劉磊,甘淳

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

慢性肝炎己經(jīng)成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題。西醫(yī)治療包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗纖維化等對(duì)癥支持治療[1-2]。中醫(yī)學(xué)將獨(dú)特的辨證論治、整體觀念思維運(yùn)用在慢性肝炎防治中起到較好的治療效果。慢性肝炎處于長(zhǎng)期伏毒，即濕(濁、痰)、瘀、熱、毒潛藏的狀態(tài)，利用伏毒學(xué)說能更全面認(rèn)識(shí)慢性肝炎的病因病機(jī)，從而為慢性肝炎的防治提供新思路。

1 伏毒新識(shí)淵源

中醫(yī)的毒有廣義和狹義之分，廣義的毒是各種致病邪氣及病理產(chǎn)物，是外毒與內(nèi)毒的共稱。《素問·生氣通天論》曰:“春傷于風(fēng)，夏必飧泄”“春不藏精，冬必溫病”?？梢姺綶3]產(chǎn)生不僅與外邪侵入伏而不發(fā)有關(guān)，也與正氣虧虛，無力抗邪，邪毒內(nèi)伏，日久發(fā)病相關(guān)?！段烈哒摗吩疲骸胺残八?，有行邪，有伏邪……”表明伏毒種類繁多[4]。說明伏毒產(chǎn)生與外感伏而不發(fā)，治療不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)?！堆蛎琳摗分^:“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”，伏毒是疾病發(fā)生發(fā)展的根源?！稌r(shí)病論》載:“溫毒者，由于冬受乖戾之氣，至春夏之交，更感溫?zé)幔咀詢?nèi)而發(fā)”，伏毒發(fā)病與再遇同種性質(zhì)毒邪相關(guān)?！吨嗅t(yī)大辭典》載：“所謂伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏毒是指內(nèi)外各種致病毒邪侵入人體，潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅[5]。染伏邪時(shí)，多數(shù)人癥狀表現(xiàn)不明顯 ,但伏毒日久，毒性久積 ，一旦發(fā)作往往病情較為危重，慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病特點(diǎn)與伏毒蓄發(fā)極為相似。

2 慢性肝炎危險(xiǎn)因素與伏毒致病的關(guān)系

慢性肝炎的發(fā)生與感染、遺傳、免疫、酗酒及化學(xué)藥物等因素相關(guān)。自身免疫引起的肝炎及母嬰垂直引起的遺傳性肝炎與先天稟賦薄弱,遺傳胎中相關(guān)?！队喲a(bǔ)名醫(yī)指掌·虛損》云：“小兒之勞，得于母胎”。而感染性肝炎(寄生蟲、細(xì)菌、病毒等肝炎)，長(zhǎng)期嗜酒引起的酒精性肝炎，化學(xué)毒物、藥物引起的肝炎主要感受后天伏毒。早期慢性肝炎癥狀輕微甚至無癥狀，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已有明顯肝損害，甚至肝硬化，這與伏毒伏而不覺和發(fā)時(shí)始顯的特性相似。慢性肝炎的進(jìn)展存在這許多危險(xiǎn)因素，如嗜酒、高脂血癥、藥物存在，使肝臟負(fù)荷加重，致使脂毒、酒毒、藥毒潛藏于里，使侵襲力增加；低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等這些因素消耗了人體正氣，使得保護(hù)能力下降；這些危險(xiǎn)因素的存在似于伏毒氤氳、暗耗的過程。慢性肝炎又會(huì)引起消化道疾病等，這與伏毒雜合性相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)慢性肝炎處于微炎癥狀態(tài)。慢性肝炎發(fā)生與細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、炎癥因子釋放相關(guān)，由于這些因子過多或過少的釋放使成纖維細(xì)胞的增多及膠原、纖維連接蛋白、層黏連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的沉積導(dǎo)致肝纖維化，最終使肝臟的組織結(jié)構(gòu)破壞和功能衰退。這些細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、炎癥因子也屬于伏毒的范疇。而肝竇毛細(xì)血管硬化，肝纖維化似于伏毒羈留日久蘊(yùn)結(jié)成微型癥積[3]的過程。慢性肝炎反復(fù)炎癥反應(yīng)、氧化反應(yīng)，屢發(fā)屢中，這與伏毒致纏綿難愈相似，可見伏毒貫穿慢性肝炎病理發(fā)展的整個(gè)過程。

3 慢性肝炎理機(jī)制與伏毒的關(guān)系

在中醫(yī)古籍書中，并無“慢性肝炎”病名或病癥的記載。但根據(jù)該病發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于“脅痛”“積聚”“鼓脹”“黃疸”“疫毒”和“肝瘟”等范疇。近年來，許多醫(yī)家提出肝纖維化理論，進(jìn)一步加深了對(duì)慢性肝炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為慢性肝炎伏毒的主要病理產(chǎn)物以“濕(濁、痰)、瘀、熱、毒”為主，然“虛、濕(濁、痰)、瘀、熱、毒”是在虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。各種病理產(chǎn)物相互影響，互相夾雜?！鹅`樞·五邪》篇言：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)?！甭愿窝撞∥辉诟?，肝為剛臟，主疏泄，若肝氣疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)，則會(huì)阻礙津液的輸布代謝，進(jìn)而在體內(nèi)形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹水的病癥。濕邪內(nèi)阻，蘊(yùn)久生熱，化為濕熱，濕熱熏蒸，出現(xiàn)黃疸等病癥。濕(濁、痰)、熱阻滯于肝臟，化變伏毒，導(dǎo)致氣滯血瘀，加重病情；《臨證指南醫(yī)案·脅痛》云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，氣血瘀毒交阻于肝臟，氣滯血停，瘀血阻滯，血脈不暢，反之又影響氣機(jī)運(yùn)行，致血瘀氣滯；《張氏醫(yī)通·雜門》指出：“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦?！睗?濁、痰)、瘀、熱、毒等，蓄積體內(nèi),不得化解,化變?yōu)闈穸?、瘀毒、熱毒、痰毒、濁毒，傷害肝臟，導(dǎo)致肝臟損害?！皾?濁、痰)、瘀、熱、毒”既是病理產(chǎn)物又是致病因素，也屬于伏毒范疇。其并不是單獨(dú)致病，往往是相互夾雜，相互影響，潛伏肝脈，導(dǎo)致肝絡(luò)微癥這與伏毒雜合、多變、蘊(yùn)結(jié)性相似。

4 運(yùn)用伏毒新識(shí)治療慢性肝炎的思路

多種原因可導(dǎo)致肝炎的產(chǎn)生，遷延成為慢性肝炎。就乙型病毒性肝炎而言，乙肝病毒具有嗜肝性，多于人體免疫力低下、減退時(shí)侵入人體，進(jìn)入肝臟，進(jìn)而進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)，在核心顆粒內(nèi)反轉(zhuǎn)錄為HBV負(fù)鏈，再合成正鏈，形成雙環(huán)化，使其難以從肝臟驅(qū)逐。病毒久藏于肝臟，阻礙肝臟氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，津液無法正常輸布，聚而成濕，郁久化熱，濕熱交阻，從而產(chǎn)生濕(濁、痰)、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物，故其治療以益氣活血、解毒除濕、攻補(bǔ)兼施為原則。

4.1 以益氣活血為主

慢性肝炎可由感染性肝炎(寄生蟲、病毒等肝炎)，長(zhǎng)期嗜酒引起的酒精性肝炎，化學(xué)毒物、藥物引起的肝炎由多種病因?qū)е?，久病不愈，遷延發(fā)展而至。無論外感、內(nèi)傷邪氣侵犯機(jī)體，邪氣停留，伏于臟腑組織必致其“虛”“久病多虛”，因虛致實(shí)，實(shí)中夾虛，使得人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，產(chǎn)生其他的病理產(chǎn)物，生產(chǎn)新的邪毒。多種邪毒交織，待正虛不足以抵抗邪氣，隨即發(fā)病。李曉良等研究表明，虛證的 HBeAg 陽性率及HBsAg、HBeAg和抗 HBc-IgM 三者同時(shí)陽性者其百分率明顯高于實(shí)證(P<0.01)，說明虛證患者 HBV 復(fù)制活躍[6]。慢性肝炎屬于慢性疾病，久病必傷正，正虛是慢性肝炎的發(fā)生關(guān)鍵因素，也是伏毒產(chǎn)生的基礎(chǔ)因素，治療需要以益氣扶正為主。然而慢性肝炎病位在肝膽，久病多虛，因虛致實(shí)，氣機(jī)郁結(jié)，則血行障礙，久之形成瘀血[7]。故扶正同時(shí)兼顧行氣活血、理氣活血是治療瘀血內(nèi)阻和痰飲水濕內(nèi)停的常法。如丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血液加速流動(dòng)，抗氧自由基，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生以及抗肝纖維化作用，延緩慢性肝炎的進(jìn)展[8-10]。

4.2 以解毒除濕為主

慢性肝炎的病機(jī)復(fù)雜，導(dǎo)致治療較難。其致病常常累及多臟器，導(dǎo)致多臟腑虛損，臟腑見相互影響，互相制約，治療較難故及全面，而且“濕(濁、痰)、瘀、毒”等病理產(chǎn)物皆可傷正，互為因果。除濕難，慢性肝炎的濕來源于肝脾功能失調(diào)導(dǎo)致，為內(nèi)生之濕，正虛、血瘀、內(nèi)毒均導(dǎo)致濕邪從內(nèi)而蘊(yùn)。伏毒潛伏人體，久病導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)升降異常，脾胃功能減弱，引起中焦轉(zhuǎn)運(yùn)輸布功能障礙，則形成“濕毒”犯脾胃之證；毒邪內(nèi)泛于肝膽，致使肝氣郁滯，出現(xiàn)脅肋脹痛、反酸、噯氣、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高、肝炎病毒標(biāo)志陽性等一系列癥狀與指征；隨著臟腑功能的衰退，肝臟排毒功能逐漸下降，加之濕濁、血瘀久積內(nèi)蘊(yùn)，又加重臟腑損傷，使得慢性肝炎伏毒的難以去除。隨著現(xiàn)在居民生活水平的不斷提高，各種肥甘厚味不絕于口, 濕熱也易從內(nèi)而生，內(nèi)外相合[11]。故可采用解毒除濕之法治療。如垂盆草甘淡微寒，清熱利濕退黃，解毒保肝降酶；有黃疸者可配合加用茵陳、溪黃草苦寒之藥以解毒利濕退黃、涼血散瘀?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)垂盆草通過抑制肝纖維化進(jìn)程，減輕脂肪堆積,抑制炎癥和凋亡起到肝保護(hù)作用。同時(shí)垂盆草激活Sirt1-AMPK-LXR信號(hào)通路顯著抑制二甲基亞硝胺誘導(dǎo)肝纖維化和活化的肝星狀細(xì)胞[12]。其次垂盆草還具有抑制炎性滲出、減少細(xì)胞損傷的作用[13]。垂盆草中提取的三萜和黃酮類等有效成分具有明顯抗氧化作用[14],從而延緩慢性肝炎的進(jìn)展。

4.3 攻補(bǔ)兼施去伏毒

肝臟自身具有較強(qiáng)的代償功能，臨床上多數(shù)慢性肝炎患者就診時(shí)病情已拖延日久，出現(xiàn)明顯的肝功能損害。久病證候多夾雜，伏毒內(nèi)藏，正氣暗耗，五臟六腑失其濡養(yǎng)，多種病理產(chǎn)物互相影響，錯(cuò)綜復(fù)雜，治療上往往比較棘手。慢性肝炎畢竟以虛為本，在治療過程中若一味扶正恐使伏毒潛藏，單純攻邪又會(huì)使正氣耗傷，所以經(jīng)常要正邪兼顧，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。故在臨床中常常需從辨證的角度著手，依據(jù)慢性肝炎伏毒的性質(zhì)，多角度、多途徑、多靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),運(yùn)用通散結(jié)合、補(bǔ)消共用之法。久病多虛、久病多瘀、久病入絡(luò)，采用益氣解毒方法。

5 結(jié)語

筆者將中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治、整體觀念思維運(yùn)用在慢性肝炎防治中。認(rèn)為正虛是慢性肝炎發(fā)生的根本原因，濕(濁、痰)、瘀、熱、毒是在虛的基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物的存在耗傷慢性肝炎的正氣，加重正虛，加速慢性肝炎的進(jìn)展[15]。結(jié)合伏毒理論，從另一方面重新認(rèn)識(shí)了慢性肝炎伏毒形成的機(jī)制，同時(shí)也為中醫(yī)防治慢性肝炎提供了新思路和新方法。伏毒新識(shí)作為治療慢性肝炎的新型理論，在指導(dǎo)其臨床和研究有著重要意義。但伏毒新識(shí)仍處于假說階段，對(duì)其研究仍需不斷進(jìn)行充實(shí)和完善及進(jìn)一步論證和檢驗(yàn)。