李萬(wàn)雅 傅 萍 馬 嫻

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

張介賓，明代醫(yī)家，字惠卿，號(hào)景岳，會(huì)稽（今浙江紹興）人，其著作有《類經(jīng)》《景岳全書(shū)》及《質(zhì)疑錄》等?！毒霸廊珪?shū)》成書(shū)于先生晚年，首選《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》《金匱》之論，博采歷代醫(yī)家精義，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，自成一家之書(shū)。首為《傳忠錄》三卷，統(tǒng)論陰陽(yáng)、六氣及前人得失；次為《脈神章》三卷，載述診家要語(yǔ)；再次為《傷寒典》《雜證謨》《婦人規(guī)》《小兒則》《痘疹詮》《外科鈐》；又《本草正》，論述藥味約三百種；另載《新方八陣》《古方八陣》，別論補(bǔ)、和、寒、熱、固、因、攻、散等“八略”；此外，并輯婦人、小兒、痘疹、外科方四卷[1]817。其中《婦人歸·癥瘕》專篇對(duì)婦人癥瘕的辨治思想進(jìn)行了全面系統(tǒng)地闡述，為臨床防治婦人癥瘕提供了有效的思路和方法。

1 理論源流

婦人癥瘕是指婦人下腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的一種病證。其中癥指腹內(nèi)結(jié)塊有形可查，固定不移，痛有定處；瘕指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處?！梆钡挠涊d最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有如《素問(wèn)·骨空論》云:“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！盵2]“癥”之名始見(jiàn)于漢代，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》云:“扁鵲以其言飲藥三十日，視見(jiàn)垣一方人。以此視病，盡見(jiàn)五臟癥結(jié)，特以診脈為名耳。”[3]而仲景《金匱要略·瘧病脈證并治》云:“病瘧……當(dāng)如何？師曰:此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母。急治之下，宜鱉甲煎丸?！盵4]15，始創(chuàng)“癥瘕”病名。另《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云:“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，此為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！盵4]77，提出桂枝茯苓丸治療婦人癥病下血。巢元方在《諸病源候論》立專卷論癥瘕諸病，云:“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)也……癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱，而食飲不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長(zhǎng)。塊叚盤(pán)牢不移動(dòng)者，是癥也，言其形狀，可征驗(yàn)也；瘕病者，由寒溫不適，飲食不消，與臟氣相搏，積在腹內(nèi)，結(jié)塊瘕痛，隨氣移動(dòng)是也。”[5]同時(shí)在《積聚諸病》一卷中指出:“積聚痼結(jié)者……牢痼盤(pán)結(jié)者也。若久即成癥?！盵5]揭示了癥乃積聚日久而成，而《景岳全書(shū)》中也明確指出癥瘕即為積聚的別名。陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中提出:“癥瘕積聚，隨氣血以分門……夫癥者，堅(jiān)也，堅(jiān)則難破；瘕者，假也，假物成形……婦人癥瘕，并屬血病，龍蛇魚(yú)鱉等，事皆出偶然。但飲食間，誤中之，留聚臟腑，假血而成。”[6]景岳先生之論亦以巢氏及陳氏說(shuō)法為宗。

2 辨治特色

2.1 癥瘕之因機(jī):張介賓《景岳全書(shū)》癥瘕篇對(duì)癥瘕的病因病機(jī)進(jìn)行了深入概括。首先對(duì)癥、瘕二者進(jìn)行辨別:癥即征者，成形而堅(jiān)硬不移；瘕乃假者，無(wú)形則可聚可散；其次明確指出癥的病因病機(jī)不在血結(jié)就在食結(jié)，而氣滯則為瘕的病因病機(jī)，認(rèn)為“總之非在氣分，則在血分”乃其主要因機(jī)。

2.2 分因論治:張介賓在《景岳全書(shū)》婦人歸篇中將婦人癥瘕分為血癥、食癥、氣瘕三方面內(nèi)容，分別對(duì)其進(jìn)行辨證論治。

2.2.1 血癥以調(diào)氣為先，活血相輔:張介賓認(rèn)為血癥乃婦人特有，是瘀血留滯積聚形成，并將其病因概括為氣滯血瘀、氣虛血瘀兩種。而在血癥的治療上，張介賓提出調(diào)理氣機(jī)為先，輔以活血消癥，概因氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，可助血癥消散。

氣滯血瘀則宜行氣活血以消癥，可依病情發(fā)展分別配伍而治，正所謂“但除之不以漸，則必有顛覆之害”[1]1377。若癥結(jié)初起、根盤(pán)未固，宜溫散行氣、養(yǎng)血活血，方用五物煎、決津煎，氣行則瘀血消而痛止；若瘀血日久，證見(jiàn)腹痛、腹脹者，當(dāng)行氣活血止痛，宜用通瘀煎、失笑散等疏導(dǎo)，令氣血調(diào)達(dá)，氣通血活，而致和平[7]；若病程更長(zhǎng)、血癥堅(jiān)硬時(shí)，如欲消之，當(dāng)行氣破血，擬用三棱煎、萬(wàn)病丸等方加減行氣消痞散結(jié)；若病情更甚者，瘀血不行，大便結(jié)閉，腹脹痛甚，當(dāng)行氣攻下逐瘀，予桃仁承氣湯、桃仁煎等以攻下瘀結(jié)。

氣虛血瘀治當(dāng)補(bǔ)氣扶正以祛邪消癥，正如“其有停雖甚而元?dú)饫跽撸豢晒?；病久而弱，積難搖動(dòng)者，不可攻；凡此之類，皆當(dāng)專固根本，以俟其漸磨漸愈，乃為良策”[1]1377。此類多為肝、脾、腎三臟為病，其中肝主藏血，而女子以肝為先天，脾主統(tǒng)血，乃氣血生化之源，為后天之本，腎主藏精，精血同源，乃先天之本。針對(duì)此類患者，張介賓偏重補(bǔ)虛養(yǎng)正之法，強(qiáng)調(diào)治宜從緩，顧護(hù)肝脾腎三臟，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，以固其根本，氣充則血行，血得溫則通，通則病自止，方如歸脾湯、暖肝煎、八味地黃丸之列。

2.2.2 食癥需斟酌虛實(shí)，權(quán)宜攻補(bǔ):張介賓在食癥門中指出，食癥是因飲食不節(jié)、外感風(fēng)寒、忿怒氣逆、勞倦等損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，飲食積滯引起的。因此在治療時(shí)，當(dāng)斟酌形體正氣虛實(shí)，而權(quán)宜攻補(bǔ)之法。形氣充實(shí)者，宜疏導(dǎo)為先，佐以補(bǔ)益脾胃；形氣虛弱者，當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾胃為先，佐以消導(dǎo)。正如張介賓于《景岳全書(shū)·雜證謨·積聚》云:“氣實(shí)者，非攻不能去……凡不堪攻擊，止宜消導(dǎo)漸磨者……而元?dú)馕刺澱?，但?dāng)以行氣開(kāi)滯等劑，融化而潛消之?！盵8]若為前者，方擬五味異功散、溫胃飲等為宜，后者可予保和丸治之。

2.2.3 氣瘕當(dāng)分清虛實(shí)，行氣為主:張介賓指出氣瘕屬無(wú)形，聚散無(wú)常，病在氣分，療瘕亦從氣出發(fā)，也因此著重強(qiáng)調(diào)“凡病在氣分，而無(wú)停蓄形積者，皆不可下”[1]1378。攻下之法雖可除有形之積，卻對(duì)無(wú)形之聚無(wú)效，甚則損傷正氣，為此他提出“散之之法，最有因通因塞之妙用”[1]1378。因通者重在破氣以行氣，氣實(shí)者以此法為佳；因塞者則須補(bǔ)氣以行氣，氣虛者惟此法可行?？傊陨?、行氣為治療大法，并根據(jù)正氣虛實(shí)，分別施以破氣、補(bǔ)氣之法。

其一氣實(shí)者當(dāng)破氣行氣以散氣。若氣實(shí)氣壅而脹痛者，宜用排氣飲、四磨湯等行氣導(dǎo)滯，以止脹痛；若血中氣滯致瘀為痛者，宜調(diào)經(jīng)飲等行氣化瘀；若夾濕、氣閉者，當(dāng)佐以利濕通閉；若夾寒者，宜行氣為主，配伍溫里方藥，如丁香茯苓湯等；若兼熱者，行氣之外應(yīng)佐以清熱之方藥，如抽薪飲等。其二氣虛者宜補(bǔ)氣扶正行氣以散氣。邪氣能聚而成瘕，乃因正氣不足，其趁虛侵入而為病。張介賓強(qiáng)調(diào)“人生以氣為主，得氣則生，失氣則死”[1]1378，著重點(diǎn)出了正氣的重要性。他亦應(yīng)用臟腑辨證法靈活論治氣虛瘕聚者。心氣虛滯者，當(dāng)圣愈湯等補(bǔ)氣養(yǎng)血；心脾氣虛不行者，參術(shù)湯主之，補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血寧心；肺氣虛者，當(dāng)參附湯等大補(bǔ)肺氣，以助肺行五臟之治節(jié)；脾胃氣虛者，當(dāng)以六君子湯健脾益胃，補(bǔ)氣行氣；氣血虧虛而滯而痛者，惟四物湯，甚則決津煎等大補(bǔ)氣血為宜；元?dú)馓摐恍姓?，?dāng)五福飲、十全大補(bǔ)湯補(bǔ)氣補(bǔ)血、培補(bǔ)元?dú)夥娇伞?/p>

總之在癥瘕整體治療上，張介賓強(qiáng)調(diào)調(diào)氣為先。在分清虛實(shí)前提下，實(shí)者重在行氣、活血、溫通，虛者重視調(diào)補(bǔ)脾腎。從具體方藥來(lái)看，張介賓善用補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫里行氣之方藥，少有攻下峻猛之劑。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，《景岳全書(shū)》分專篇論述婦人癥瘕，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等前人學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)掘創(chuàng)新，將婦人癥瘕分為血癥、食癥、氣瘕，系統(tǒng)論述其病因病機(jī)、理法方藥。提出辨治血癥當(dāng)調(diào)氣為先、活血相輔；辨治食癥宜斟酌虛實(shí)、權(quán)宜攻補(bǔ)；辨治氣瘕需分清虛實(shí)、行氣為主。張介賓辨治癥瘕時(shí)善辨虛實(shí)，重在調(diào)氣，且多顧護(hù)脾腎，善用和法及補(bǔ)法，對(duì)后世婦人癥瘕的辨治有重要指導(dǎo)意義。