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股骨頭壞死保髖治療

2019-01-06 03:53周明旺陳彥同李盛華鄧昶胡星榮劉一飛
中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志 2019年9期
關(guān)鍵詞:股骨頭髖關(guān)節(jié)血管

周明旺 陳彥同 李盛華 鄧昶 胡星榮 劉一飛

1.甘肅省中醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730050 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 甘肅 蘭州 730000

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是由多因素導(dǎo)致股骨頭部血液供應(yīng)障礙,繼而出現(xiàn)頭部缺血壞死的骨科疑難病[1]。由于外傷等因素造成的為創(chuàng)傷性股骨頭壞死,而酒精、激素等所誘導(dǎo)的為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。當(dāng)前,非創(chuàng)傷性壞死機(jī)制有脂質(zhì)代謝紊亂、骨內(nèi)壓增高、骨質(zhì)疏松等假說(shuō),但未有明確的壞死假說(shuō)去闡明其發(fā)病機(jī)制。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,人類在多種疾病的防治上取得了突出成就,在ONFH的治療方面也有了一定的發(fā)展,同時(shí)患者的生活質(zhì)量亦得到相應(yīng)改善。但迄今為止,對(duì)于股骨頭壞死的治療,國(guó)內(nèi)外仍缺乏有效的治療方法,因此一直困擾著醫(yī)學(xué)界[2]。在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料的過(guò)程中,筆者發(fā)現(xiàn)ONFH的研究進(jìn)入了一個(gè)瓶頸期,無(wú)論對(duì)其發(fā)生壞死的流行病學(xué)、機(jī)制及治療方面,還是理論及技術(shù)創(chuàng)新上,都沒(méi)有新的突破。本文將就ONFH的國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展進(jìn)行綜述,并探討其治療趨向,進(jìn)一步為ONFH的靶向及保髖治療提供理論依據(jù)。

1 藥物治療

通過(guò)藥物的綜合治療,能夠延緩早中期ONFH壞死的進(jìn)程并改善患者癥狀,甚至終止壞死。及時(shí)合理的用藥,對(duì)ONFH的治療具有重要意義。

1.1 降脂類藥物

研究發(fā)現(xiàn)[3],ONFH的發(fā)生與體內(nèi)血脂水平較高等密切相關(guān)。而糖皮質(zhì)激素的使用是造成股骨頭壞死的重要因素之一,其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用并致使凝血纖溶系統(tǒng)紊亂及股骨頭血栓形成,減少股骨頭部的血液供應(yīng)而最終造成壞死[4]?;诖耍R床上常用他汀類降脂藥來(lái)調(diào)節(jié)人體的血脂水平,改善體內(nèi)高脂及易凝狀態(tài)?,F(xiàn)代研究[5-6]發(fā)現(xiàn),他汀類藥物能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和壞死,改善內(nèi)皮功能,促進(jìn)骨形成和減少骨吸附,并對(duì)脂類代謝紊亂具有調(diào)節(jié)糾正作用。調(diào)查表明[7],他汀類藥物在一定的累及劑量下具有突出的骨保護(hù)作用并和骨代謝密切相關(guān),能有效降低骨質(zhì)疏松癥及ONFH等骨病的發(fā)生率。

1.2 雙膦酸鹽類

雙膦酸鹽(bisphosphonates,BPs)是常用于治療鈣代謝性疾病及多種骨病的一種藥物,其能夠與骨質(zhì)中的羥基磷灰石結(jié)合,降低破骨細(xì)胞活性,從而抑制骨質(zhì)吸收破壞。聯(lián)合其他藥物治療骨壞死具有顯著的臨床效果。相關(guān)研究[8]證實(shí),雙膦酸鹽能夠增加人體的骨密度,防治骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生,并能夠促進(jìn)骨折愈合,治療骨病。有學(xué)者[9]通過(guò)觀察BPs浸泡羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)局部給藥對(duì)兔ONFH骨愈合的影響,發(fā)現(xiàn)其在治療兔ONFH模型4周后,具有明顯的促進(jìn)骨愈合、增加新骨形成及減少骨吸收的作用,對(duì)關(guān)節(jié)具有保護(hù)修復(fù)作用。

1.3 抗凝類藥物

ONFH的發(fā)生與人體內(nèi)凝血環(huán)境密切相關(guān),微循環(huán)障礙易導(dǎo)致血管內(nèi)凝血的發(fā)生,進(jìn)一步影響血液的通暢,造成股骨頭部血液供應(yīng)障礙或不足,最終致使其缺血壞死。Guo等[10]使用抗凝劑治療Ficat在I期及II期的ONFH,發(fā)現(xiàn)具有較好的療效,并將可能逆轉(zhuǎn)其壞死。同時(shí)有實(shí)驗(yàn)[11]表明依諾肝素對(duì)激素相關(guān)性骨壞死具有預(yù)防作用。有學(xué)者通過(guò)對(duì)激素性股骨頭壞死老年患者的調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)他汀類藥物聯(lián)合抗凝藥物對(duì)其ONFH具有明顯的療效[12-13]。

1.4 其它西藥療法

同時(shí),血管擴(kuò)張藥、改善血管微循環(huán)障礙及促進(jìn)鈣吸收等都對(duì)ONFH的防治具有一定的意義[14-15]。西藥雖對(duì)早中期ONFH的治療具有較好的臨床療效,但單一藥物的治療效果有限,早期適量的西藥聯(lián)合,對(duì)ONFH人體病理狀態(tài)的改變及壞死的治療具有重要意義。依據(jù)相關(guān)的檢查結(jié)果,進(jìn)行合理規(guī)律的服用,是其治療ONFH的前提條件。

1.5 中藥治療

中醫(yī)藥對(duì)ONFH的治療存在毒副作用小、療效持久等優(yōu)點(diǎn),其在ONFH防治中的作用日益突顯,并引起廣大學(xué)者的關(guān)注。有學(xué)者[16]通過(guò)研究中藥復(fù)方對(duì)ONFH修復(fù)作用的影響,發(fā)現(xiàn)其對(duì)血瘀體質(zhì)型ONFH具有較強(qiáng)的修復(fù)作用,對(duì)陽(yáng)虛型效果較差。同時(shí),李盛華等[17]研究證實(shí)活血化瘀制劑隴中損傷散可改善血液微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓而防治ONFH。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[18]桃紅四物湯通過(guò)調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)來(lái)抑制骨細(xì)胞凋亡,可以對(duì)激素性股骨頭壞死起到防治作用。Shen 等[19]將25只SD大鼠進(jìn)行分組來(lái)觀察右歸飲對(duì)大鼠ONFH的影響,表明其對(duì)ONFH具有防治作用。研究表明[20],牛膝作為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的常用中藥,常用于骨及礦物質(zhì)代謝疾病,并可通過(guò)調(diào)節(jié)RANKL/RANG/OPG信號(hào)通路來(lái)預(yù)防類固醇誘導(dǎo)的ONFH的發(fā)生。有研究者[21]通過(guò)探討中藥冠心寧注射液對(duì)液氮冷凍介導(dǎo)的兔股骨頭壞死的B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)及Bcl-2基因相關(guān)蛋白X(Bax)表達(dá)上的影響,發(fā)現(xiàn)其對(duì)ONFH引起的骨細(xì)胞凋亡具有抑制作用。此外,研究[22-23]發(fā)現(xiàn)健脾活骨方可減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)變形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度,具有延緩或預(yù)防股骨頭塌陷、顯著改善髖關(guān)節(jié)的功能??傊?,中醫(yī)藥在ONFH領(lǐng)域的研究愈發(fā)增多,且經(jīng)過(guò)大量臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),中藥對(duì)其具有顯著的療效,不僅可以改善壞死狀態(tài),而且對(duì)壞死的骨組織具有修復(fù)作用。近年來(lái),國(guó)內(nèi)部分研究者基于中醫(yī)體質(zhì)可分、體質(zhì)可辨、體質(zhì)可調(diào)等理論,對(duì)ONFH患者辨體調(diào)治,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的精準(zhǔn)靶向用藥、針對(duì)體質(zhì)服藥,其臨床療效客觀。

2 保髖手術(shù)治療

目前,ONFH的手術(shù)治療方法眾多。但對(duì)于已經(jīng)塌陷的股骨頭,保留關(guān)節(jié)達(dá)不到減輕疼痛、改善功能的治療目的, THA仍是最可靠且獲得公認(rèn)的治療方法[24]。但THA存在假體壽命受限、年輕患者需反復(fù)翻修且費(fèi)用昂貴、患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等缺陷。故如何在藥物治療不顯效的情況下,運(yùn)用非THA保髖手術(shù)去保留自身髖關(guān)節(jié),最大可能的恢復(fù)自體髖關(guān)節(jié)功能以達(dá)到理想的治療效果,是學(xué)者、研究者及臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。

2.1 鉆孔減壓

ONFH經(jīng)常因髓內(nèi)壓增高、阻滯血液流至頭部而造成其缺血壞死。鉆孔減壓可通過(guò)降低骨髓腔的壓力,改善骨內(nèi)微循環(huán)來(lái)緩解缺血,修復(fù)壞死組織。有學(xué)者[25]通過(guò)臨床療效評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),對(duì)ONFH進(jìn)行靶向性鉆孔減壓,并配合辛伐他汀及補(bǔ)腎活血湯,有顯著的臨床療效。有人[26]對(duì)60例早期ONFH患者進(jìn)行病例研究,發(fā)現(xiàn)小直徑鉆孔減壓術(shù)式不僅可降低髓內(nèi)壓,且能夠很好的保持軟骨下骨的支撐作用,其與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手術(shù)具有鎮(zhèn)痛、改善髖關(guān)節(jié)功能并有效延緩ONFH進(jìn)程的重要作用。鉆孔減壓手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的早中期ONFH患者的保髖手術(shù)之一,在降低骨內(nèi)壓、改善骨內(nèi)缺血狀態(tài)后,一部分病人能夠恢復(fù)股骨頭部的正常供血環(huán)境,結(jié)束壞死進(jìn)程。

2.2 骨移植術(shù)

人體壞死的骨基質(zhì)雖無(wú)再生骨的能力,但能夠刺激宿主的成骨細(xì)胞集落在骨基質(zhì)而產(chǎn)生新骨,對(duì)骨缺損及壞死病具有再生作用。而骨移植是介導(dǎo)壞死骨基質(zhì)發(fā)揮效應(yīng)的重要部分,并起到支撐作用,防止發(fā)生塌陷。有學(xué)者研究[27]發(fā)現(xiàn)吻合血管腓骨移植聯(lián)合DBM(脫鈣骨基質(zhì))及自體多能干細(xì)胞混合性植入治療ARCOⅡ-Ⅲ期的ONFH患者,產(chǎn)生的并發(fā)癥少且能夠明顯延緩其壞死進(jìn)程,推遲了關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。孫偉等[28]經(jīng)過(guò)分析前期骨移植治療ONFH的病例,認(rèn)為病灶清除打壓植骨結(jié)合磷酸三鈣多孔生物陶瓷植入對(duì)ONFH有效,并且植骨區(qū)日漸為自體骨取代,能夠防止其塌陷壞死。相關(guān)學(xué)者[29]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)游離腓骨瓣(free fibula flap,MFFS)治療股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head,ANFH)中不同的受體血管不影響MFFS治療ANFH的結(jié)果,其改善了股骨頭部的血液微循環(huán),對(duì)壞死骨組織具有修復(fù)作用。有人[30]將髓芯減壓和游離血管腓骨移植治療ONFH的療效做一對(duì)比評(píng)價(jià),認(rèn)為血管化腓骨移植的髖關(guān)節(jié)優(yōu)于接受髓芯減壓的髖關(guān)節(jié),其早期術(shù)后優(yōu)勢(shì)明顯。盡管骨移植術(shù)骨源不同,形式各異,但與其它不同的保髖治療方案相結(jié)合,都能在一定程度上對(duì)ONFH的治療具有較好的療效。

2.3 血管植入術(shù)

無(wú)論創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性的ONFH,其最終壞死的主要表現(xiàn)為多種因素誘發(fā)的股骨頭部缺血,進(jìn)而引起骨組織的壞死。并且眾多假說(shuō)都認(rèn)為其壞死是由于缺血所致,故如何在缺血區(qū)植入血管、引進(jìn)血流是治療ONFH的重要方法之一,國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)此展開(kāi)了不斷地探索研究。早在1979年,Hori 等[31]研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)動(dòng)脈植入完整骨時(shí),新血管的活性增殖和新骨的形成才會(huì)發(fā)生。有關(guān)學(xué)者[32]通過(guò)對(duì)新西蘭大耳白兔的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),血管束的植入能夠改善骨內(nèi)微循環(huán)、增加血流、促進(jìn)骨小梁的形成,且與同種異體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合,療效更加顯著。同時(shí),經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[33]證實(shí)脂肪干細(xì)胞(adipose-derived stem cell,ADSC)聯(lián)合血管束植入對(duì)血管化組織工程支架可靠,可促進(jìn)血管化程度。血管移植術(shù)雖技術(shù)要求高,動(dòng)靜脈血管及血管來(lái)源的選擇亦對(duì)其療效具有重要影響,文獻(xiàn)報(bào)道及臨床開(kāi)展較少。但為數(shù)不多的病例報(bào)道顯示,該術(shù)式能夠明顯改善患者功能、減輕臨床癥狀,且后期失敗翻修率較其它術(shù)式明顯偏低,在ONFH保髖療法中具有舉足輕重的作用,研究前景光明。

2.4 截骨術(shù)

截骨術(shù)是將ONFH的壞死區(qū)移除于負(fù)重區(qū),把未壞死區(qū)移到負(fù)重區(qū)的一種術(shù)式,為壞死修復(fù)提供一定的條件。該類術(shù)式一般適用于年齡<45歲、髖關(guān)節(jié)屈曲>90 °、壞死面積<30 %的非激素性O(shè)NFH的患者[34]。有學(xué)者[35]回顧分析了97例ONFH患者,將轉(zhuǎn)子間彎曲內(nèi)翻截骨術(shù)(intertrochanteric bending varus osteotomy,TCVO)和經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(rotary rotator osteotomy,TROO)進(jìn)行比較分析,顯示TCVO優(yōu)于TROO,具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的特點(diǎn)。Baba 等[36]觀察分析髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)在ONFH中的療效,表明在股骨頭外側(cè)軟骨保留情況下,可通過(guò)側(cè)向旋轉(zhuǎn)髖臼用于負(fù)重區(qū)的術(shù)式來(lái)治療,并具有一定的臨床價(jià)值。截骨術(shù)在ONFH中的應(yīng)用,在一定程度上能夠延遲壞死進(jìn)程、轉(zhuǎn)變壞死狀態(tài),但此種手術(shù)方法創(chuàng)傷大、難度高,對(duì)病人的適應(yīng)癥要求高,倘若失敗會(huì)增加后期翻修的難度,臨床上應(yīng)在技術(shù)成熟、適應(yīng)癥強(qiáng)等基礎(chǔ)上慎重選擇。

3 生物物理療法

3.1 高壓氧療法

ONFH的頭部常處于缺血、缺氧狀態(tài),增加氧含量對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)及骨組織的修復(fù)具有積極治療作用。高壓氧能夠增加人體組織的氧含量和存儲(chǔ)量,并減少人體組織的壞死,常被用來(lái)治療頸椎病、ONFH等各種骨病,是一種很好的輔助治療手段[37]。研究證實(shí)[38]高壓氧治療ONFH,能夠減少脂肪細(xì)胞、增生成骨細(xì)胞并減少骨細(xì)胞的凋亡,對(duì)早中期激素性O(shè)NFH具有修復(fù)性。有學(xué)者[39]經(jīng)過(guò)臨床病例觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)高壓氧治療的ONFH患者,通過(guò)影像學(xué)觀察有超過(guò)一半的人群出現(xiàn)了塌陷區(qū)減少等改變。高壓氧在ONFH的各種手術(shù)及非手術(shù)治療中都可配合應(yīng)用來(lái)加強(qiáng)其治療效果,且對(duì)人體副作用小、效果顯著,應(yīng)該進(jìn)一步研究其在ONFH中的作用及最佳的應(yīng)用方案。

3.2 沖擊波療法

沖擊波(shock wave,SWT)是一種機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波,可通過(guò)氣體等介質(zhì)傳導(dǎo),因介質(zhì)差異而速度阻力不同,故傳導(dǎo)在人體上的作用力不同,臨床常用于治療疼痛、ONFH等疾病。李明亮等[40]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討出沖擊波對(duì)ONFH兔模型具有顯著的療效,并認(rèn)為其作用機(jī)制可能與沖擊波能量激活間充質(zhì)細(xì)胞、促使成骨分化及沖擊波的空化作用擊碎血脂、血栓有關(guān)。同時(shí),有學(xué)者[41]將體外沖擊波與阿侖膦酸鈉和高壓氧聯(lián)合長(zhǎng)期應(yīng)用于ONFH患者,觀察發(fā)現(xiàn)股骨頭部血流增加、部分壞死骨組織得到修復(fù),從而有效地控制了ONFH的進(jìn)一步發(fā)展。研究者[42]在ONFH仰臥位病人患側(cè)腹股溝的中間側(cè)點(diǎn)三分之一處與R15(直徑為15毫米)的發(fā)射器聚焦,用2 000個(gè)脈沖的沖擊波治療,不僅可減輕疼痛,而且改善了髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。沖擊波作為一種無(wú)創(chuàng)、顯效快的治療手段,在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用開(kāi)展逐漸增多,通過(guò)舉辦相關(guān)的專題會(huì)議,有效的促進(jìn)了其在ONFH領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)用。

3.3 脈沖電磁場(chǎng)

間歇振蕩器產(chǎn)生間歇脈沖電流,再將這種電流引入電磁鐵的線圈便可產(chǎn)生各種形狀的脈沖電磁,磁力線放射作用到人體而產(chǎn)生治療效應(yīng)。脈沖電磁場(chǎng)(pulsed electromagnet-ic field,PEMF)常用于治療骨質(zhì)疏松癥、骨不愈合、骨關(guān)節(jié)炎、ONFH等骨病,經(jīng)實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)了其療效的可靠性。研究發(fā)現(xiàn)[43-44]PEMF可緩解疼痛、活化成骨細(xì)胞、抑制破骨細(xì)胞,同時(shí)研究證實(shí)在二維、三維支架下低頻脈沖電磁場(chǎng)可促進(jìn)多種干細(xì)胞的增殖及成骨分化。相關(guān)學(xué)者[45]通過(guò)體外培養(yǎng)大鼠顱骨細(xì)胞,使用50 Hz 0.6 mT低頻脈沖電磁場(chǎng)作用一定時(shí)間并檢測(cè)相應(yīng)的研究指標(biāo),顯示其可通過(guò)激活cAMP/PKA信號(hào)通路來(lái)促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化。實(shí)驗(yàn)證實(shí)低頻脈沖電磁波可有效改善激素致使的間充質(zhì)干細(xì)胞的成脂分化,維持成脂肪分化的平衡狀態(tài),促進(jìn)骨的生長(zhǎng)、修復(fù)壞死的骨組織,改善治療早期ONFH[46]。PEMF對(duì)于ONFH治療的研究,相對(duì)其在骨質(zhì)疏松癥等疾病中的研究較少,但在促進(jìn)成骨分化、修復(fù)骨組織等方面探討居多。

4 小結(jié)

目前,對(duì)于ONFH的保髖治療不論在西藥的研制及治療、中醫(yī)的辨體施藥、先進(jìn)手術(shù)的開(kāi)展及生物物理療法的運(yùn)用方面,都有了一定的發(fā)展,并取得了較為樂(lè)觀的臨床療效,但仍然存在一些問(wèn)題亟待解決。首先,對(duì)于藥物的應(yīng)用缺乏規(guī)范的治療方案,應(yīng)在明確分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,及時(shí)阻止病情的發(fā)展;其次,用中醫(yī)藥進(jìn)行治療的用藥周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢,尚未形成共識(shí);同時(shí),保髖手術(shù)雖逐漸多樣化,但某些技術(shù)尚未成熟并沒(méi)有很好地被普及。此外,作為輔助治療方法的生物物理療法,在ONFH治療中的應(yīng)用及科學(xué)研究相對(duì)較少。對(duì)ONFH易感高發(fā)人群,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù),并積極進(jìn)行健康宣教。在早中期針對(duì)影像學(xué)檢查、結(jié)合患者臨床癥狀及體征、選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨富蚴中g(shù)干預(yù)策略是保髖治療的關(guān)鍵。ONFH保髖技術(shù)具有重要的研究?jī)r(jià)值,不僅可以改善患者生活質(zhì)量,還可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),未來(lái)可期,有待對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的探索研究。

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