尚瑩瑩，黃天生，朱生樑

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)屬消化動力障礙性疾病之一， 常見的3種發(fā)病類型為非糜爛性胃食管反流病( non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE) 和Barrett 食管3類，3種類型獨立存在，泛酸為GERD 的常見癥狀之一。在美國每周燒心和/或泛酸發(fā)病率為19.8%[1]；在我國發(fā)病率亦逐年增長，北京GERD的發(fā)病率為22.02%[2]；廣州泛酸每月、每周、每日患病率分別為17.0%、5.5%、1.4%[3]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃食管反流病之泛酸的認(rèn)識及治療

1.1 胃食管反流病之泛酸的發(fā)生機(jī)制

最初的研究認(rèn)為胃食管反流病是酸相關(guān)性疾病，泛酸的發(fā)生與胃酸過多、胃內(nèi)容物反流密切相關(guān)，抑制胃酸分泌取得了較好的臨床效果。隨著GERD臨床研究的深入和24 h pH及膽紅素監(jiān)測儀技術(shù)的開展，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到泛酸的發(fā)生不僅僅是酸反流的作用，其癥狀的輕重程度與反流類型之間無明顯相關(guān)性。Marshall等[4]對59例以燒心和泛酸為主訴的GERD患者同時進(jìn)行24 h pH和膽汁反流聯(lián)合監(jiān)測發(fā)現(xiàn)癥狀并不簡單等同于酸反流，研究發(fā)現(xiàn)在無明顯酸反流的患者中，23%的癥狀與酸反流有關(guān);6%的癥狀與膽汁反流有關(guān)，在有明顯酸反流的患者中，41%的癥狀與酸反流有關(guān)；6%的癥狀與膽汁反流有關(guān)，與酸和膽汁反流均相關(guān)的癥狀占15%。

近些年,關(guān)于GERD的研究多認(rèn)為其屬胃腸動力障礙性疾病，可能與其一過性下食管括約肌松弛、導(dǎo)致胃十二指腸內(nèi)容物反流的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，泛酸的發(fā)生離不開動力障礙，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①酸的過量：下食管括約肌松弛導(dǎo)致酸或其它因素伴酸反流入食管，這些攻擊因子直接刺激或通過炎癥介質(zhì)刺激感覺傳入神經(jīng)而導(dǎo)致癥狀的發(fā)生[5]。②食管對酸的敏感性增高和非酸反流因素存在。不被健康人感知的生理性酸暴露足以引起部分患者胸痛、泛酸等癥狀[6]。使用24 h食管阻抗-pH監(jiān)測觀察發(fā)現(xiàn)，NERD患者中36%為病理性酸反流，39%為非酸反流[7]，難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)患者中，31.4%為弱酸反流，37.1%為酸反流，62.9%為混合反流，31.4%為無酸反流[8]。說明除了酸反流之外，尚有非酸反流因素和患者對酸的敏感性增高的因素存在。③酸的“異位”。NERD、RE患者食管黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬[9-10]，上皮細(xì)胞之間的通透性，而反流入食管內(nèi)的酸性物質(zhì)的異?！皾B漏”刺激存在于上皮細(xì)胞間隙的感覺神經(jīng)元，從而產(chǎn)生泛酸的可能。

1.2 胃食管反流病之泛酸的治療

治療泛酸首選質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，通過抑制胃酸分泌， 改變胃內(nèi)容物pH性質(zhì)，使其變成中性，既使發(fā)生反流中性的胃液對食管也不再產(chǎn)生損害，從而改善患者的臨床癥狀，但有些泛酸患者使用PPI治療后癥狀不能得到有效緩解。 Monaco等[11]對經(jīng)過8周高劑量PPI治療后仍有反流存在的65例患者進(jìn)行24 h pH及膽紅素監(jiān)測發(fā)現(xiàn)以泛酸為主要癥狀者占66.2%，膽汁反流比例為68.7%， 推測合并十二指腸胃食管的非酸反流存在有關(guān)。臨床上將患者經(jīng)PPI 4～8周標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后癥狀仍不能緩解者稱之為rGERD，采用24 h pH-阻抗監(jiān)測技術(shù)對46例rGERD患者進(jìn)行觀察[12]，共記錄到1287次液體反流，15.4%為酸性反流，84.6% 為非酸性反流，2865次氣液混合反流中26.5%為酸性反流，73.5%為非酸性反流。郭婷婷等[13]對70例患者行食管阻抗檢測發(fā)現(xiàn)，弱酸反流、無酸反流和酸反流的比例分別為31.4%、31.4%和37.1%，說明弱酸反流可能是rGERD形成的原因之一，這可能與PPI的酸抑制不完全有關(guān)[14]。Ours等[15]發(fā)現(xiàn)：PPI服藥方法不同，亦不能抑制夜間“酸突破”與食管酸暴露，即便抑酸治療后內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥愈合，食管動力功能亦不能恢復(fù)[16]，65%的rGERD患者LES壓力偏低[8]，這與PPI不能改善低張力的下食管括約肌有關(guān)。綜上， 患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后，癥狀不能緩解或者復(fù)發(fā)，可能與以下因素有關(guān)[17]：①不能改善非酸反流事件；②酸抑制作用不完全；③存在夜間酸突破現(xiàn)象；④不能改善低張力的下食管括約??；⑤食管內(nèi)臟的高敏感性；⑥患者對PPI不敏感。由于上述原因的存在，抑酸治療不能達(dá)到預(yù)期的效果，長期使用PPI的安全性問題亦逐漸受到重視，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用PPI會增加急性間質(zhì)性腎炎的風(fēng)險[18]，促進(jìn)Barrett食管易感人群向癌癥的發(fā)展[19]，因此尋求更加安全、有效、能夠改善下食管括約肌松弛的藥物成為治療GERD的一個重要研究方向。

2 中醫(yī)學(xué)對胃食管反流病之泛酸的認(rèn)識及治療

2.1 對泛酸病名的認(rèn)識

泛酸在中醫(yī)古籍中較多的稱為“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。吐酸病名最早見于《素問·至真要大論篇》記載：“諸嘔吐酸……皆屬于熱。”顧名思義，吐酸是指泛吐酸水的癥狀，輕者稱之為泛酸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不論吐酸之輕重其癥狀統(tǒng)稱為“泛酸”(又稱反酸)。吐酸為GERD 其中的一種常見癥狀，有學(xué)者提出用“吐酸病”作為本病的中醫(yī)學(xué)診斷，認(rèn)為其既可突出本病的臨床特點，又可反映本病的發(fā)病機(jī)制[20]。李茹柳等[21]以吞酸證作為中醫(yī)學(xué)病名對本病進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)常見癥狀是泛酸、燒心、胸痛，其中54.2%患者出現(xiàn)泛酸，以其他臨床癥狀表現(xiàn)為主的超過40%。由此看出吞酸或吐酸作為GERD 的常見癥狀之一，尚不能概括泛酸以外的其他癥狀，因此用“吐酸病”作為本病的中醫(yī)學(xué)病名尚有一定的局限性。導(dǎo)師朱生樑教授從事GERD中醫(yī)藥診治多年，經(jīng)驗豐富，現(xiàn)為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病專科的學(xué)科帶頭人，該?？葡群蟊辉u為國家中醫(yī)藥管理局重點專病、上海市中醫(yī)特色?？坪蜕虾Ｊ兄嗅t(yī)臨床優(yōu)勢?？?。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，導(dǎo)師指出本病的病位在食管，結(jié)合既往臨床研究結(jié)果[22]顯示：郁熱證在GERD 患者中高達(dá)78.33%，為本病的常見證候之一，而“癉”在中醫(yī)學(xué)上指熱癥，故認(rèn)為“食管癉”既能概括本病的病位又能闡述本病的病理機(jī)制，作為本病的病名更為合適[23]。

2.2 胃食管反流病之泛酸病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)對泛酸病因病機(jī)認(rèn)識頗多，各家意見亦不一致?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火”“少陽之勝，熱客于胃……嘔酸善饑。”認(rèn)為吐酸的發(fā)生與火和熱邪有關(guān)。《四明心法·吞酸》曰：“……又有飲食太過……脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也?！薄吧w寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣然……”說明飲食停滯日久，濕熱內(nèi)生或者寒邪化熱均可導(dǎo)致吐酸。結(jié)合歷代中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于泛酸的記載和GERD 的病機(jī)以及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗，將GERD 之泛酸的病因病機(jī)概括為憂思惱怒傷肝，肝郁化火， 橫犯脾胃，火熱郁滯作酸；飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，停而作酸；稟賦不足或憂思勞倦，耗損脾胃，食少運(yùn)遲而作酸。 “吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃” (《景岳全書》)說明泛酸的病位在脾胃，此處應(yīng)該是指廣義的脾胃，食管為胃氣所主，故病位包括食管，涉及肝肺。 《四明心法·吞酸》記載：“凡為吞酸盡屬肝木……然總是木氣所致。”說明泛酸與肝臟的關(guān)系最為密切。綜上，導(dǎo)師認(rèn)為泛酸的病因雖然不同，但其基本病機(jī)仍是肝胃不和，肝氣失于疏泄，木氣乘土，導(dǎo)致胃氣攜酸上逆而成。

2.3 胃食管反流病之泛酸的中醫(yī)治療

脾胃位居中焦，為一身氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，肝膽同居中焦，《四圣心源》認(rèn)為：“木生于水，長于土，土氣中和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！闭f明脾胃功能正常功能的發(fā)揮與肝膽之氣機(jī)條達(dá)關(guān)系密切。筆者跟隨導(dǎo)師抄方多年，導(dǎo)師認(rèn)為本病在治療上應(yīng)抓住“肝失疏泄，胃氣上逆”這一基本病機(jī)，遵循“陽明胃氣以息息下行為順……”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)的機(jī)理，提出本病的基本治則在于疏肝理氣，和胃降逆，結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定疏肝和胃方來治療本病，從而達(dá)到肝木疏泄有權(quán)，胃氣和降有主，使水谷隨胃氣下行入腸，從而緩解反流諸證。筆者既往研究證實疏肝和胃方能夠有效改善患者泛酸、胸痛等癥狀[24]，提高酸堿混合反流性食管炎患者臨床療效和改善內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥[25]，提高患者生活質(zhì)量[26-27]，其機(jī)理可能與該方能夠改善食管超微結(jié)構(gòu)變化以提高內(nèi)臟敏感性[28]、增加下食管括約肌張力[29]、增加胃腸激素水平等[30]作用機(jī)制有關(guān)。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大特點，故在治療GERD之泛酸時仍是從這兩大基本特點出發(fā)，治療上疏肝和胃降逆，平降上逆胃氣，恢復(fù)“六腑以通為用”之職，即是整體觀念的體現(xiàn)，而導(dǎo)師結(jié)合本病以實證、熱證多見的特點， 治療泛酸時著重強(qiáng)調(diào)疏肝瀉熱，同時需結(jié)合患者個人體質(zhì)情況辨證施治，在臨證施治時不能單純著眼于泛酸這一癥狀，不能單純制酸、抑酸，而且長期的臨床驗證發(fā)現(xiàn)中藥在單純抑酸方面效果確實不如PPI制劑，故在基本治則的指導(dǎo)下，進(jìn)行正確的辨證，從而實施治療。GERD伴泛酸長久反復(fù)發(fā)作的患者，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志障礙，除改善生活方式、湯藥治療同時，需從中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理念出發(fā)， 強(qiáng)調(diào)形神兼治，注意心理疏導(dǎo)，最終達(dá)到“形神統(tǒng)一”。

3 結(jié) 語

西醫(yī)學(xué)在治療GERD之泛酸時首選PPI制劑，在抑制胃酸分泌方面，PPI制劑有其獨特的優(yōu)勢，但是抑酸僅是針對攻擊因素的治療，不能針對GERD動力障礙的發(fā)病機(jī)制，不能有效改善非酸反流，而且PPI制劑存在長期應(yīng)用的安全性問題， 以上因素使其在治療這一疾病時顯得局限。近些年中醫(yī)藥治療GERD取得了顯著效果，尤其是在促進(jìn)胃腸動力、改善非酸反流方面體現(xiàn)其優(yōu)勢，但由于中藥在臨床研究中缺乏統(tǒng)一的辨證分型、選方用藥、評價標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致療效評價體系不能統(tǒng)一，且多局限于單中心、小樣本研究。若能在統(tǒng)一方藥、統(tǒng)一指標(biāo)評價動物研究結(jié)合多中心、大樣本的臨床研究的基礎(chǔ)上，制訂統(tǒng)一的診療規(guī)范，同時結(jié)合個體化的辨證施治，相信中醫(yī)藥在治療GERD方面療效更加明顯，能夠更好的改善GERD患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。