孫 敏 ，李 菁 ，林麗珠

（1.澳門科技大學(xué)腫瘤科，澳門 999078；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南 長沙 410007；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510405）

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿、病勢較重，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預(yù)后差，中位生存期短，對患者生活質(zhì)量影響大［1-3］。國家中醫(yī)臨床路徑中關(guān)于原發(fā)性肝癌的辨證分型有5種，分別為肝郁脾虛證、肝熱血瘀證、肝膽濕熱證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證，其中肝腎陰虛證為常見證型，且預(yù)后最差［4-5］。林麗珠教授是廣東省名中醫(yī)，從事臨床研究30余載，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌。林麗珠教授認為，中晚期肝癌當(dāng)從肝腎論治，肝腎為乙癸同源，臨證之時，肝腎陰血常相提并治，需補母益子、滋水涵木以治之，配合疏肝理氣、健脾益氣、活血化瘀等臨證變化遣方用藥。現(xiàn)將其經(jīng)驗淺析如下。

1 治療經(jīng)驗

1.1 學(xué)術(shù)理論

肝癌的病名在古代中醫(yī)文獻無從查證，但根據(jù)肝癌的臨床表現(xiàn)，對應(yīng)古代文獻資料，應(yīng)屬“肥氣”瘕”“肝積”“鼓脹”“積聚”“癖黃”“巖”“脅痛”“膽脹”等范疇［6］。林麗珠教授認為，原發(fā)性肝癌多因脾氣虧虛、肝膽?zhàn)龆咎N結(jié)的基礎(chǔ)上，加之情志失調(diào)，肝氣不舒，復(fù)感風(fēng)寒、濕熱、痰濁等邪，遷延日久肝臟氣滯不暢、血脈不通、臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，終致瘀毒內(nèi)積于肝臟而成結(jié)塊［7］。王肯堂《證治準繩·積聚》最早提出：積聚需分初中末三法，初期治法以行散為主，中期宜攻補交替，末期以補虛為主。由此，現(xiàn)代中醫(yī)治療肝癌的方法初見端倪。林麗珠教授在前人研究基礎(chǔ)上強調(diào)：根據(jù)病期的不同，有所側(cè)重地扶正與抑瘤。早期，邪氣初起，正盛邪實，治則圍繞攻毒祛邪、防止復(fù)發(fā)；中期，病邪熾盛，正邪相爭，氣血精津耗傷，虛象已露，治則以攻補兼施、保肝抑瘤為主；晚期，癌瘤盤根錯節(jié)，邪盛正衰，機體不堪攻伐，治以寓攻于補，達到扶正培本、改善癥狀的目的。“虛邪之體，攻不可過；實邪之傷，攻不可緩?！狈稣c祛邪相結(jié)合，做到扶正不留邪，祛邪不傷正。

“肝腎同源”是“乙癸同源，腎肝同治”的簡稱?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“腎生骨髓，髓生肝?！毕忍鞎r，肝腎共同起源于生殖之精，到后天時，肝腎共同受腎封藏的先后天之精充養(yǎng)?！耙夜锿础?，肝腎相關(guān)，是功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體調(diào)控機制。“精血同源”，肝主藏血，腎主藏精，腎藏精滋養(yǎng)于肝，肝之陰血充足，制約肝陽過亢；肝血化生腎精，維持腎陰、腎陽平衡。另一方面，腎水滋養(yǎng)肝木，則肝氣疏泄調(diào)達；而肝氣疏泄功能正常能促進腎精再生、貯藏。病理上，精血相互影響，腎精不足導(dǎo)致肝血虧虛，肝血不足引起腎精虧虛，終致肝腎虧虛。若肝氣不足，子盜母氣，則出現(xiàn)木衰水虧證，或腎氣不足，母病及子，而成水不生木證。木衰水虧證、水不生木證最終導(dǎo)致的肝腎虧虛均因虛證引起，虛則補其母，治宜滋水涵木，肝木得腎水涵養(yǎng)則繁榮滋養(yǎng)。臨床常見因水不涵木，木失水養(yǎng)易為火燃之勢而生內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)肝陽上亢、肝火、肝風(fēng)等癥狀時兼具腎陰虧虛的表現(xiàn)，呈現(xiàn)陰虛陽亢、上盛下虛之候，治療應(yīng)當(dāng)治其本，滋腎水以涵肝木，寓補肝于補腎，補母益子，育陰潛陽。

1.2 臨床經(jīng)驗

1.2.1 以滋水涵木為主，兼疏肝健脾為輔

肝癌的早中期患者正氣尚存，以肝郁脾虛證多見［8］，治法多以疏肝健脾為主，而演變到肝癌晚期，因久受濕熱疫毒之邪所傷或肝郁日久化熱，或因久用苦寒清熱之品，或過用疏理之品，造成陰津虧耗，加之腫瘤形成耗損肝血，陰血虧虛日益加重，不僅肝無血可藏，腎精亦日益虧損，窮則及腎，子令母虛，水不涵木。李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝?！绷蛀愔榻淌谡J為，肝之“體陰”一指藏血，二指內(nèi)寄腎之陰精；治肝應(yīng)“體用兼顧”，兼疏肝理氣、育養(yǎng)肝腎之陰，做到疏補并用，治法以滋水涵木為主，輔以疏泄肝氣；寓疏于補，使補而不膩，疏而不散，以柔克剛。林麗珠教授在中期肝癌治療時善用四逆散合四君子湯［9］，“瀉肝利于健脾，扶土所以抑木”，疏肝以祛邪、健脾以扶正，如柴胡與枳殼、柴胡與白芍、白術(shù)與茯苓這些疏肝健脾藥使用頻數(shù)較高［10］，如有胃脘部痞滿脹悶不適，可加減徐長卿、大腹皮降氣除滿。但考慮“恒用香燥破氣，輕病得之，往往有效，但氣之所以滯，本由液不充，芳香之藥可以助運行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰”［11］。林麗珠教授運用葉天士治療溫病中“先安未受邪之地”，“如甘寒之中加入咸寒，務(wù)先在未受邪之地，恐其陷入易易耳”［12］的理論，認為四逆散能行氣解郁、調(diào)和肝脾，四君子湯善健脾益氣，兩方巧妙合用能互補，共奏疏肝健脾之功效。治療早期甚至中期肝癌便融匯酸甘化陰、滋補肝腎之法，以滋補肝陰、固守腎陰，仿滋水清肝飲、一貫煎、二至丸之意，常用藥物有熟地黃、山萸肉、龜板、鱉甲、懷牛膝、制首烏、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明等。

1.2.2 以辨證論治為核心，辨病論治相結(jié)合

肝癌早期，邪氣初起，正盛邪實，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，常以肝郁脾虛為主要表現(xiàn)，多以疏肝健脾為主要治法，圍繞攻毒祛邪、防止復(fù)發(fā)為中心。肝癌中期，病邪熾盛，正邪相爭，瘀毒互結(jié)，亦或濕熱內(nèi)蘊于中焦，則以攻補兼施、保肝抑瘤為主，治法解毒祛瘀、清熱祛濕等。肝癌晚期，癌瘤盤根錯節(jié)，邪盛正衰，機體不堪攻伐，肝血虧虛，下劫腎陰，肝腎陰虛，五臟皆虛，治療以寓攻于補，達到扶正培本、改善癥狀的目的，治以滋補肝腎、調(diào)理氣血。若肝經(jīng)脈絡(luò)失養(yǎng)之脅肋隱痛、綿綿不休，宜用一貫煎加減滋陰疏肝；若水不涵木，風(fēng)陽上擾，則宜杞菊地黃丸、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等滋補肝腎，平息肝陽；若開闔不利之肝腎陰虛宜用六味地黃丸滋養(yǎng)肝腎。如出現(xiàn)內(nèi)熱口干加麥冬、玄參；如潮熱加銀柴胡、地骨皮；如陰虛發(fā)熱，仿柴胡鱉甲湯，加柴胡、鱉甲、茜草；如陽亢之頭痛，加天麻、白芷、鉤藤、川芎；如尿少加豬苓、車前子、白茅根、路路通等，或加桂枝以反佐之；伴隨乏力、納差、便秘或腹瀉等脾失健運癥狀，用白芍酸寒之品直折肝木，加白術(shù)甘溫之品顧護脾土，以達臟腑平衡。除了湯劑外，患者兼有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、免疫低下等癥狀常配用槐耳顆粒［13-14］、金龍膠囊［15-17］等扶正抗癌中成藥，療效顯著。扶正與祛邪并舉，做到扶正不留邪，祛邪不傷正，既能提高機體免疫功能，又能抑制癌細胞。

在辨證論治基礎(chǔ)上，將整體觀貫徹治療全程，注重中醫(yī)整體辨證和西醫(yī)局部辨病相結(jié)合。從中西醫(yī)結(jié)合角度分析該病，按西醫(yī)分期治療，根據(jù)期別的不同、正邪的盛衰，采用不同的治療目的和原則，靈活進行中醫(yī)辨證論治。林麗珠教授要求臨床工作時既要參照患者各種檢驗指標如甲胎蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、肝功能Child-Pugh分級等，也要關(guān)注患者局部腫瘤的變化，如腫塊大小、是否有癌栓等，問診時重視患者的飲食、睡眠，有無口干口苦、二便通利等臨床自覺癥狀及舌脈表現(xiàn)。林麗珠教授強調(diào)肝功能對肝癌治療方法、肝癌預(yù)后、生存時間的影響有關(guān)鍵作用。國內(nèi)的肝癌患者大多由慢性乙肝到肝硬化，再發(fā)展為肝癌［18］。林麗珠教授認為，正氣不足是肝癌并肝功能損傷患者的病因病機基礎(chǔ)，感受病毒外邪，脾胃受損，水濕不化，傷陰耗氣，終致肝腎陰虛、虛陽上越［19］。保護肝功能，應(yīng)以扶正補虛為本［20］，兼健脾化濕，以奏平衡肝臟體陰用陽之功，從而保持較好的狀態(tài)，發(fā)揮其生理功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認為，在病理條件下，肝腎陰虛可導(dǎo)致肝細胞基因突變、表達異常，致使肝細胞異常增殖，日久引發(fā)肝癌［21］。臨床研究顯示，滋水涵木法治療慢性乙肝可取得一定療效，在改善體征癥狀、肝功能、乙肝病毒標志物等方面的效果都明顯優(yōu)于對照組［22］。

1.2.3 以整體觀念為指導(dǎo)，三因制宜辨用藥

因人制宜、因時制宜、因地制宜地觀察單獨的個體、人與人的不同，根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、病程特點、生活地域等信息權(quán)衡用藥原則。林麗珠教授充分認識到嶺南的氣候特點，將健脾祛濕之法融入方藥，只有脾運健旺，水谷精微才能化生氣血，圍繞“得胃氣則生”遣方用藥，慎用有毒峻猛之品，多佐白術(shù)健運脾胃而燥濕，茯苓健脾滲濕，麩炒薏苡仁健脾祛濕。《普濟本事方》云：“男子以精為主，女子以血為主?！蹦行陨硖攸c主要與腎相關(guān)，肝癌后期極需注重補益肝腎、填精益髓，多佐鱉甲、牛膝、淫羊藿、何首烏等；女性“以肝為先天”，以血為本，生理涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，與氣血關(guān)系密切，治療常以補腎填精、疏肝理氣、補益氣血為則，多佐熟地黃、黃精、柴胡、白芍、枳殼、當(dāng)歸、雞血藤、女貞子、旱蓮草等。柴胡、白芍、枳殼、郁金、佛手等疏肝理氣，當(dāng)歸、雞血藤活血補血，熟地黃、黃精、女貞子、旱蓮草補益肝腎?！段烈哒摗だ仙佼愔握摗诽岢觯骸胺材旮咧?，最忌剝削……蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元氣易耗而難復(fù)也?！崩夏耆松鷻C衰退，氣血虧虛，常多合并內(nèi)科諸證，發(fā)現(xiàn)時多屬晚期，治療風(fēng)險大，治療以減輕癥狀、提高生存質(zhì)量為目的，以求“帶瘤生存”［23］，延長生存期，酌情減量峻猛之藥，多用健脾補腎、填精益髓、補益氣血之藥（如黨參、白術(shù)、熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草等）以扶正，加助血肉有情之品。亦需注意有年高稟賦厚者，有壯年先天不足者，應(yīng)做到因人而異。同時，結(jié)合患者病程，如化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，治則以健脾和胃、降逆止嘔為旨，常用香砂六君子湯、半夏瀉心湯、藿香正氣丸等加減，如化療后出現(xiàn)的伴疲倦、乏力等癥狀的骨髓抑制，以健脾補腎、填精生髓為法，常用歸脾湯、八珍湯、左歸丸、右歸丸等加減。

2 典型病例

陳某，男，82歲，2018年7月26日就診，于2018年3月12日曾行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE），臨床診斷為原發(fā)性肝癌（T3N0MxⅢa期，Child-Pugh A級，BCLC B級）第3次TACE術(shù)后4個月余。癥見：神疲乏力，易困倦，脅肋部疼痛不適，隱隱作痛，腰背部疼痛，少咳聲低，口干口苦，納差，眠一般，小便頻數(shù)，大便尚可，舌質(zhì)偏紅，苔白膩伴裂紋，舌下瘀絡(luò)紫暗，曲張明顯，脈弦。患者既往慢性乙型肝炎史，平素性格易焦慮動怒。中醫(yī)診斷：肝積，肝腎陰虛證。治以補益肝腎、疏肝解郁、活血化瘀。予二至丸合四逆散加減：酒女貞子20g，墨旱蓮20g，北柴胡 10 g，白芍 15 g，枳殼 10 g，川楝子 10 g，薄樹芝15 g，黃芪 30 g，熟黨參 25 g，土鱉蟲 6 g桃仁 10 g，醋莪術(shù)15 g，紅景天12 g，甘草泡地龍 15 g，醋鱉甲20 g，醋山甲20 g，龍葵20 g，甘草6 g。4周后復(fù)診，患者自覺肝區(qū)偶有脹悶疼痛，疲乏較前稍改善，納可，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前。守方去熟黨參、黃芪，加預(yù)知子15 g，當(dāng)歸10 g，繼續(xù)服用7劑后諸癥好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)較前改善，首方鞏固3個月余，于2018年10月15日復(fù)查全腹CT示：肝右葉病灶液化壞死同前，殘存腫瘤較前（2018年4 月 30 日）變化不明顯；甲胎蛋白（45.4 ng／mL）較前（2018 年 3 月 11 日示甲胎蛋白 16.03 ng／mL）明顯下降。囑定期復(fù)查。

按：本案患者肝癌TACE術(shù)后，癌毒之勢衰減，但機體氣血津液虧虛，故患者乏力；患者平素性格易焦慮動怒，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀，則見舌下瘀絡(luò)，氣滯、血瘀均致“不通則痛”，故患者脅肋部疼痛；另一方面，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，肝郁不暢，肝失疏泄，乘己勝之脾，則脾失健運，故患者納差；脾虛則生濕，脾受濕困故易困倦；脾虛母病及子，肺氣不充而虛咳；肺脾腎氣虛而不能攝，則見小便數(shù)；當(dāng)肝郁化火，肝熱傳膽，膽氣循經(jīng)上溢則口苦；熱毒、瘀毒、癌毒互結(jié)傷陰，致肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，灼傷津液，故口干、舌紅苔有裂紋，脈弦?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》有云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？”腎陰，是一身之陰，腎水生則肝陰得補，故肝腎陰虛者，因求腎陰之本，治以滋水涵木，水能生木。

審思本案病史和癥狀，屬虛中夾實，以肝腎陰虛為本，夾肝郁血瘀之標。肝腎同源，治以滋水涵木，主方二至丸善平補肝腎，滋陰強筋，可避免溫燥之品傷津?，F(xiàn)代藥理研究顯示，二至丸具有保肝降酶，增強免疫調(diào)節(jié)，改善血液系統(tǒng)功能，抗腫瘤，改善骨質(zhì)疏松等作用［24］。輔以薄樹芝以助補腎之精，扶正培本。肝之為病，多因肝郁不疏、氣機不暢所致，每易侮脾犯胃，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。木郁克土，脾失健運，致肝郁脾虛，予四逆散行氣解郁、調(diào)和肝脾。林麗珠教授多將方中破氣除積力甚之枳實調(diào)為力緩之枳殼，取“氣下則貪喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”之意。佐少量川楝子，性寒不燥，既能疏泄肝氣，又能順肝木條達之性，平其橫逆，引諸藥直達肝經(jīng)。大劑熟黨參、黃芪補中益氣，起“補中益氣湯”之功。脾運健旺，水谷精微才能化生氣血。所謂“氣為血之帥，氣行則血行”，氣滯氣郁均可致血瘀?！端幮哉摗分刑崛〉?，土鱉蟲可以“破留血積聚”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到了桃仁主瘀血、血閉瘕，二藥取“下淤血湯”之意。林麗珠教授認為原方中三味藥蜜煉為丸，而丸者緩也，故去攻伐峻猛力大之大黃，用土鱉蟲、桃仁二藥祛瘀散結(jié)，輔以莪術(shù)破氣活血、消積止痛，紅景天益氣活血，地龍咸寒、化瘀通絡(luò)、散結(jié)止痛；醋鱉甲、醋山甲作為血肉有情之品在軟堅散結(jié)、活血止痛的同時養(yǎng)陰不傷津；龍葵草可清熱解毒、活血消腫，可適時祛邪，臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)其活性成分龍葵堿具有抑制腫瘤血管再生、促進細胞凋亡、抑制癌轉(zhuǎn)移等作用［25］；甘草調(diào)和諸藥，和中緩急，又可解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實其具有抗纖維化、護肝降酶、抗菌、抗腫瘤等作用［26］。

二診因胃口改善、咳嗽已愈，去黨參、黃芪補中益氣之功，乏力、疼痛較前改善，仍有肝區(qū)脹悶，守方佐以當(dāng)歸以助養(yǎng)血活血，調(diào)肝止痛；預(yù)知子疏肝理氣、活血止痛，以調(diào)理肝胃?？v觀本案診治，“滋水涵木”以肝腎同治，兼顧疏肝健脾，活血止痛，隨證加減。

3 結(jié)語

中晚期肝癌患者大多經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療、TACE術(shù)、射頻消融術(shù)、靶向治療等，正虛明顯，無力抗邪，林麗珠教授認為，治以扶正固本、滋補肝腎為主，注重保護肝功能，治法則隨證而論。以“帶瘤生存”為著眼點，扶正與祛邪相結(jié)合，使正邪之間保持動態(tài)平衡。