”已成為中醫(yī)藥理論的一大特色，其涵義從最初的毒草發(fā)展到藥物，藥物偏向，到藥物的毒副作用；從病因、病位、到病癥、病機，發(fā)生了更大的演化和延伸，涵蓋范圍寬泛且意義復(fù)雜多變[1]；“藥”與“毒”二者是對立統(tǒng)一的，毒對疾病而言有利，對身體而言則有害。古書記載“藥性有毒、無毒并非專指毒的為害有無，而是泛指藥性的強弱、剛?cè)?、急緩，大凡藥性強烈，作用峻猛者謂之有毒；藥性柔弱，作用緩和者謂之無毒”。明代張景岳云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒性，是以氣味之有偏也。”但是產(chǎn)生毒性原因，不僅僅在于藥物這種偏性，還在于人們使用藥物中誤用混用。為了避免和減少中藥中毒事件的發(fā)生，合理應(yīng)用中藥顯得尤為重要。

1 毒性產(chǎn)生的原因

缺乏對中藥毒副作用、不良反應(yīng)的正確認識；缺乏科學(xué)、客觀的中藥安全性評價方法；未遵循各項正規(guī)操作規(guī)程，濫用誤用是產(chǎn)生毒性的主要原因。

1.1 品種多用藥混亂，辨證不準(zhǔn)配伍誤

中藥的基源品種有數(shù)種之多，基源品種不同，所含化學(xué)成分、作用機制、生物活性及藥理毒性也有所差異，同名異物、同物異名等問題普遍存在，造成中藥濫用、混用現(xiàn)象，最終導(dǎo)致中毒。如木通有三種來源，分別為木通科植物、毛莨科植物的川木通和馬兜鈴科植物的關(guān)木通，前二者木通無毒，而馬兜鈴科關(guān)木通可致急性腎功能衰竭。地區(qū)習(xí)慣用藥不同，北方習(xí)用的山豆根為北豆根，是防己科植物蝙蝠葛的根莖；南方習(xí)用的是廣豆根，是豆科植物柔枝槐的根，廣豆根的毒性大于山豆根，如兩藥分辨不清，容易導(dǎo)致不可逆性肌肉壞死。不辨真?zhèn)?，誤將混淆品作正品使用，如將有毒的香加皮作五加皮入藥；桑寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就含有毒性成分[2]。

中醫(yī)注重辨證論治，應(yīng)用中醫(yī)藥理論對人體綜合辨病辨證，結(jié)合病人病因病機及季節(jié)、地域時間對癥選藥，隨癥加減。如治療咳嗽的蛇膽川貝散和復(fù)方川貝糖片，經(jīng)辨證屬于肺熱咳嗽、痰多者，可選用蛇膽川貝散；屬于風(fēng)寒咳喘者，應(yīng)選復(fù)方川貝糖片?！笆撬幦侄?，有毒猛如虎”，一方面每一種中藥都有一定的偏性，鑒之不準(zhǔn)、制之不當(dāng)、用之不妥，便會成為毒藥，如給肝陽上亢病人服過量細辛、肉桂等辛熱藥物會引起血尿、鼻血；另一方面?zhèn)€別中藥材和中藥飲片藥理作用劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致中毒或死亡；配伍要明確十八反、十九畏，妊娠禁忌，但工作中違背配伍原則，善自配伍而導(dǎo)致中毒的現(xiàn)象屢見不鮮，如烏頭與貝母、瓜蔞、半夏等配伍毒性增加。

1.2 炮制失度，缺乏養(yǎng)護

炮制是降低或消除藥物毒性、烈性或副作用，增強藥效的主要方法。炮制所用輔料、方法及操作者掌握程度不同，則炮制目的就不同。如砂燙馬錢子時受熱程度不同，有效成分士的寧的含量也不同，溫度達到210℃以上，士的寧含量以1.56%降至1.15%，溫度達到270℃以上，時間達到4 min以上，士的寧含量將大幅下降，嚴重影響臨床療效[3]，故在炮制馬錢子時應(yīng)掌握好溫度及時間，以便保持藥效[4]。再如巴豆有效成分與毒性成分均存在油脂中，要求巴豆油控制在18%～20%為宜[5]，但實際工作中很難達到規(guī)定要求，而出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。品種混亂、生熟不分、炮制失度、造假現(xiàn)象嚴重、輔料標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、工藝流程簡單是炮制失度的主要因素[6]。

藥材儲藏時通風(fēng)除濕、防潮、避光、衛(wèi)生條件差、門窗封閉不嚴，且無遮陰措施，易致藥材外觀、顏色、水分丟失及泛油蟲蛀等現(xiàn)象，使藥材霉變，增加黃曲霉含量而產(chǎn)生毒性；養(yǎng)護不當(dāng)，礦物藥材會出現(xiàn)潮解、風(fēng)化、氧化分解，甚至出現(xiàn)物理化學(xué)變化。如紅升丹（Hgo）在遇強光及熱源時易逐漸析出水銀而成劇毒品；輕粉遇光逐漸分解生成有毒物；雄黃置陽光下曝曬，會變?yōu)辄S色的雌黃[7]，應(yīng)避光密封、陰涼處儲存[8]。

1.3 藥物過量，個體差異

藥物以量而能，以量而用[9]，藥量使用恰當(dāng)，劑量準(zhǔn)確，能起較好的治療作用；反之，則損害機體。在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量或超量用藥會發(fā)生中毒，輕者身體不適，重者呼吸麻痹而死亡。如肉桂過量服會發(fā)生血尿；細辛過量服則發(fā)生眩暈、腎損害；斑蝥素達到30 mg可致人死亡。用藥時要注意用藥時間，過長過久均引起毒性蓄積。另外人體體質(zhì)強弱不同，對藥物耐受程度也不同，如身強體重用量易大，身弱體輕用量則易小，對幼兒、老人、孕婦慎之再慎，特別對過敏體質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)及中毒的幾率較無過敏史患者高出4～10倍。

1.4 煎煮不合理，劑型失宜

中藥煎煮可以消除或緩解中藥的毒性，而煎煮不當(dāng)則可導(dǎo)致中毒；《醫(yī)學(xué)源流論》說的“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在于此”，“方雖中病而服，不得其法，則非特之功，而反有害”。這說明如何煎服中藥舉足輕重，如川烏應(yīng)先煎久煎，所含的有劇毒的雙酯型生物堿易被水降解，服之不會中毒。由于中藥藥理毒性成分較復(fù)雜，選擇劑型要根據(jù)病情、藥物特點選擇。有效給藥途徑是顯效減毒重要措施，如湯劑起效快，而丸劑則慢，口服劑、外用劑較安全，副作用小，中藥注射劑、水針劑則安全性低。如砒石不能作酒劑，違者斃命。

1.5 工藝標(biāo)準(zhǔn)不健全，濫用誤用

中藥作用機制復(fù)雜，部分成分不適合注射劑，且制備工藝及標(biāo)準(zhǔn)還不完善，個別技術(shù)還不成熟。如雙黃注射液中，不同制備工藝的黃芩苷和漢黃芩苷的含量不同；黃芩苷與過敏反應(yīng)有關(guān)，而漢黃芩苷與毒性反應(yīng)有關(guān)。中藥在人們心中存在無副作用的思想，且根基至深，目前患者擅自長期用藥、偏信偏方、亂聽信游醫(yī)藥販而濫用中藥導(dǎo)致中毒的事件逐年攀升。如聽說蒼耳子能治鼻炎，把蒼耳子當(dāng)花生仁做食療用，導(dǎo)致服用過量而中毒。

2 中藥使用對策

明確中藥的毒性分類、強弱分級、中毒劑量、致死量、中毒機理并制定嚴格的臨床用藥指征、應(yīng)用劑量和使用周期，真正做到趨利避害。

2.1 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，辨證準(zhǔn)確

明確正品和主流品種，力爭達到一物一名，一名一物，規(guī)范市場地區(qū)習(xí)慣混亂現(xiàn)象，從源頭上保證基源科屬品種正確。使用有毒中藥，更要辨準(zhǔn)證侯，辨清發(fā)病機理，確定治療原則，擬訂相應(yīng)方劑，隨癥加減，中病即止；如附子常用量為3～15 g，而在辨證大寒癥中則為15～30 g。

2.2 規(guī)范炮制，限制用量

炮制時藥材內(nèi)部發(fā)生了相應(yīng)的化學(xué)改變，使藥性改變，有效成分含量增加，毒性成分含量降低，以及產(chǎn)生新的功效[10]。對有毒中藥重視炮制，提倡“若有毒宜制”，加強炮制的統(tǒng)一性。執(zhí)行炮制規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是保證有毒中藥去毒存效的基石。

劑量是保證藥效和避免中毒的重要因素，是中醫(yī)辨證用藥關(guān)鍵所在。中醫(yī)素有“不傳之秘在于量”之說，藥物用量不同，主治也不同。毒性藥物在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴格控制用量，以免中毒。如明確規(guī)定了有毒中藥的毒性限制量，砒石0.002～0.004 g，蟾酥0.015～0.03 g。

2.3 配伍合理，正確煎服

藥有單行之專攻，方有合群之妙用；合理配伍，可以通過藥物之間作用來中和或分解毒性成分，使方劑整體毒性降低或消除。如制川烏與白芍配伍，川烏總堿毒性明顯降低；烏頭與大黃配伍，烏頭堿與大黃素1︰2比例配伍，具有減毒增效的作用[11]。

很多毒性藥經(jīng)過煎煮，毒性成分會揮發(fā)或水解，有效成份依然保存，如附子、烏頭經(jīng)久煎水解成毒性小的烏頭次堿，因此，合理久煎可以減少毒性保存藥效，是諸多醫(yī)家應(yīng)用有毒中藥的可靠經(jīng)驗。毒性中藥有特殊服用方法，如朱砂易水飛忌火煅，因遇火加熱生成毒性更強的游離汞、氧化汞，應(yīng)沖服禁湯服；雅膽子肉包裹吞服，烏頭類中藥應(yīng)避免飲酒，洋金花可卷煙分次燃吸。服用毒性藥物應(yīng)以小劑量、多次服用，不宜在空腹、疲勞及心情低落時服用，以免增加胃腸道刺激。

2.4 劑型合理，地域季節(jié)

李東垣指出“大抵湯者蕩也、去大病用之；散者散也、去急病用之；丸者緩也，不能速去之；其用藥之舒緩，而治之意也?！闭f明中藥劑型與療效密切相關(guān)[12]，中藥成分有不同理化特性，選擇合理藥物，合適劑型，要因人因病情而定，大體欲達五臟四肢者莫如湯，欲留隔胃中者莫如散，久而后散者莫如丸，又無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者宜用丸，又欲速用湯，稍緩用散，甚緩者用丸，此大概也[13]。

地域不同，服用方法不同，南北地域用量皆不相同。北方地外高寒，身體壯實，皮膚粗糙，氣候干燥，用熱性藥較南方人用量可稍大些；夏天苦寒藥用量宜重，冬天寒藥用量宜輕。夏天發(fā)汗用量要輕，冬天發(fā)汗用量要重。

2.5 合理用中西藥，安全評價管理

有些中西藥配伍應(yīng)用使藥物療效降低，毒副反應(yīng)增強。中西藥合用是時代發(fā)展的趨勢，但隨之而來的是不合理配伍禁忌及其產(chǎn)生的損害，如含汞的中藥及其制劑與具有還原性的西藥如硫酸亞鐵、亞硝酸異戊酯合用，可增加毒性。中西藥聯(lián)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)在逐年上升，主要原因是服藥間隔時間太短，服藥前未咨詢醫(yī)師與藥師等。

正確貯存與養(yǎng)護管理是減少毒性發(fā)生的有效措施之一，但人們?yōu)榱耸顾幉念伾r亮用硫磺熏蒸，致使硫磺含量超標(biāo)；再者中藥農(nóng)藥殘留以及中藥在栽培中殘留的毒害也是導(dǎo)致中毒的原因，中藥材成分不確定與農(nóng)藥殘留、黃曲霉毒素、重金屬等有害物質(zhì)存在，這種人為產(chǎn)生的毒性，增加了對有毒中藥的安全性評價難度。對待中藥安全性問題既要做到充分認識，又要做到理性對待，更要做到加強研究、合理應(yīng)用。我們不但要有傳統(tǒng)意識的縱向繼承，而且要有現(xiàn)代研究的橫向比較借鑒，更要汲取先進研究方法，以動態(tài)發(fā)展觀評價安全性，將臨床前安全性評價與上市后評價結(jié)合起來，建立完善的、系統(tǒng)的、科學(xué)的評價體系，強調(diào)對藥效劑量、毒性劑量、毒副反應(yīng)監(jiān)測管理，確保用藥安全。

3 結(jié)論

中藥種類繁多，數(shù)量巨大，作用機制復(fù)雜，有無毒性，即是相對的，又是密切相關(guān)的，在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。任何事物都講究量度，更何況中藥是特殊商品，按中醫(yī)辨證原理，依據(jù)中醫(yī)理法方藥組方原則，結(jié)合癥狀，隨癥加減才能顯于較好療效。有毒中藥是一把雙刃劍，它即具有卓越的臨床療效，使用得當(dāng)可以起沉疴于頃刻；它又對人體有一定的傷害，使用不當(dāng)又可斃性命于瞬間。正確對待中藥的毒性，是安全用藥的保障，既不能畏其毒而棄用，也不能持其無毒而濫用，只有規(guī)范操作行為，選擇正確的基源品種藥用部位，把握中藥的藥性，劑型炮制適宜，合理配伍，服法正確，中西藥應(yīng)用得法，對它有正確的安全評價，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，充分發(fā)揮中藥的治療作用，使之更好的服務(wù)于臨床。