羅超應(yīng)，羅磐真，王貴波，李錦宇，潘虎

（1. 中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術(shù)研究中心，甘肅 蘭州 730050；2. 西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710300）

2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強(qiáng)曾不止一次指出[1-2]：中醫(yī)可能毀在中藥上，這不是危言聳聽！社會(huì)各界對(duì)“中藥材質(zhì)量下降，行業(yè)無序競(jìng)爭”的關(guān)注也是前所未有，并隨著2016年12月6日《中國的中醫(yī)藥》白皮書與2017年7月1日《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的頒布與實(shí)施，為此問題的解決帶來了莫大的希望。然而，值得深思的是，今天中醫(yī)藥學(xué)所面臨的危機(jī)絕不僅僅是中藥材質(zhì)量的下降，還有中醫(yī)西化、人才流失、名家越來越少、后繼乏人、臨床陣地萎縮等；尤其是這種情況是在各方重視的情況下發(fā)生的，而且似乎也并沒有得到徹底的遏制。筆者以為，學(xué)術(shù)異化所導(dǎo)致的“重藥輕醫(yī)”思想日益蔓延，也許才是其根本原因所在。在此不揣淺陋，愿就有關(guān)問題做一探討，不妥之處還望不吝賜教。

1 中藥材規(guī)范化管理的不規(guī)范結(jié)果

1982年，我國首次將“發(fā)展我國傳統(tǒng)醫(yī)藥”寫入了憲法，國家及各省市自治區(qū)就陸續(xù)成立了中醫(yī)藥管理局與中醫(yī)藥醫(yī)療、教育與科研機(jī)構(gòu)。1988年開始實(shí)行GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）、GAP（藥材生產(chǎn)管理規(guī)范）、GLP（藥品非臨床安全性試驗(yàn)規(guī)范或藥品試驗(yàn)管理規(guī)范）、GCP（藥品臨床試驗(yàn)規(guī)范）與GPP（藥店管理規(guī)范）等規(guī)范化管理措施。截止2016年，全國有高等中醫(yī)藥院校42所，200余所高等西醫(yī)藥院校或非醫(yī)藥院校設(shè)置中醫(yī)藥專業(yè)，在校學(xué)生總數(shù)達(dá)75.2萬人[3]。2016年12月6日發(fā)布了《中國的中醫(yī)藥》白皮書，2017年7月1日開始實(shí)施《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[4]。然而，據(jù)食藥總局抽檢數(shù)據(jù)顯示，2017年1月19日至2018年1月19日，全國共計(jì)932批次藥品被披露不合格，431家藥企被點(diǎn)名通報(bào)。值得注意的是，其中619批次為中藥飲片，占66.41%，成為行業(yè)質(zhì)量問題的重災(zāi)區(qū)。痛定思痛，眾多中醫(yī)藥企業(yè)均把矛頭指向那些“亂像頻出”的中藥材種植源頭；而除少部分因灰分、雜質(zhì)、水分、摻假等其它原因造成不合格外，很多被查獲的“曝光點(diǎn)”占比最大的癥結(jié)還是種植、采收、初加工方面不規(guī)范。如不分地域南北的胡亂種植，以及種植期間無所節(jié)制的使用高毒農(nóng)藥、化肥、植物生長調(diào)節(jié)劑，是直接導(dǎo)致中藥材道地性缺失、品質(zhì)低下、農(nóng)殘與重金屬超標(biāo)，甚至性狀變異的原因。為了趕上“好行情”，不分季節(jié)、時(shí)令提前或延后采收，以及初加工方面的不規(guī)范更是造成中藥材成分含量流失、不足，最終成為不合格藥材[5]。

這其中的原因并非“不重視”，而是長期以來西醫(yī)藥學(xué)觀念主導(dǎo)所形成的中醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)異化，導(dǎo)致“重藥輕醫(yī)”甚或“廢醫(yī)存藥”思想日益普及，對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)與處理出現(xiàn)偏差。其一，在中藥材所出問題中，最常見與最主要的是對(duì)“中醫(yī)對(duì)中藥要求”的忽視與丟失，而把中藥逐漸淪落為某種植物或動(dòng)物等的產(chǎn)品，非中醫(yī)所要求的“中藥”。其二，自“龍膽瀉肝丸”及“魚腥草注射劑”等中藥注射劑事件以來，人們對(duì)中藥安全性評(píng)價(jià)愈來愈重視，投入了大量的人財(cái)物力開展研究，取得了許多重大成果。然而，縱觀中藥安全評(píng)價(jià)方法與研究，多局限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的“唯成分”上，不僅脫離了中醫(yī)藥學(xué)最根本特色與優(yōu)勢(shì)——辨證施治；而且從復(fù)雜性科學(xué)的角度來看，更有待完善[6]。其三，現(xiàn)代研究表明，0.2 mg烏頭堿就可引起中毒，2～6 mg即可致人死亡；而中醫(yī)辨證施治心衰時(shí)，在針對(duì)不同證候采用不同炮制、煎煮與處方配伍中，附子用量從0.3 g到600 g，其間相差2 000倍，卻都取得了良好的療效而無毒副反應(yīng)[7]。對(duì)此用現(xiàn)代毒理學(xué)的“唯成分論”研究是無法理解的。其四，臨床中，許多人不敢使用“有毒”中藥，或者是減少用量，結(jié)果雖無毒了，但也降低了臨床療效，一方面使中醫(yī)淪為“慢郎中”，急癥陣地逐漸喪失[8]；另一方面，有些人為了追求所謂的“顯著療效”，有意無意地在中藥制劑中添加西藥等物質(zhì)，給中醫(yī)藥帶來很壞的影響。如香港麥永禮在British Journal of Clinical Pharamacology上發(fā)文指出：從2005年至2015年，共有404人在服用了有問題的中成藥保健品后入院治療；而在檢測(cè)病人提交的487種制品中，發(fā)現(xiàn)有1234種隱藏成分，其中包括多種經(jīng)批準(zhǔn)或被禁用的西藥、藥物類似物和動(dòng)物甲狀腺組織[9]。

2 轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，正確認(rèn)識(shí)中藥的特色與優(yōu)勢(shì)

中藥之所以為中藥，是因?yàn)樗窃谥嗅t(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的，其特色與優(yōu)勢(shì)是與中醫(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)密不可分的。其一，無論是中藥還是西藥，都是通過化學(xué)物質(zhì)發(fā)揮作用的。中藥使用不僅要辨證施治與復(fù)方配伍，而且講究一定的炮制與煎煮方法，以達(dá)到減毒增效的效果，并非天然的無毒不良反應(yīng)。西藥最初也是來源于天然的植物或微生物等，只是為了使結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定、毒性更小、療效更好更持久、成本更少或使用更加方便等，進(jìn)行提純、結(jié)構(gòu)改造或人工合成，其實(shí)在物質(zhì)本性上與中藥并沒有什么本質(zhì)區(qū)別[10]。其二，西醫(yī)處方中也常有2種以上的藥物聯(lián)用，但多是針對(duì)不同病因而各自為戰(zhàn)的一個(gè)藥物大拼盤；而中醫(yī)藥處方是根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)君臣佐使理論將所有藥物組成一個(gè)整體，針對(duì)一個(gè)證候而設(shè)，與西醫(yī)藥處方有著本質(zhì)區(qū)別[11]。其三，中醫(yī)藥學(xué)辨證施治不僅在理論上強(qiáng)調(diào)要“因人、因時(shí)與因地制宜”，中藥與針灸等不僅因?yàn)樽C候狀態(tài)的不同，對(duì)機(jī)體機(jī)能活動(dòng)具有廣泛的良性雙向調(diào)節(jié)作用；而且針對(duì)不同的證候狀態(tài)，不僅藥味不同，而且每味藥的用量、炮制甚或煎法也有很大的區(qū)別，具有明顯的復(fù)雜性科學(xué)“非線性作用特點(diǎn)”；而不像西醫(yī)藥辨病治療，除過體液療法等以外，大都是根據(jù)患者的體質(zhì)量來計(jì)算藥物的用量，一般變化都比較小。

中醫(yī)藥學(xué)辨證施治的實(shí)質(zhì)是“狀態(tài)分析與處理”。由于證候狀態(tài)是一個(gè)多因素的綜合作用結(jié)果，不可能與某一種或幾種因素或物質(zhì)發(fā)生固定不變的聯(lián)系，使中醫(yī)藥學(xué)辨證施治千百年來也沒有篩選與開發(fā)出像抗菌藥與疫苗等特異性高、作用強(qiáng)的防治藥物，而對(duì)單一因素或物質(zhì)的認(rèn)識(shí)、把握與處理存在著不足，作用大多是非特異性與比較弱的，往往不被傳統(tǒng)科學(xué)所重視。然而，根據(jù)復(fù)雜性科學(xué)，生物等復(fù)雜系統(tǒng)的物質(zhì)或因素作用，不僅取決于物質(zhì)或因素本身，而且也與作用的“初始條件”有很大的關(guān)系；從而使物質(zhì)或因素的作用具有了“非線性特點(diǎn)”，即由于“初始條件”的不同，物質(zhì)或因素的作用會(huì)有很大的不同。如所謂的“蝴蝶效應(yīng)”、生物鐘現(xiàn)象、藥物的過敏與耐受現(xiàn)象，以及中藥針灸等對(duì)機(jī)體功能的雙向調(diào)節(jié)作用等等，說明生物等復(fù)雜系統(tǒng)的非線性作用特點(diǎn)不僅是普遍存在的，而且也是不容忽視的。如在傳統(tǒng)科學(xué)“單因素線性分析與處理”的理念主導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)愈來愈重視對(duì)物質(zhì)或因素本身作用的認(rèn)識(shí)、把握與處理。為了消除所謂的干擾因素，人們愈來愈重視對(duì)實(shí)驗(yàn)條件的嚴(yán)格控制，愈來愈講究對(duì)臨床數(shù)據(jù)的大樣本統(tǒng)計(jì)分析處理，而忽視了臨床實(shí)際中各種干擾因素的真實(shí)存在與變化，隨著慢性復(fù)雜性疾病的日益增多而面臨著愈來愈嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；盡管從臨床認(rèn)識(shí)與處理的角度來說，有更充裕的時(shí)間與更多的機(jī)會(huì)，但臨床療效卻往往不佳，或者是臨床毒副反應(yīng)更加多見與嚴(yán)重。如據(jù)JAMA（美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）2014年報(bào)道，美國有超過四分之一的成年人同時(shí)患有2種以上的慢性病癥，其中14%的人患有6種以上的常見病癥，超過三分之二的醫(yī)療費(fèi)都是用于多種慢性并發(fā)病癥的防治。然而，已有充分證據(jù)表明，美國醫(yī)療保健系統(tǒng)因?yàn)橘M(fèi)用高而療效差，在多種慢性并發(fā)病癥的防治上面臨著挑戰(zhàn)[12]。2016年又發(fā)文指出：從美國內(nèi)戰(zhàn)到20世紀(jì)后葉，由于食物供應(yīng)、衛(wèi)生和醫(yī)療保健的改善與進(jìn)步，給公共健康帶來了巨大勝利，美國人壽命迅速增加。1850年白人的預(yù)期壽命估計(jì)男性為38歲，女性為40歲；到1980年，估計(jì)值幾乎翻了一番，男性為71歲，女性為78歲。然而，上世紀(jì)70年代末肥胖開始流行，預(yù)測(cè)美國人預(yù)期壽命在21世紀(jì)中葉將下降，且美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的初步數(shù)據(jù)已為這一預(yù)測(cè)提供了新的證據(jù)[13]。2015年，美國在醫(yī)療保健方面的支出約為3.2萬億美元，僅次于美國、中國、日本與德國的國民經(jīng)濟(jì)總值，為全球“第五大經(jīng)濟(jì)體”。2015年美國的國防預(yù)算支出不到6000億美元。到2020年，美國的醫(yī)療支出預(yù)計(jì)超過德國的國民經(jīng)濟(jì)總值，僅次于美國、中國與日本的國民經(jīng)濟(jì)總值[14]。

不僅在臨床應(yīng)用上，而且在基礎(chǔ)研究與藥物開發(fā)上，西醫(yī)藥學(xué)同樣面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如人類基因組計(jì)劃（the Human Genome Project）完成15年后，人們把基因組變異與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，公開的結(jié)果數(shù)以千計(jì)，有關(guān)信息被期望作為精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)，期望通過它對(duì)未來篩查、預(yù)防與量身定做的治療提供建議，以達(dá)到對(duì)個(gè)體及其家庭的最佳管理。然而，從現(xiàn)在的情況來看，基因組的致病性變異信息往往是不可靠的，一般不能提供一個(gè)定量的疾病風(fēng)險(xiǎn)度量。文獻(xiàn)報(bào)道常常是互相矛盾，不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)基因組變異的致病性分類各不相同。由于缺乏共識(shí)，使基因組變異的臨床重要性產(chǎn)生了分歧與混亂，或表現(xiàn)為意義不明[15-18]。對(duì)此Science指出：基因組生物學(xué)的教訓(xùn)很清楚，基因及其產(chǎn)品幾乎從不單獨(dú)起作用，而是在與其他基因、蛋白質(zhì)及環(huán)境背景相互作用的網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用的[19]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)DA1990年前每年批準(zhǔn)新藥不少于50個(gè)，到2002年逐漸減少到20個(gè)左右；而這種情況是在產(chǎn)業(yè)不斷地合并與獲得巨額支持，年度研究與開發(fā)花費(fèi)約300億美元的條件下發(fā)生的，且依舊在持續(xù)。據(jù)分析，是由于分子生物學(xué)體外實(shí)驗(yàn)與其要模擬的體內(nèi)系統(tǒng)缺乏一致性，使藥物研究由于缺少整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究而廣受危害，致使基因治療（gene therapy）、高通量篩選（high-throughput screening）、組合化學(xué)（combinatorial chemistry）、基因組學(xué)（genomics）、蛋白組學(xué)（proteomics）與生物信息學(xué)（bioinformatics）等，都未能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[20]。從2001年到2010年，F(xiàn)DA共批準(zhǔn)了222種新藥（183種化藥和39種生物制劑），在平均11.7年的隨訪期內(nèi)（IQR，8.7～13.8年），發(fā)生了123起上市新藥安全性事件（3起撤銷藥物，61起警告與59起安全通報(bào)），共涉及71個(gè)新藥，占新藥總數(shù)32%[21]。

中醫(yī)藥學(xué)辨證施治雖然對(duì)單一因素的認(rèn)識(shí)、把握與處理存在不足，但其“狀態(tài)分析與處理”卻是一種“多因素非線性分析與處理“的綜合認(rèn)識(shí)方法，不僅對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的“單因素線性分析與處理”在認(rèn)識(shí)方法上具有很強(qiáng)的補(bǔ)充作用，而且從“分析-綜合，再分析-再綜合”的認(rèn)識(shí)過程來看，其也比“單因素線性分析與處理”更高級(jí)[22]。如中藥針灸的抗病原體作用大多是非特異性的與比較弱甚或完全沒有作用，但中西醫(yī)藥學(xué)辨證與辨病相結(jié)合結(jié)合不僅可以克服中醫(yī)無證可辨與西醫(yī)無病可識(shí)之不足，而且還能非常顯著地提高抗菌藥等中西醫(yī)藥的臨床療效；尤其是在慢性復(fù)雜性疾病的防治中的優(yōu)勢(shì)更是明顯與突出。然而，在傳統(tǒng)科學(xué)理念的主導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合的最常見模式是將一病分成若干固定證型，列舉癥狀、標(biāo)明治法、規(guī)定方劑，把疾病分割成若干個(gè)固定的片斷，既不能完整地把握疾病的本質(zhì)，又把動(dòng)態(tài)的疾病發(fā)展過程變成僵死不變的教條，無法體現(xiàn)“因人、因地、因時(shí)制宜”的辨證施治原則[23]。結(jié)果，該方法在初期雖是盡顯優(yōu)勢(shì)，而隨著時(shí)間的推移，病的概念不斷被強(qiáng)化，而證的理念是愈來愈弱化；前者是不斷豐富與發(fā)展，而后者則是逐漸枯竭乃至消亡，以至于逐漸演變成了見什么病用什么方藥的“對(duì)號(hào)入座”，不僅影響了中醫(yī)藥的臨床療效，而且嚴(yán)重干擾與影響了中西醫(yī)藥學(xué)結(jié)合的進(jìn)一步發(fā)展與完善[24]。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，正確認(rèn)識(shí)與處理中西醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)與關(guān)系，也許才是解決“中醫(yī)有可能毀于中藥”等諸多問題的當(dāng)務(wù)之急。

3 以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，走出“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)

3.1 走出“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)

根據(jù)復(fù)雜性科學(xué)的認(rèn)識(shí)來看，辨證施治不僅是中醫(yī)藥學(xué)的最大特色與優(yōu)勢(shì)，而且也是西醫(yī)藥學(xué)辨病治療的不可或缺補(bǔ)充，甚或是其認(rèn)識(shí)的更高級(jí)形式。因此，應(yīng)該走出以往“重藥輕醫(yī)”，以西醫(yī)藥學(xué)衡量與解釋中醫(yī)藥學(xué)的誤區(qū)，重視對(duì)有關(guān)辨證施治的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的繼承與開發(fā)，而不是僅僅局限于中藥的舍本求末；尤其是不能忽視中醫(yī)對(duì)中藥之要求，而將中藥淪為沒有中醫(yī)屬性的所謂天然物。后者不僅不利于中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，也不利于西醫(yī)藥學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展與完善。

3.2 堅(jiān)持繼承與借鑒并重

無論是中醫(yī)還是中藥，都面臨著繼承與發(fā)展問題。繼承是發(fā)展的前提，而發(fā)展是最好的繼承。發(fā)展可以在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展，也可以通過借鑒來發(fā)展，且可能取得更好更快的發(fā)展。在歷代的中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展過程中，中藥就不乏吸收與借鑒外來藥物；尤其是清末民初張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》與1949年后我國廣泛開展的中西醫(yī)藥學(xué)辨證與辨病相結(jié)合，極大地提高與改善了中醫(yī)藥的臨床診療效果。只是由于在傳統(tǒng)科學(xué)“單因素線性分析與處理”主導(dǎo)下，走入了“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)，給中醫(yī)藥學(xué)乃至中西醫(yī)藥學(xué)結(jié)合都帶來了極大的負(fù)面影響。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)繼承與借鑒的并重發(fā)展。

3.3 傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，給中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展帶來了前所未有的成就；但由于中藥復(fù)方成分眾多，作用復(fù)雜，尤其是有效成分與作用機(jī)制至今也沒有完全搞清楚，使得現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尚不能完全替代傳統(tǒng)技藝，給中醫(yī)藥的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)認(rèn)識(shí)、把握與應(yīng)用等，帶來了不少難題。如有企業(yè)就被質(zhì)疑“以蘋果皮代替原料”制作板藍(lán)根以蒙騙質(zhì)檢[25]。那么，在今天日益重視現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)檢測(cè)的情況下，應(yīng)該是傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，而非簡單地替代，以更科學(xué)、全面、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)、把握與應(yīng)用中藥。

3.4 從中西藥相互轉(zhuǎn)化到中西醫(yī)藥相結(jié)合

在我國的中藥現(xiàn)代化研究中，既有中藥西藥化研究，也不乏西藥中藥化的探討。雖然都取得了一定的成果，但也存在著無法克服的問題，主要原因就是中西醫(yī)藥學(xué)在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)與處理上，互有優(yōu)勢(shì)與不足，無法互相取代。而中西藥物由于分屬于兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)理論體系，尤其是在當(dāng)今西醫(yī)藥學(xué)理論愈來愈強(qiáng)勢(shì)，中醫(yī)藥學(xué)理論愈來愈弱化的條件下，不僅難免發(fā)生用藥理論和方法上的牽強(qiáng)附會(huì)與偏差，而且還常常影響臨床療效，甚或?qū)е聡?yán)重的毒副反應(yīng)[10]。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥學(xué)辨證施治與西醫(yī)藥學(xué)辨病治療在認(rèn)識(shí)方法上的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性與不可替代性，真正做到對(duì)二者并重發(fā)展，以相互借鑒與相互促進(jìn)發(fā)展。