柴松波，王振濤，劉舜禹

河南省中醫(yī)院（鄭州450002）

擴(kuò)張型心肌?。―ialatecl cardiomyopathy，DCM）作為一種心肌的異質(zhì)性疾病，特點(diǎn)是患者在沒有明顯誘因的前提下出現(xiàn)心室擴(kuò)大和心肌收縮力進(jìn)行性下降。本病起病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已有明顯的心衰癥狀。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前針對(duì)DCM的治療多在利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合ACEI／或ARB、β受體阻滯劑、地高辛進(jìn)行，目的主要是改善癥狀、延緩病情進(jìn)展［1］。目前中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，將其歸于“心衰病”、“水腫”、“喘證”、“心水”等范疇。近年來中醫(yī)藥在研究和治療本病方面取得了一些突破［2］。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病病機(jī)多為本虛（氣虛氣陷為本）標(biāo)實(shí)（瘀血為標(biāo)）。因而將益氣升陷、活血化瘀作為治療本病的基本原則，據(jù)此創(chuàng)制抗纖益心方（藥物組成：黨參、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、茯苓、白術(shù)、丹參、紅花、赤芍、澤蘭、葶藶子、益母草）加減治療本病。前期的基礎(chǔ)及臨床研究顯示：本方能改善患者心功能、抑制心室重構(gòu)［3－8］；并使部分患者心臟大小恢復(fù)至正常水平，從而達(dá)到臨床治愈。本課題采用隊(duì)列研究的臨床研究方法，觀察抗纖益心方對(duì)DCM患者中醫(yī)證候積分、心室重構(gòu)、心功能的影響，為益氣升陷理論治療DCM心力衰竭提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 本研究病例來源于2010年6月至2017年12月河南省中醫(yī)院門診就診的DCM（氣虛血瘀證）患者，共281例。根據(jù)是否接受中藥湯劑抗纖益心方治療分為西醫(yī)常規(guī)隊(duì)列和抗纖益心方隊(duì)列。西醫(yī)常規(guī)隊(duì)列A 128例，男101例，女27例，平均年齡（49.34±11.81）歲，及抗纖益心方隊(duì)列 B153例，男115例，女38例，平均年齡（46.79±12.97）歲，患者在性別、年齡分布無顯著差異，可以進(jìn)行比較（P＞0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照2007年《心肌病診斷與治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0cm（女）和＞5.5cm（男）。②射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%和（或）縮短分?jǐn)?shù)（FS）＜25%。③更為準(zhǔn)確的為LVEDd＞2.7cm／m2，體表面積（m2）＝0.061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529，更為保守的判斷LVEDd＞年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%，即預(yù)測(cè)值的2倍＋5%。

主要以心臟彩超作為本病的診斷依據(jù)，心電圖、胸部正位片、心臟同位素檢查等有助于本病診斷，本病的診斷需要排除其他原因?qū)е碌男募p害，如缺血性因素、酒精性因素、圍產(chǎn)期心肌病、先天性心臟病、心動(dòng)過速性心肌病、高血壓、心臟瓣膜病、心包疾病、免疫性疾病等。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)“氣虛血瘀”證的判定依照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)2014》中的描述：主癥：①氣短（喘息）；②乏力；③心悸。次癥：①頭暈、神疲倦怠，活動(dòng)耐力受限，易勞易倦；②自汗；③言語聲微；④面色晦暗、唇甲紫暗。舌脈：舌質(zhì)淡暗，邊或有齒痕，舌面有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，舌苔薄滑或薄白，脈沉細(xì)澀或結(jié)代。具備主癥兩項(xiàng)或以上，次癥兩項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，即可診斷心力衰竭氣虛血瘀證。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合本病氣虛血瘀型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。③心功能（NYHA分級(jí)）Ⅱ－Ⅲ級(jí)者。④患者年齡18至65周歲。⑤意識(shí)清醒，交流無障礙，可配合治療及采集臨床資料的患者。⑥簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法排除患者合并其他引起心肌損害原因的疾?。ㄈ缛毖砸蛩?、先天性因素、圍產(chǎn)期因素、酒精、心動(dòng)過速及高血壓等）。②嚴(yán)重肝腎功能損害。③惡性腫瘤、精神病患者，有生育、哺乳要求的婦女。④具有其他相關(guān)心臟嚴(yán)重情況，可能因此原因?qū)е滤劳雎试黾樱喝缧脑葱孕菘?、肺栓塞、惡性心律失常、梗阻型心肌病、重度瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞者。⑤觀察期間無法停用其它可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物的患者。⑥不簽署知情同意書。

2 治療方法 中西醫(yī)常規(guī)隊(duì)列給予常規(guī)西藥，抗纖益心方隊(duì)列在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用抗纖益心方湯劑口服。

西藥治療隊(duì)列：美托洛爾片（25mg）或緩釋片（47.5mg）中選擇其一、ACEI類藥物從馬來酸依那普利片（10mg）、卡托普利（25mg）或培哚普利（8mg）選擇其一，不能耐受ACEI者可選擇ARB類藥物替代，如厄貝沙坦片（150mg）、纈沙坦（80mg）或氯沙坦（50 mg）選擇其一替代，地高辛片（0.25mg）、呋塞米片（20 mg）、螺內(nèi)酯片（20mg）等。

西藥的應(yīng)用依據(jù)《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》，并結(jié)合患者本人的血壓、心率及個(gè)體差異。有液體潴留證據(jù)的患者均給予呋塞米片治療；ACEI類藥物從小劑量開始，每2周左右根據(jù)患者血壓、心率情況調(diào)整劑量，逐步加到目標(biāo)劑量，不能耐受其副作用者，改用ARB類藥物口服治療；美托洛爾的應(yīng)用一般由中小藥量起步，美托洛爾片（12.5mg1，次／d）或緩釋片（23.75，1次／d），逐步加至患者可耐受的最大劑量；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片（20mg，1次／d）維持治療；部分患者根據(jù)其癥狀，可酌情使用地高辛片（0.125mg，1次／d）治療。

抗纖益心方（藥物組成：黨參、黃芪、益母草、丹參各30g，白術(shù)、茯苓、澤蘭各15g，紅花、葶藶子各12g，赤芍、桔梗各10g，升麻、柴胡各6g）治療隊(duì)列：陽虛加：黑順片、干姜各10g，桂枝、椒目各12g，水腫明顯者加：車前子15g，土茯苓、白茅根各30g；腹瀉加：炒山藥20g，訶子、芡實(shí)各30g；腹脹加：厚樸、枳實(shí)各12g，萊菔子15g。并根據(jù)患者癥狀結(jié)合舌脈、心率、血壓等指標(biāo)，逐漸加大益氣升陷藥物用量，黃芪從初始劑量30g逐步增加至120～180g，并逐漸增加升麻、柴胡、桔梗等藥用量（上述中草藥均來自河南省中醫(yī)院中草藥房）。

中藥湯劑煎服用法：以抗纖益心方為基礎(chǔ)方加減治療（每劑煎取200ml，1劑／d，分2次溫服）。療程：6個(gè)月。

3 觀測(cè)指標(biāo) 藥物療效指標(biāo)：①兩隊(duì)列患者中醫(yī)證候積分及療效，心功能改善情況。②兩隊(duì)列患者LVEDD、LVEF、FS變化。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥治療心力衰竭研究指導(dǎo)原則2002版》制定。顯效：主癥、次癥基本或完全消失，證候?qū)W積分減少≥70%或?yàn)?。有效：經(jīng)治后證候積分減少≥30%。無效：經(jīng)治后證候積分減少＜30%。

4.2 心功能改善療效標(biāo)準(zhǔn)：心功能改善療效依據(jù)1982年NYHA心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者癥狀及相關(guān)體征消失，心功能改善Ⅱ級(jí)或者Ⅱ級(jí)以上。有效：經(jīng)治療后患者心衰的癥狀有部分緩解和（或）部分相關(guān)體征消失，患者的心功能改善Ⅰ級(jí)。無效：癥狀和相關(guān)體征無變化和改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)收集及整理。應(yīng)用SPSS 23.0for Windows軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料：中醫(yī)證候積分、LVEDD、LVEF、FS、血壓、心率及相關(guān)藥物用藥量等，數(shù)據(jù)結(jié)果用s）表示；數(shù)據(jù)結(jié)果符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后兩隊(duì)列患者中醫(yī)療效評(píng)價(jià)及心功能改善情況比較 兩隊(duì)列患者治療后的中醫(yī)療效總有效率結(jié)果差異明顯（P＜0.05），見表1。兩隊(duì)列患者治療前后的心功能改善情況差異明顯（P＜0.05），見表2。

表1 兩隊(duì)列患者中醫(yī)證候療效比較［例（%）］

表2 兩隊(duì)列患者心功能改善療效比較［例（%）］

2 治療前后兩隊(duì)列患者LVEDD、LVEF、FS變化的比較 通過對(duì)治療前后兩隊(duì)列心臟超聲心動(dòng)圖的變化進(jìn)行比較，結(jié)果表明：A隊(duì)列治療前后LVEDD、LVEF、FS無明顯差異（P＞0.05），B 隊(duì)列能縮小LVEDD、提高LVEF和FS（P均＜0.05）；兩隊(duì)列相比：治療前兩隊(duì)列LVEDD、LVEF、FS無差異（P＞0.05），治療后B隊(duì)列在LVEDD、LVEF、FS的改善方面明顯優(yōu)于A隊(duì)列（P＜0.05）。見表3。

表3 經(jīng)治前后兩隊(duì)列LVEDD變化情況

表3 經(jīng)治前后兩隊(duì)列LVEDD變化情況

注：兩組治療后比較，▲P＜0.05；組內(nèi)治療前后比較，＃P＜0.05

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討 論

DCM已經(jīng)成為繼缺血性心臟病及心臟瓣膜病后引起心力衰竭的第3位病因［9］，本病的檢出率逐年增加［10］。隊(duì)列研究中重要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為重點(diǎn)事件，觀察時(shí)限較長，結(jié)果可信度更高，本研究通過非并行隊(duì)列研究方法，探求臨床可操作、易于推廣的中醫(yī)DCM病證結(jié)合診療方案，具有新穎性和創(chuàng)新性。

我們研究團(tuán)隊(duì)近20年來一直致力于DCM中醫(yī)藥相關(guān)研究，認(rèn)為大氣下陷、心氣虧虛是本病病機(jī)的中心環(huán)節(jié)，血瘀是重要因素，存在于病變發(fā)展過程中的各個(gè)階段。因而提出益氣升陷、活血化瘀法治療DCM。我們提出氣虛下陷證的依據(jù)是：DCM患者胸悶、氣喘、短氣、頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力、少氣懶言、善太息（以深吸為快），舌淡苔白，脈弱等癥狀，以及該病患者多由于心功能降低而導(dǎo)致血壓偏低均為氣虛下陷證的表現(xiàn)。我們?cè)谘a(bǔ)氣中藥基礎(chǔ)上加用升陷藥物，不但改善了DCM患者上述癥狀，還能夠穩(wěn)定及升高血壓，使DCM患者β－受體阻滯劑、ACEI及ARB劑量逐步加到指南推薦的目標(biāo)劑量，達(dá)到最大治療效果。基于該理論，擬定了治療DCM的有效方藥——抗纖益心方，并取得了較好的臨床療效。

本實(shí)驗(yàn)采用采用隊(duì)列研究的方法，觀察具有益氣升陷、活血化瘀作用的中藥方劑抗纖益心方對(duì)DCM氣虛血瘀證患者中醫(yī)證候?qū)W積分、心功能、心臟超聲指標(biāo)變化的影響。結(jié)果顯示：兩隊(duì)列（A隊(duì)列為西藥治療組，B隊(duì)列為西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗纖益心方治療組）患者治療后中醫(yī)證候總積分均有所降低（P均＜0.05），但B隊(duì)列降低幅度大于A隊(duì)列（P＜0.05）。A隊(duì)列在LVEDD、LVEF、FS方面較治療前相比無明顯差異（P＞0.05）；B隊(duì)列在LVEDD、LVEF、FS方面較治療前改善明顯（P＜0.05）；兩隊(duì)列間藥物治療后LVEDD、LVEF、FS比較B隊(duì)列優(yōu)于A隊(duì)列（P＜0.05）。

通過上述研究可見：DCM患者存在心室重構(gòu)及中醫(yī)癥候積分的改變，西醫(yī)藥物短期內(nèi)治療（6個(gè)月）能夠改善患者的中醫(yī)癥候積分，但對(duì)心臟超聲心動(dòng)圖提示的心室結(jié)構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)無明顯作用。加用以益氣升陷理論為指導(dǎo)的抗纖益心方治療DCM方案相比常規(guī)西藥治療方案可進(jìn)一步改善DCM患者的中醫(yī)證候?qū)W積分，改善患者心功能，抑制心室重構(gòu)。