石若玉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002)

毛德西教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，首屆全國名中醫(yī)，全國第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者。發(fā)表學(xué)術(shù)論文150余篇，出版學(xué)術(shù)專著20余部。毛教授臨證近60年，對心腦血管疾病、肝胃疾病、疑難雜癥的診治頗有建樹，常教導(dǎo)弟子“讀經(jīng)典”“拜名師”“勤臨床”。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將教授辨治胸痹的驗(yàn)案舉例如下，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 瓜蔞薤白劑治驗(yàn)

例1 患者，男，47歲，2019年1月9日初診。主訴：間斷胸悶、心悸3年余，再發(fā)加重1周。刻診：胸悶，自覺胸部發(fā)涼，心悸，咽干痛，喑啞，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉澀?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，于某醫(yī)院就診，冠脈造影提示多支病變，先后植入支架4只，后行內(nèi)科對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者活動后再次出現(xiàn)胸悶、心悸，持續(xù)時間延長。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰濁痹阻證。治宜通陽散結(jié)，豁痰宣痹。給予方以瓜蔞薤白劑加減，處方：瓜蔞10 g，薤白15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，紅景天10 g，茶樹根15 g，石菖蒲10 g，北沙參30 g，生山楂20 g，細(xì)辛3 g，甘草片10 g。7劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。加用五參順脈膠囊同服。7 d后，二診：胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時有胃脘不適，納少、眠可，大便干，1 d 1次。依據(jù)脈證方藥作以調(diào)整，處方：瓜蔞15 g，薤白10 g，清半夏10 g，生白術(shù)30 g，火麻仁15 g，石斛10 g，炒杏仁10 g，麥冬30 g，降香15 g，佛手15 g，甘草片10 g。共14劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。半個月后，三診：諸癥好轉(zhuǎn)，經(jīng)查有膽囊結(jié)石，納眠可，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔黃膩，大便頭干，小便可。給予中藥湯劑鞏固，處方：瓜蔞10 g，薤白15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃連10 g，竹茹12 g，枳實(shí)6 g，橘紅6 g，甘草片10 g，茯苓10 g，火麻仁10 g，石斛10 g，槐花15 g，地龍10 g，生姜6 g，大棗6 g。共14劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。2個月后隨訪，諸癥減輕，無明顯不適。

按 毛德西教授治療痰濁痹阻證之胸痹常用瓜蔞薤白劑(瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、厚樸、枳實(shí)、白酒)，此方將《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯3方糅合而成，是目前治療胸痹心痛的主要方藥?；颊唛g斷胸悶、心悸3年余，再發(fā)加重1周，舌苔黃膩，脈沉澀，辨證為痰濁痹阻證，治宜寬胸散結(jié)，通陽除痹，用瓜蔞薤白劑加減。方中瓜蔞、薤白、半夏、石菖蒲、細(xì)辛行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸；枳實(shí)、厚樸開痞散結(jié)，下氣除滿；桂枝上通胸陽，下溫二焦；紅景天、茶樹根為抗心肌缺血缺氧常用藥對；生山楂活血化瘀，健胃消食；兼有咽干痛，以北沙參養(yǎng)陰生津，潤肺清咽；甘草片調(diào)節(jié)諸藥。二診癥狀好轉(zhuǎn)，訴納少，便干，予以健脾潤腸，活血通脈。三診未再有心前區(qū)不適，繼守首診基礎(chǔ)方?；颊呱噘|(zhì)淡，苔黃膩，提示內(nèi)生濕熱，阻滯氣機(jī)，膽腑通降失常，久則膽汁藏泄障礙，淤滯成石，遂以黃連溫膽湯清熱燥濕，和胃利膽。地龍?jiān)凇侗静菥V目》中有述，具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的作用。

1.2 保元湯合生脈散治驗(yàn)

例2 患者，女，56歲，2018年6月20日初診。主訴：間斷胸悶、心悸3年，加重伴周身乏力5 d?？淘\：胸悶、心悸發(fā)作頻繁，伴有周身乏力，時有口干，腰痛，雙下肢畏寒，消谷善饑，眠可，大便時干時溏，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白少津，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，未予重視，未治療。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣陰兩虛，血瘀兼腎陽虧虛證。治宜益氣養(yǎng)陰，活血益腎。方以保元湯合生脈散加冠心2號方加減，處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，桂枝15 g，黃芪15 g，甘草片10 g，丹參15 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花10 g，降香15 g，杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，狗脊10 g。14劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。半個月后，二診：胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，自訴近日感風(fēng)寒后咳嗽咯痰，仍消谷善饑，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。后方藥作以調(diào)整，處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，橘絡(luò)10 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，甘草片10 g，生麥芽15 g。14劑，1 d 1劑，水煎，分早晚2次溫服。半個月后，三診：胸悶癥狀消失，時有心悸，胃脘不適，反酸燒心，訴受涼后咳嗽，喘息，下肢畏寒，眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)無力，二便調(diào)。給予中藥湯劑口服，處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，桂枝15 g，黃芪15 g，甘草片10 g，丹參15 g，赤芍10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁10 g(后下)，萸黃連6 g，白芷10 g。14劑，1 d 1劑，水煎，分早晚2次溫服。2個月后電話隨診，訴藥到病除，身體康健。

按 患者間斷胸悶、心悸伴周身乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白少津，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。其年過半百，久病耗氣傷陰，氣虛則血行不暢遂成瘀滯之象。應(yīng)辨證為氣陰兩虛兼血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，當(dāng)用保元湯合生脈散(太子參、麥冬、五味子、桂枝、黃芪、甘草)加冠心2號方加減。生脈散3味藥一補(bǔ)一清一斂，達(dá)益氣養(yǎng)陰之效；保元湯肺脾腎三臟齊補(bǔ)，保守真元之氣。冠心病之標(biāo)實(shí)多血瘀作祟，遂以冠心2號方行氣活血，化瘀通絡(luò)?；颊哂职檠?，雙下肢畏寒，給予補(bǔ)腎健骨之杜仲、川斷、狗脊。二診時癥狀好轉(zhuǎn)，但感風(fēng)寒并咳嗽咯痰，消谷善饑，以生脈飲酌加化痰止咳、健脾之藥。三診時無明顯心系癥狀，有脾胃不適之癥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不論從五行學(xué)說或是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，脾胃失調(diào)與胸痹的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，遂加藿香三味飲以健脾祛濕化濁，心脾同調(diào)[1]；黃連苦寒，清熱燥濕，杜絕痰從濕生；白芷祛風(fēng)除濕通竅。囑患者按時服藥，及時復(fù)診，避風(fēng)寒，暢情志，勿勞累。

1.3 冠心2號方治驗(yàn)

例3 患者，女，55歲，2017年11月20日初診。主訴：心前區(qū)不適6個月。刻診：胸痛、心悸，汗出，伴心煩易怒，血壓155/90 mmHg，納眠可，大便干、4 d 1次，小便可，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦澀?；颊?個月前因勞累后出現(xiàn)心前區(qū)不適，時有胸痛、心悸，于某醫(yī)院就診，行冠狀動脈造影術(shù)，顯示單支病變狹窄達(dá)75%，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、2型糖尿病”，行內(nèi)科對癥治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，遂就診于本院名醫(yī)堂。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心脈瘀阻證。治宜活血行氣，化瘀止痛。給予冠心2號方加減，處方：丹參20 g，赤芍10 g，川芎10 g，降香10 g，紅花10 g，茶樹根10 g，霜桑葉15 g，杜仲葉15 g，浮小麥10 g，生白術(shù)30 g，生決明子15 g，甘草片10 g。14劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。加以麝香保心丸同服。半個月后，二診：胸悶、心悸癥狀好轉(zhuǎn)，自訴雙手指節(jié)晨僵，時有瘙癢感，口腔潰瘍，眠差，大便頭干，3 d 1次。后方藥作以調(diào)整，處方：丹參20 g，赤芍10 g，川芎10 g，降香10 g，紅花10 g，砂仁(后下)8 g，黃柏8 g，地膚子15 g，白鮮皮10 g，穿山龍10 g，炒棗仁15 g，炙甘草10 g。14劑，1 d 1劑，水煎分早晚2次溫服。半個月后，三診：胸悶、心悸，胃脘脹滿不適(慢性反流性胃炎)，訴受涼后感冒，咳嗽，眠差，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈弦細(xì)，大便干、3 d 1次。處方：丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，降香15 g，紅花15 g，生黃芪20 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，浮小麥30 g，霜桑葉20 g，麻黃根10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)10 g，石斛10 g，佛手花10 g，刀豆子10 g。1 個月后電話隨診，患者未訴明顯不適。

按 冠心2號方(丹參、赤芍、川芎、降香、紅花)乃北京冠心病協(xié)作組驗(yàn)之國醫(yī)名方，無論病之寒熱虛實(shí)皆可用之。毛德西教授在心系疾病患者的辨證論治中，常以此方為基礎(chǔ)方，結(jié)合伴隨癥狀隨癥加減。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“心者，其充在血脈。”心之氣血陰陽受損，無以推動血行脈中，血流滯緩而為瘀，血瘀則血液充盈不達(dá)，不榮則痛；血瘀則絡(luò)脈不通，不通則痛。西醫(yī)學(xué)之血管狹窄符合中醫(yī)學(xué)血脈瘀阻的認(rèn)識?；颊咂剿匦臒┮着?，肝失疏泄，氣滯血瘀，故患者發(fā)為胸痛、心悸。毛教授認(rèn)為血瘀證重在觀其舌脈，患者舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦澀，辨證為心脈瘀阻證，治以活血行氣，化瘀止痛。本方之君臣佐使共主活血不傷正，行氣利血行。重用丹參，丹參有祛瘀生新、行而不破之功?！度杖A子本草》云：“養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈…破宿血，補(bǔ)新生血。”川芎、降香一則為血中之氣藥，一則為氣中之血藥，兼奏活血之功；紅花、赤芍活血祛瘀止痛；茶樹根為毛教授抗心肌缺血缺氧經(jīng)驗(yàn)藥，對于血壓偏高者，霜桑葉、杜仲葉也為毛教授降壓常用藥；生白術(shù)、生決明子共生潤腸通便之效；浮小麥輔以斂汗。二診時，原發(fā)癥狀漸好，他癥有變，陰虛火旺，熱毒燔灼，內(nèi)夾濕熱，上蒸于口，外加大腸傳導(dǎo)失司，陽無以入陰之眠差，致口瘡發(fā)起，遂予冠心2號方加封髓丹和合陰陽，滋陰降火；酸棗仁養(yǎng)肝、安神、寧心；予加地膚子、白鮮皮緩解手指晨僵、瘙癢。再診時，同首診思路，酌加祛風(fēng)解表、芳香化濕之品。

2 小 結(jié)

仲景將胸痹之病機(jī)總歸為“陽微陰弦”，即本虛標(biāo)實(shí)，毛教授則認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜之證，病因虛致實(shí)，又或因?qū)嵵绿?，追根溯源、?zhǔn)確辨證方才以施治[2]。毛教授在臨床中，尤其重視對胸痹患者的望聞問切，望診重患者面色、口唇、舌苔及舌下靜脈情況。氣色欠佳重用黃芪等補(bǔ)氣之品；口唇暗紫酌加紅景天、茶樹根等抗缺血、缺氧之品；舌下靜脈迂曲當(dāng)加大活血化瘀之力；通過舌苔有無、厚薄、浮膩，以及聞張口之氣味，法以藿香三味飲祛濕化濁，健脾養(yǎng)胃。問診有“必問二則”：一問飲酒否，二問抽煙否。中藥乃草根樹皮之物，無以抗煙酒之?dāng)?，二者似中醫(yī)學(xué)相克之道，嗜食煙酒者難以取效。切診感應(yīng)指之脈，覺肌膚之溫，體肢體之力。四診合參靈活用藥，毛教授臨床常以經(jīng)方、小方治百病，結(jié)合用藥習(xí)慣和專用藥對，“抓主癥、選主方、用主藥”，劑劑有效而價廉[3]。