石敏 趙繼榮 薛旭 馬同

1.蘭州市城關(guān)區(qū)婦幼保健院，甘肅 蘭州 700030 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 700050 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 700030

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的發(fā)生是悄無聲息的，是以骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)損壞、導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高為特征的全身性骨病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)主要因絕經(jīng)后婦女的卵巢功能減退、雌激素水平下降、骨生成和骨吸收代謝失衡，臨床主要表現(xiàn)以骨痛和骨折率增加為主，屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，是絕經(jīng)后婦女的常見病、多發(fā)病。據(jù)可靠資料顯示，截至2016年，50歲以上人口在我國已超過2.1億，PMOP的患病率高達(dá)36%[2]，后期并發(fā)脊柱、四肢及骨盆等重要部位的脆性骨折是致殘、致死的主要原因[3]，嚴(yán)重影響老年女性群體身心健康和生活質(zhì)量，巨大的經(jīng)濟(jì)投入和沉重的家庭負(fù)擔(dān)，使絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松成為我國目前面臨的重要公共衛(wèi)生問題。骨骼的健康依賴完整的結(jié)構(gòu)和充足的骨量，骨吸收與骨形成之間調(diào)控機(jī)制是維持骨組織微環(huán)境穩(wěn)定的重要保證。中醫(yī)典籍中并無“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”的病名，據(jù)本病的病因病機(jī)和臨床癥狀將其歸屬于“骨痿”、“骨枯”、“骨極”、“骨痹”的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為：腎主骨生髓為先天之本，脾主肌肉充四肢為后天之本，先后二天相輔相成、互資互生，腎精不足則骨枯髓空，脾虛失運(yùn)氣血化生乏源則四肢百骸失養(yǎng)、筋骨肌肉不充，而成骨痿[4]。因證立法，治病求本，培補(bǔ)脾腎是治療的關(guān)鍵。長期的臨床實(shí)踐表明從脾腎論治PMOP療效確切，尚缺乏分子生物學(xué)依據(jù)解釋其作用機(jī)理。本文基于“脾主肉、腎主骨”理論，結(jié)合OPG/RANK/RANKL信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)在骨代謝中的調(diào)控作用，闡明從脾腎論治PMOP的科學(xué)依據(jù)，為中醫(yī)藥防治本病提供客觀的分子生物基礎(chǔ)。

1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及發(fā)病機(jī)制

骨組織是作為主要性激素——雌激素(estrogen)作用的直接靶點(diǎn)之一，雌激素受體(estrogen receptor，ER)在成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)和破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)中廣泛存在，ER可作用于OB和OC表面的受體和局部分泌的調(diào)節(jié)因子來影響骨的形成、吸收和代謝[5]。PMOP一般發(fā)生于女性絕經(jīng)后的5～10年內(nèi)，是嚴(yán)重影響老年女性人群身心健康和生活質(zhì)量的重要疾病，究其原因主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，OC數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長，雌激素對OC的抑制作用減弱，導(dǎo)致骨吸收與骨形成之間失去平衡，骨吸收大于骨形成所致。另外骨重建活躍使小梁骨變細(xì)、斷裂，皮質(zhì)骨孔隙度增加，骨強(qiáng)度下降[6]，這是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生病理改變及脆性骨折的最主要因素。在絕經(jīng)后的女性中，因雌激素缺乏導(dǎo)致OPG表達(dá)減低，抑制RANKL受體激活能力降低，造成OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路紊亂[7-8]。有研究者證實(shí)，氧化應(yīng)激被認(rèn)為是人體內(nèi)導(dǎo)致衰老和疾病的重要因素，其實(shí)質(zhì)是中性粒細(xì)胞炎性浸潤，蛋白酶分泌增加，氧化與抗氧化作用失衡[9]。而雌激素通過充當(dāng)抗氧化劑以保護(hù)骨組織，抵抗氧化應(yīng)激從而參與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制[10]。隨著年齡的增長，機(jī)體免疫系統(tǒng)低度活化使人體容易產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-7及PGE2等炎性物質(zhì)，可減少分泌細(xì)胞的凋亡，OC形成增強(qiáng)，骨的吸收形成失衡[11-12]。隨著年齡的增長性腺功能也隨之減退[13]，性激素的分泌水平和生物利用度也降低。肌肉系統(tǒng)與骨骼系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，有效活動(dòng)量減少使骨骼對力學(xué)刺激的敏感性降低，發(fā)生廢用性骨量丟失的病理改變[14]。上述各種不良因素作用于相關(guān)信號(hào)通路和細(xì)胞因子后能夠刺激OC分化，抑制OB生成，最終導(dǎo)致PMOP發(fā)生。

2 “脾主肉、腎主骨”理論與PMOP的辨治機(jī)理

PMOP屬中醫(yī)“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”之范疇，病位在骨，臟屬脾腎，與肺、胃、肝關(guān)系密切，病性多虛。《素問·上古天真論》中：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”及“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”是對人體五臟皆衰，始于脾腎兩臟，責(zé)之先后二天的經(jīng)典論述[15]。而“脾腎不足-骨削肉減-髓空骨枯-骨肉不相親”是PMOP發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵[16]。脾居中土，主四時(shí)，運(yùn)化水谷精微，生化氣血以濡養(yǎng)四肢百骸、形體官竅，《素問·經(jīng)脈別論》中：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”是對《素問·靈蘭秘典論》中：“脾胃者，倉廩之官，氣血出焉”這一論述的詳細(xì)說明，更加清晰地闡釋了脾為后天之本的重要功能。若氣血生化有源，精微輸布津液于全身，內(nèi)灌五臟六腑，外輸筋骨肌肉，濡養(yǎng)四肢百骸，使人體肌膚飽滿潤澤，骨骼肌肉強(qiáng)勁壯碩有力。絕經(jīng)后女性各臟腑生理功能減退，脾虛運(yùn)化無力，氣血生化無源，五臟濡養(yǎng)無權(quán)，肌肉不充，筋骨失養(yǎng)[17]?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分赋觯骸按蟮制⑽柑撊酢⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕……”，認(rèn)為脾臟虧虛，其氣不足，其所勝者水火之宅亦受其累[18]。腎虛導(dǎo)致PMOP的發(fā)生是目前所公認(rèn)的。中醫(yī)典籍中相關(guān)理論的論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎為先天之本，主骨生髓”，《素問·痿論》中：“腎主身之骨髓……骨枯而髓，發(fā)為骨痿”是對其最直接的論述?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載：“腎藏精，精生髓……精足則髓足，髓足者則骨強(qiáng)”。若先天之氣充滿，腎精充足，封藏有時(shí)，開泄有度，藏精生髓，骨得髓養(yǎng)，才能使四肢肌肉強(qiáng)健有力，正如《素問·靈蘭秘典論》所示：“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉”。絕經(jīng)后婦女腎中精血不足，精虧髓減，髓空骨枯。先天不足，則后天失養(yǎng)，脾虛不運(yùn)，氣血無源，筋骨、肌肉失卻濡養(yǎng)，骨削肉減，骨肉不相親，乃至骨痿。

3 OPG/RANK/RANKL信號(hào)系統(tǒng)在PMOP中的調(diào)控作用

目前認(rèn)為腫瘤壞死因子家族中的核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of NF-кB ligand，RANKL)，核因子-κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa B，RANK)和骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)共同組成的OPG/RANK/RANKL信號(hào)軸參與調(diào)節(jié)骨形成、吸收與骨代謝平衡[19]。RANKL與OC或OC前體細(xì)胞表面的RANK相結(jié)合，RANK被激活后，刺激信號(hào)通過核轉(zhuǎn)錄因子NF-Kb呈遞轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核內(nèi)[20]，使c-Fos的表達(dá)增強(qiáng)，活化的T細(xì)胞核因子和c-Fos結(jié)合后信號(hào)進(jìn)一步傳導(dǎo)，使與OC生成的特異性基因開始發(fā)生轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)OC分化、增殖并抑制其凋亡，最終增強(qiáng)骨吸收活性[21]。OPG屬于腫瘤壞死因子受體超家族的成員蛋白，能夠競爭性地與破骨細(xì)胞膜表面的RANK相結(jié)合，且結(jié)合能力強(qiáng)于RANKL，從而有效地阻止RANKL與RANK結(jié)合，明顯阻斷能夠引起破骨細(xì)胞鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的信號(hào)傳遞，抑制OC的形成，在OC的增殖分化、成熟過程中起著負(fù)性調(diào)節(jié)作用[22]。OPG、RANK和RANKL三者共同組成了OPG/RANKL / RANK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，在OC的分化成熟中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。OPG/RANKL/RANK信號(hào)通路在誘導(dǎo)OC分化成熟、促進(jìn)骨吸收的同時(shí)，骨髓基質(zhì)及OB分泌的OPG使OPG/RANK比例保持在適當(dāng)水平[23]，以防止骨吸收過度，從而維持骨代謝的平衡。

OPG/RANK/RANKL信號(hào)軸的紊亂主要是由絕經(jīng)后雌激素水平降低所引起的，OB上具有轉(zhuǎn)錄活性的受體是雌激素的作用靶點(diǎn)之一，雌激素減少可引起OB及骨髓干細(xì)胞上RANKL表達(dá)升高，OPG表達(dá)降低[24]。魏雙雙[25]運(yùn)用去卵巢Wistar大鼠建立PMOP模型，探討雌激素缺乏對骨小梁厚度(Tb.Th)、間距(Tb.Sp)和數(shù)目(Tb.N)及OPG、RANKL表達(dá)的影響，外源性予以17β-雌二醇，去勢組與實(shí)驗(yàn)組比較，Tb.N明顯減少且排列稀疏，Tb.Th變薄且Tb.Sp變寬，大鼠脛骨平臺(tái)骨皮質(zhì)區(qū)的OPG、β-atenin、Wnt16mRNA水平顯著降低，RANKL水平顯著升高，說明17β-雌二醇是通過上調(diào)OPG表達(dá)、下調(diào)RANKL表達(dá)以減緩絕經(jīng)早期骨量的丟失而發(fā)揮骨保護(hù)作用的。Shimizu[26]等研究發(fā)現(xiàn)，卵巢切除(OVX)大鼠給予OPG后，與未給予OPG的OVX大鼠比較其骨小梁明顯增加，認(rèn)為，OPG作為誘導(dǎo)因素抑制破骨細(xì)胞性骨吸收，從而對OVX大鼠的骨質(zhì)疏松癥發(fā)揮預(yù)防作用。因此，不少研究者將OPG作為PMOP骨折風(fēng)險(xiǎn)的血清檢測因子，以便及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)骨質(zhì)疏松及脆性骨折的發(fā)生[27]。

4 在脾腎同治PMOP中OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)對骨代謝的調(diào)控

OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)是骨代謝史上里程碑式的發(fā)現(xiàn)，PMOP的理論機(jī)制不斷被學(xué)者深入揭釋，不僅為PMOP的治療開辟了廣闊的前景，也為中醫(yī)藥防治和研究該病開創(chuàng)了新紀(jì)元[28]。PMOP的病理實(shí)質(zhì)是骨肌結(jié)構(gòu)的破壞和功能的失衡，這與脾腎兩臟的病理生理變化聯(lián)系密切。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)人作為機(jī)體的整體性與統(tǒng)一性，基于“脾主肉、腎主骨”的中醫(yī)理念，骨骼與肌肉的相互作用是脾腎關(guān)系的具體體現(xiàn)[29]，脾主肌肉四肢，腎主骨生髓，脾腎為先后天之本，共司肌肉筋骨，同主關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持人體正常的生理活動(dòng)。絕經(jīng)后女性腎精虧虛，精不足則髓不充，骨失養(yǎng)而日漸枯[30]，概括而言“脾腎不足-骨削肉減-髓空骨枯-骨肉不相親”最終導(dǎo)致PMOP的發(fā)生[31]。因此注重調(diào)理脾腎，腎充脾健是維系骨肉關(guān)系協(xié)調(diào)工作的物質(zhì)條件。從脾腎論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其核心理念既著眼于保護(hù)骨肌結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)骨肌功能，又遵循辨證論治的傳統(tǒng)診療思維對機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)控，符合“治病必求于本”的治療原則。Ma等[32]研究發(fā)現(xiàn)，骨肉關(guān)系失衡，使OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)受到的有效刺激相應(yīng)減少，OPG/RANK比例降低，骨吸收明顯大于骨形成。同時(shí)有學(xué)者證實(shí)[33-34]，由滋陰填精、益氣壯陽的龜鹿二仙湯合補(bǔ)氣健脾的四君子湯組方而成的補(bǔ)腎健脾方可下調(diào)血管活性腸肽(VIP)和OB受體VPAC2的表達(dá)，使二者結(jié)合減少，最后通過OPG/RANKL信號(hào)通路的最終環(huán)節(jié)上調(diào)OPG水平，下調(diào)RANKL水平，降低OC活性，減少骨吸收，有效防治脾腎兩虛型骨痿的發(fā)生。相關(guān)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[35-38]，淫羊藿苷、巴戟天、補(bǔ)骨脂素、女貞子等補(bǔ)腎健脾類中藥干擾了OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)而發(fā)揮調(diào)控骨量丟失的作用。倘艷鋒等[39-40]研究表明，補(bǔ)腎健脾方(黔淫羊藿、墨旱蓮、女貞子、杜仲、枸杞子、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等)可較強(qiáng)下調(diào)RANKL mRNA 表達(dá)，上調(diào)OPG mRNA表達(dá)，同時(shí)對TOV、TOBS、TORS、DLS、SLS、MA等多項(xiàng)骨組織形態(tài)學(xué)指標(biāo)影響顯著，從而抑制骨質(zhì)疏松癥的骨代謝高轉(zhuǎn)化狀態(tài)而達(dá)到治療的目的。也有研究者[41]通過補(bǔ)腎健脾電針法(EA)針刺雙側(cè)足三里、腎俞、脾俞、太溪、及阿是穴，探討EA療法治療PMOP患者的臨床療效，結(jié)果表明：EA療法能顯著下調(diào)OC/OB比率，上調(diào)OPG/RANKL表達(dá)比率，增加Tb.Th、Tb.N和Tb.Ar，增加BMD，減低Tb.Sp指數(shù)，調(diào)節(jié)骨代謝平衡，維持骨生物力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，防止骨量丟失?？傊?，辨證論治從宏觀層面調(diào)控，因證立法從微觀角度調(diào)節(jié)，健脾補(bǔ)腎以維持骨代謝正向平衡，從而達(dá)到防治PMOP的目的。

5 總結(jié)與展望

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，其本質(zhì)是脾腎關(guān)系即骨骼與肌肉在結(jié)構(gòu)和功能上的失衡，從生物分子學(xué)層面講是OPG/RANK/RANKL信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生的紊亂，骨形成、吸收與代謝之間的比率失調(diào)?；谥嗅t(yī)“脾主肉、腎主骨”理論及“脾腎不足-骨削肉減-髓空骨枯-骨肉不相親”的病理機(jī)制，脾腎同治是其最核心的治療理念，但這并不是研究與治療的終點(diǎn)，深信隨著現(xiàn)代生物分子學(xué)及中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病理機(jī)制、防治方面會(huì)取得更大進(jìn)步，但能夠真正意義上解決這一世界性難題，任重而道遠(yuǎn)。