朱 穎 楊京京 孫磊濤 沈敏鶴

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

自噬是一種重要的細胞代謝方式，早期抑制腫瘤發(fā)生，后期在腫瘤發(fā)展中有著復雜性和雙向性。筆者基于陰陽觀探討健脾法在調(diào)節(jié)腫瘤自噬中的作用，淺述如下。

1 腫瘤自噬與中醫(yī)陰陽觀

1.1 腫瘤自噬的概念及進展：細胞自噬（autophagy），又稱Ⅱ型細胞死亡，是細胞為了減輕饑餓、缺氧等應激，利用生物膜包裹自身需要降解的細胞器或代謝廢物，形成自噬體，被溶酶體降解的過程。自噬一般是細胞的一種自我保護機制，但在特殊情況下，相關基因的過度上調(diào)，也可以引起細胞死亡。腫瘤發(fā)生早期，由于細胞異常增生產(chǎn)生了受損的線粒體及有害產(chǎn)物，為了將其清除，故自噬增強。當產(chǎn)物進一步堆積，自噬過度激活，特異基因Atg5與抗凋亡蛋白Bcl-xL結(jié)合，活化Caspase，誘導凋亡，抵抗腫瘤發(fā)生[1]。然而在腫瘤后期，自噬卻在促進生長轉(zhuǎn)移、凋亡、血管生成、代謝重排及免疫抑制等方面起著“雙刃劍”的作用。一方面，在人乳腺癌[2]等多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)Beclin1的表達降低，提示在腫瘤中存在著自噬抑制。自噬底物p62的堆積可通過NF-κB通路促進腫瘤發(fā)展[3]。另一方面，有些腫瘤細胞在進展期仍保持了高自噬活性，如結(jié)腸癌細胞等[4]，可能是為了清除有害產(chǎn)物并獲取自身營養(yǎng)能量。此外，晚期腫瘤細胞生長過快，局部低氧誘導自噬，增加血管內(nèi)皮通透性，促進VEGF的分泌[5]，加快血管生成，促進腫瘤生長轉(zhuǎn)移。從代謝上來說，自噬抑制又導致線粒體功能受損，ATP釋放障礙，難以募集免疫細胞，無法有效免疫應答[6]。

1.2 腫瘤自噬現(xiàn)象中的陰陽觀：分述如下。

1.2.1 生理狀態(tài)：細胞自噬是陰陽平衡的微觀表現(xiàn)，可清除體內(nèi)廢物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，實現(xiàn)“陰平陽秘”?！端貑枴毭握摗吩弧叭松行?，不離陰陽”，在細胞自噬中，“陰陽”也包含了多種含義。在細胞正常的生長代謝中，會發(fā)生細胞器衰老及損傷，細胞質(zhì)中蛋白質(zhì)錯誤折疊，脂質(zhì)、核酸等亦出現(xiàn)損傷或多余等現(xiàn)象，這些物質(zhì)對細胞生長不利，當屬“陰”，其不斷堆積即“陰長”。伴隨著“陰長”則必有“陽生”，故細胞自噬啟動以降解廢物，同時產(chǎn)生小分子物質(zhì)并釋放能量，故屬“陽”。當自噬水平進一步升高，“陽生”過度，隨即進入“陽收陰藏”階段，自噬被抑制。而一旦前期“陽生”至極，則直接轉(zhuǎn)為“陽殺”，發(fā)生自噬性凋亡。在這個過程中，“陰”與“陽”的“生長收藏”恰好體現(xiàn)了其動態(tài)平衡。

自噬的基礎水平主要受到mTOR和Beclin1信號通路的調(diào)控[7]。平素mTORC1活化，屬“陽”，陽主動，主發(fā)散，故能影響周圍的分子，磷酸化ATG13而抑制自噬，低自噬水平對其自身來說屬“陰”。當細胞在應激條件下，mTORC1的活性被抑制，由“陽”轉(zhuǎn)“陰”，陰主靜，主收藏。去磷酸化的ATG13進一步形成ATG13-ATG1-ATG17復合物，誘導自噬，自噬水平表現(xiàn)為“陰消陽長”。然后，細胞通過PI3K-Beclin1復合體召集ATG12-ATG5和ATG16多聚體及LC3，并通過后兩者促進吞噬泡的伸展擴張[8]，其中自噬特異性底物p62與LC3相互作用后滲入自噬體被降解。此時，細胞自噬處于高水平狀態(tài)，已屬“陽”。在整個過程中，mTOR和Beclin1的活性與自噬的水平既對立又統(tǒng)一，處處體現(xiàn)了“陰”與“陽”的相互轉(zhuǎn)化。

1.2.2 病理過程：在腫瘤發(fā)生早期，細胞異常增生導致“陰偏盛”，故自噬水平升高，“陽長”以清除癌前病變。當代謝廢物進一步堆積，則自噬被過度激活，誘導凋亡（屬“陰”），恰恰符合中醫(yī)學之“重陽必陰”。腫瘤進展時期，自噬紊亂，陰陽偏衰。一方面，自噬不足為“陽氣虧虛，內(nèi)生痰濁毒瘀”在微觀上的體現(xiàn)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴瓣柣瘹?，陰成形”，當體內(nèi)脾陽虛衰，“化氣”不能，則自噬降低，“陰成形”有余，則自噬底物、代謝廢物堆積，通過相關信號通路促進腫瘤發(fā)展，是謂“陽虛陰盛”。“陰邪”堆積反過來又阻滯氣血，消耗陽氣，導致臟腑功能衰退、免疫力持續(xù)下降。故脾陽虛的患者在臨床上表現(xiàn)為納差、便溏、乏力等。另一方面，有些進展期的腫瘤細胞保持了高自噬活性，機體雖正氣不足，但癌邪肆虐，反過來“利用”自噬，清除腫瘤細胞在生長轉(zhuǎn)移中的阻礙，以保證自身存活。此時“陽盛陰衰”，細胞死亡被抑制。腫瘤細胞奪取了正常細胞生長所需的營養(yǎng)及能量，故臨床上脾陰虛的腫瘤患者表現(xiàn)為皮膚黯淡、煩躁、消瘦等。

2 脾虛導致自噬紊亂促進腫瘤

2.1 脾之陰陽：《素問·金匱真言論》曰：“人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽?！惫势Ⅲw應屬陰。而論脾之功能，脾主運化、升清，《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！蔽傅母煨枰⒅幰哄?，加之脾陽溫煦、推動，故脾臟功能屬陽。綜合來看，“脾體陰用陽”，陰陽雙方互根互用，保持動態(tài)平衡。若脾“陽”功能失常，一來運化無力，氣血生化之源不足，后天之根本受損；再者升清障礙，正氣無從發(fā)散，各個系統(tǒng)失去顧護而致邪氣易犯；三來脾陰無所制約，寒濕積聚，聚而成痰。而當邪中脾臟，傷及脾陰，濡養(yǎng)障礙，脾陽失守，亦會造成陰陽失調(diào)。因此《諸病源候論》提出：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！闭J為脾氣不足則積聚叢生，脾虛之陰陽失調(diào)是腫瘤發(fā)病的重要病機。

2.2 脾虛與腫瘤自噬：《金匱要略》云“四季脾旺不受邪”，脾臟陰陽自和，機體則能抵御外邪。腫瘤發(fā)生早期，不論是自噬增強，或誘導凋亡，都尚在“脾旺”階段，能自主調(diào)節(jié)陰陽平衡，達到抗腫瘤的目的。但在晚期，脾氣衰微，陰陽失調(diào)，任何一方的不足都將導致自噬促進腫瘤進展。脾陽虛者水谷精微失于布散，或生濕聚痰，或釀濕成毒，或阻遏氣血，日久則痰濕毒相搏，是以正虛為本，夾有“陰邪”[9]，結(jié)為腫瘤，機體本該調(diào)動陽氣，誘導自噬來將其清除。然脾陽虛則“化氣”障礙，自噬不足。脾陰虛者濡養(yǎng)不足，營養(yǎng)缺乏，腫瘤細胞為求自保，又會提高自噬活性，釋放能量供自身生存。再者，脾陰脾陽俱虛者，無以滋養(yǎng)后天正氣，更易致整體陰陽失調(diào)。研究表明，脾虛者體內(nèi)存在免疫抑制和慢性炎癥[10]，給腫瘤細胞生長轉(zhuǎn)移營造了合適的環(huán)境。

3 通過健脾法調(diào)節(jié)腫瘤自噬

在腫瘤治療過程中細胞自噬也有雙向性。一方面，自噬清除癌前病變，或促進腫瘤細胞死亡，起到抗腫瘤的目的。吳堅等[11]使用健脾養(yǎng)正消癥方對裸鼠胃癌移植瘤細胞實驗發(fā)現(xiàn)，實驗組高、低劑量均出現(xiàn)Beclin1、LC3表達明顯上調(diào)，胃癌細胞增殖降低，證明健脾法抗腫瘤可能與增強自噬相關。另一方面，自噬會引起放化療耐藥[12]，可能是因為腫瘤細胞放化療后自噬增強，得以清除因輻射、細胞毒性而受損的細胞器，提高腫瘤細胞適應性。相反，清除腫瘤細胞及自噬產(chǎn)物的同時，正常細胞的營養(yǎng)物質(zhì)也被消耗，故臨床上放化療患者多為脾陰虛證。因此，抑制自噬可以提高放化療的敏感性，自噬底物的異常堆積相當于滋陰，使腫瘤細胞增殖受阻而起到抗腫瘤作用。張瑞娟等[13]以胃腸清組方作用于對奧沙利鉑耐藥的HCT116結(jié)腸癌細胞，發(fā)現(xiàn)Beclin1、LC3表達下調(diào)，證明了健脾法可以通過抑制自噬逆轉(zhuǎn)結(jié)腸癌耐藥。脾虛對腫瘤自噬影響的雙向性隨腫瘤的階段及微環(huán)境的變化而不同，故健脾法的抗腫瘤機制也隨之改變。當體內(nèi)脾陽虧虛，痰濁邪毒積聚時，扶陽（促進自噬）以驅(qū)邪；當脾陰不足，放化療抵抗時，滋陰（抑制自噬）以阻礙增殖，從而維持陰平陽秘的微環(huán)境，實現(xiàn)抗腫瘤作用。

4 結(jié)語

腫瘤自噬是把“雙刃劍”：早期清除廢物或誘導凋亡，抑制腫瘤發(fā)生；后期卻通過血管生成、誘導耐藥等機制促進腫瘤進展。從陰陽觀看，脾陽虛則自噬降低，有害產(chǎn)物堆積；脾陰虛則濡養(yǎng)不足，誘導自噬，提高腫瘤細胞適應性，導致耐藥；脾陰陽兩虛則免疫抑制，微環(huán)境改變，利于腫瘤發(fā)展。若脾氣充盛，則陰陽平和，自噬向維持機體穩(wěn)態(tài)的方向發(fā)展，故健脾可作為防治腫瘤之大法。然而，細胞自噬雙向性的利弊界限不明，健脾法對腫瘤自噬的作用仍尚未完全明確。因此，我們需要從陰陽觀把握腫瘤自噬，運用健脾法調(diào)節(jié)陰陽，并結(jié)合現(xiàn)代化生物技術，更精確地尋找靶向自噬的抗腫瘤藥物。